Vaginite atrofica

Sinonimi: sindrome genitourinaria della menopausa, atrofia urogenitale

Che cos'è la vaginite atrofica?

La vaginite atrofica è molto comune nelle donne in postmenopausa, a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni. Il termine sindrome genitourinaria della menopausa (GSM) è ora solitamente utilizzato al posto di atrofia vulvovaginale o vaginite atrofica.¹

È definito come 'un gruppo di condizioni croniche, progressive e ipoestrogeniche, che includono atrofia vulvovaginale, vaginite atrofica e disfunzioni della vescica e dell'uretra'.²

Durante gli anni riproduttivi, l'epitelio vaginale si ispessisce sotto l'influenza degli estrogeni e produce glicogeno. Quando muoiono, le cellule ricche di glicogeno forniscono nutrimento a bacilli di Döderlein, che a loro volta producono acido lattico, mantenendo un ambiente vaginale acido. Dopo la menopausa, i livelli di estrogeni diminuiscono e questo provoca cambiamenti nella vagina:

• La mucosa vaginale diventa più sottile, più secca, meno elastica e più fragile. Può infiammarsi.

• L'epitelio vaginale può infiammarsi, contribuendo ai sintomi urinari.

• I cambiamenti nel pH vaginale e nella flora vaginale possono predisporre a infezioni del tratto urinario (UTI) o infezioni vaginali.

• I livelli ridotti di estrogeni possono influenzare i tessuti periuretrali e contribuire alla lassità pelvica e all'incontinenza da sforzo.

Le indagini hanno dimostrato che circa la metà delle donne in postmenopausa ha sperimentato sintomi vulvovaginali, più comunemente secchezza vaginale. Tuttavia, molte donne non cercano aiuto o consiglio professionale riguardo ai loro sintomi.

I seguenti fattori possono portare a vaginite atrofica:

• Menopausa naturale o ooforectomia.

• Trattamenti anti-estrogenici - ad esempio, tamoxifene, inibitori dell'aromatasi.

• Radioterapia o chemioterapia.

• Può verificarsi anche nel periodo post-partum o durante l'allattamento, a causa dei livelli ridotti di estrogeni.

È importante avviare una discussione riguardo alla secchezza vaginale con le donne in postmenopausa, poiché molte donne sono molto riluttanti a parlarne o ad avviare una conversazione al riguardo. Le donne sono poco consapevoli che l'atrofia vulvovaginale è una condizione cronica con un impatto significativo sulla salute sessuale e sulla qualità della vita e che potrebbero essere disponibili trattamenti efficaci e sicuri.

Sintomi

• Potrebbe non esserci alcun sintomo.

• La secchezza vaginale è il sintomo più comune, che colpisce fino al 93% delle donne; questo sintomo è caratterizzato da un'intensità da moderata a grave nel 68% dei casi.

• Potrebbe esserci bruciore o prurito della vagina o della vulva.

• Dispareunia.

• Secrezione vaginale (di solito bianco o giallo).

• Sanguinamento vaginale o sanguinamento postcoitale.

• Sintomi urinari - ad esempio, aumento della frequenza, nicturia, disuria, infezioni urinarie ricorrenti, incontinenza da stress o urgenza.

• Diminuzione dell'eccitazione, del desiderio e dell'orgasmo.

Segni

• I genitali esterni possono mostrare una riduzione dei peli pubici, una riduzione del turgore o dell'elasticità e un introitus stretto.

• Sii consapevole che l'esame vaginale può essere scomodo o doloroso se la paziente ha vaginite atrofica.

• L'esame vaginale può mostrare:

  • Mucosa sottile con eritema diffuso.

  • Petecchie o ecchimosi occasionali.

  • Secchezza.

  • Mancanza di pieghe vaginali.

  • Prolasso dell'uretra e/o della vagina.

• La vaginite atrofica può essere diagnosticata dall'infermiera di pratica durante il prelievo di un tampone.

• Le indagini potrebbero non essere necessarie se la diagnosi è chiara e non ci sono caratteristiche cliniche che destano preoccupazione.

• Potrebbe essere necessaria un'indagine per escludere altri problemi:

  • Qualsiasi sanguinamento postmenopausale richiede indagine.

  • Se c'è secrezione o sanguinamento, uno screening per le infezioni potrebbe essere rilevante (per infezioni vaginali o endometrite).

  • Altre cause di infezioni urinarie ricorrenti.

  • Lo screening per il diabete può essere considerato (il diabete non controllato può contribuire ai sintomi).

• Gli strumenti di valutazione possono essere utili per valutare la gravità dei sintomi e la loro risposta al trattamento.⁶

• Infezioni genitali - ad esempio, vaginosi batterica, trichomonas, candidosi, endometrite:

  • Questi possono coesistere, poiché la vaginite atrofica predispone la vagina alle infezioni batteriche.

  • La trichomoniasi e la vaginosi batterica danno anche un risultato più alcalino nel test del pH (pH>4.5).

• Altre cause di sanguinamento vaginale o sanguinamento postmenopausale.

• Il diabete non controllato può causare sintomi vaginali o urinari.

• Irritazione locale dovuta a sapone, salvaslip, spermicidi, preservativi, detersivo biologico e abiti attillati.

• Le vampate di calore imitano le malattie della tiroide, le neoplasie, l'ipoglicemia, il carcinoide e il feocromocitoma.

Nella maggior parte dei casi, può essere gestito con successo. I trattamenti sono spesso sottoutilizzati a causa della mancanza di conoscenza da parte di pazienti e medici sui trattamenti disponibili, dell'imbarazzo nel iniziare una discussione sui sintomi e della riluttanza a iniziare una terapia ormonale.

Sono disponibili diversi trattamenti. Questi includono lubrificanti e idratanti vaginali, estrogeni vaginali e terapia ormonale sostitutiva (TOS).

I principi di gestione sono:

• Ripristino della fisiologia urogenitale.

• Alleviamento dei sintomi.

Trattamenti non ormonali

I lubrificanti personali e le creme idratanti possono essere efficaci nel alleviare il disagio e il dolore durante i rapporti sessuali per le donne con secchezza vaginale da lieve a moderata, in particolare per coloro che hanno una vera controindicazione agli estrogeni o che scelgono di non usarli. L'attività sessuale regolare può essere benefica per molte donne.⁸

Lubrificanti

• Questi forniscono un sollievo a breve termine.

• Possono migliorare la secchezza durante il rapporto.

• Non ci sono prove che abbiano effetti terapeutici benefici a lungo termine.

• Alcuni sono lubrificanti vaginali a base d'acqua non ormonali.

• Altri sono lubrificanti a base di silicone.

Idratanti

• Questi sono bioadesivi, quindi si attaccano alla mucina e alle cellule epiteliali sulla parete vaginale e quindi trattengono l'acqua.

• Possono anche abbassare il pH vaginale.

• Numerose preparazioni sono disponibili senza prescrizione.

• Sono idratanti vaginali non ormonali.

• L'uso tipico potrebbe essere un'applicazione (2,5 g) tre volte a settimana per un periodo iniziale di tre mesi. Può essere continuato a lungo termine se è benefico. Può essere utilizzato più o meno frequentemente, a seconda della gravità della secchezza della donna. È sicuro da usare quotidianamente.

• Questi dovrebbero essere usati regolarmente piuttosto che durante i rapporti sessuali.

• NB: Vaselina® non è raccomandata. Può deteriorare il lattice dei preservativi o danneggiare i giocattoli sessuali.

L'efficacia dei lubrificanti e dei idratanti è generalmente inferiore rispetto a quella degli estrogeni topici, sebbene alcuni esperti ritengano che quando vengono applicati regolarmente abbiano un'efficacia paragonabile a quella della terapia con estrogeni locali.⁹

Trattamento laser^{10 11}
Nel 2021 l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha emesso linee guida per l'uso della terapia laser transvaginale per l'atrofia urogenitale. Poiché ci sono prove insufficienti sulla sicurezza e l'efficacia a lungo termine, raccomanda che questa procedura venga utilizzata solo nel contesto della ricerca. Questo è stato ribadito nell'aggiornamento delle linee guida sulla menopausa del 2024.

Ospemifene¹²
Ospemifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni utilizzato per trattare la dispareunia da moderata a grave e la secchezza vaginale da moderata a grave. Ospemifene (dose orale da 60 mg) riduce la gravità della dispareunia e ha effetti benefici sulla secchezza vaginale e sulle ossa, oltre a effetti anti-estrogenici sul tessuto mammario. L'effetto collaterale più comune sono le vampate di calore. È raccomandato come seconda linea dal NICE, o come prima linea per coloro che non possono utilizzare trattamenti topici a causa della difficoltà nell'applicarli, ad esempio a causa di artrite delle mani o altre disabilità.

Trattamenti ormonali

Gli estrogeni topici e sistemici sono i trattamenti più efficaci per la vaginite atrofica.

TOS

• Ripristina il pH vaginale.

• Funziona ispessendo e rivascularizzando l'epitelio vaginale, migliorando così la lubrificazione.

• Aiuta anche a migliorare i sintomi urinari.

• La TOS sistemica non è solitamente raccomandata come trattamento di prima linea per quelle donne con solo sintomi vaginali e senza sintomi menopausali.

• Circa il 10-25% delle donne che ricevono la TOS presenta ancora sintomi e quindi richiederà l'uso di estrogeni topici in aggiunta alla TOS.

Prasterone¹²
Il prasterone è un equivalente sintetico del DHEA approvato per il trattamento della dispareunia da moderata a grave. Il prasterone viene assunto per via vaginale, una volta al giorno prima di coricarsi, e non ha restrizioni sulla durata d'uso. È associato a miglioramenti significativi nella gravità dei sintomi vaginali mentre i livelli sierici di estradiolo e testosterone rimangono entro i limiti normali. È raccomandato come seconda linea dal NICE.

Trattamenti topici ⁵¹³
Vedi anche il separato TOS - topico vaginale articolo.

• Esistono vari preparati disponibili, tra cui anelli, compresse vaginali e creme. Tutti sono ugualmente efficaci per il trattamento dell'atrofia vaginale.

• È comune avere più perdite vaginali con le creme. Questo può essere un effetto collaterale vantaggioso nelle donne sessualmente attive.

• La preferenza individuale è importante quando si decide quale tipo di trattamento topico prescrivere.

• La TOS topica è talvolta utilizzata prima dell'intervento chirurgico di riparazione del prolasso nelle donne in postmenopausa con evidenza di atrofia epiteliale.

• Gli estrogeni vaginali possono essere davvero efficaci nei pazienti con urgenza urinaria, frequenza o nicturia, incontinenza urinaria e infezioni urinarie ricorrenti.

• Non ci sono prove che l'estrogeno topico causi la proliferazione endometriale dopo un uso prolungato.¹⁴

• Gli estrogeni topici a basso dosaggio non devono quindi essere somministrati con progestinici sistemici.

• L'uso a lungo termine di estrogeni topici a basso dosaggio è sicuro.

La maggior parte delle donne avrà sollievo dai sintomi dopo circa tre settimane di trattamento. Il beneficio massimo di solito si verifica dopo 1-3 mesi, ma può richiedere fino a un anno.

Le donne che ricevono un trattamento ormonale dovrebbero essere tutte consigliate di contattare il loro medico se sperimentano qualsiasi sanguinamento vaginale.

Se i sintomi non sono migliorati con il trattamento ormonale, allora si dovrebbe considerare un'altra causa sottostante dei sintomi (ad esempio, dermatite, vulvodinia).

Questo è stato aggiunto all'aggiornamento 2024 della linea guida NICE sulla menopausa - il loro consiglio è il seguente:

• Idratanti e lubrificanti non ormonali dovrebbero essere utilizzati come prima scelta, ma si può anche usare l'estrogeno vaginale.

• Se la donna sta usando inibitori dell'aromatasi, il medico di base e lo specialista in oncologia dovrebbero collaborare per identificare le opzioni di trattamento.

• Se il tumore al seno era negativo al recettore degli estrogeni, l'uso di estrogeni vaginali è improbabile che aumenti il tasso di recidiva, poiché l'assorbimento sistemico è minimo. È probabile che sia sicuro.

• Non ci sono dati per le donne che hanno avuto un cancro al seno con recettore per gli estrogeni positivo; non sappiamo se l'estrogeno vaginale potrebbe aumentare il rischio di recidiva. Qualsiasi aumento di questo tipo sarebbe almeno in parte mitigato dall'uso di tamoxifene.

I sintomi vasomotori migliorano nel corso di 2-5 anni ma, raramente, possono durare fino a 20 anni dopo la menopausa. La durata varia con l'etnia: le donne asiatiche di solito hanno una durata più breve e più lunga nelle donne afroamericane.

Il trattamento ormonale può ridurre la frequenza e la gravità delle vampate di calore rispettivamente del 75% e dell'87%. Migliora anche il rischio di osteoporosi e il conseguente rischio di fratture. I sintomi genitourinari (come secchezza e prurito) non migliorano nel tempo e ritornano una volta interrotto il trattamento.