Vaginite atrofica

Sinonimi: sindrome genitourinaria della menopausa, atrofia urogenitale

Che cos'è la vaginite atrofica?

La vaginite atrofica è molto comune nelle donne in postmenopausa, a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni. Il termine sindrome genitourinaria della menopausa (GSM) è ora solitamente utilizzato al posto di atrofia vulvovaginale o vaginite atrofica.¹

È definito come 'un gruppo di condizioni croniche, progressive e ipoestrogeniche, che includono atrofia vulvovaginale, vaginite atrofica e disfunzioni della vescica e dell'uretra'.²

During the reproductive years, the vaginal epithelium thickens under the influence of oestrogen and produces glycogen. As they die, the glycogen-rich cells provide food for bacilli di Döderlein, che a loro volta producono acido lattico, mantenendo un ambiente vaginale acido. Dopo la menopausa, i livelli di estrogeni diminuiscono e questo provoca cambiamenti nella vagina:

• La mucosa vaginale diventa più sottile, più secca, meno elastica e più fragile. Può infiammarsi.

• L'epitelio vaginale può infiammarsi, contribuendo ai sintomi urinari.

• I cambiamenti nel pH vaginale e nella flora vaginale possono predisporre a infezioni del tratto urinario (UTI) o infezioni vaginali.

• I livelli ridotti di estrogeni possono influenzare i tessuti periuretrali e contribuire alla lassità pelvica e all'incontinenza da sforzo.

Le indagini hanno dimostrato che circa la metà delle donne in postmenopausa ha sperimentato sintomi vulvovaginali, più comunemente secchezza vaginale. Tuttavia, molte donne non cercano aiuto o consiglio professionale riguardo ai loro sintomi.

I seguenti fattori possono portare a vaginite atrofica:

• Menopausa naturale o ooforectomia.

• Trattamenti anti-estrogenici - ad esempio, tamoxifene, inibitori dell'aromatasi.

• Radioterapia o chemioterapia.

• Può verificarsi anche nel periodo post-partum o durante l'allattamento, a causa dei livelli ridotti di estrogeni.

È importante avviare una discussione riguardo alla secchezza vaginale con le donne in postmenopausa, poiché molte donne sono molto riluttanti a parlarne o ad avviare una conversazione al riguardo. Le donne sono poco consapevoli che l'atrofia vulvovaginale è una condizione cronica con un impatto significativo sulla salute sessuale e sulla qualità della vita e che potrebbero essere disponibili trattamenti efficaci e sicuri.

Sintomi

• Potrebbe non esserci alcun sintomo.

• Dryness of the vagina is the most common symptom, affecting up to 93% of women; this symptom is characterised as being moderate to severe in intensity in 68% of the cases.

• Potrebbe esserci bruciore o prurito della vagina o della vulva.

• Dispareunia.

• Secrezione vaginale (usually white or yellow).

• Vaginal bleeding or sanguinamento postcoitale.

• Sintomi urinari - ad esempio, aumento della frequenza, nicturia, disuria, infezioni urinarie ricorrenti, incontinenza da stress o urgenza.

• Diminuzione dell'eccitazione, del desiderio e dell'orgasmo.

Segni

• I genitali esterni possono mostrare una riduzione dei peli pubici, una riduzione del turgore o dell'elasticità e un introitus stretto.

• Sii consapevole che l'esame vaginale può essere scomodo o doloroso se la paziente ha vaginite atrofica.

• L'esame vaginale può mostrare:

  • Mucosa sottile con eritema diffuso.

  • Petecchie o ecchimosi occasionali.

  • Secchezza.

  • Mancanza di pieghe vaginali.

  • Prolasso dell'uretra e/o della vagina.

• La vaginite atrofica può essere diagnosticata dall'infermiera di pratica durante il prelievo di un tampone.

• Le indagini potrebbero non essere necessarie se la diagnosi è chiara e non ci sono caratteristiche cliniche che destano preoccupazione.

• Potrebbe essere necessaria un'indagine per escludere altri problemi:

  • Any sanguinamento postmenopausale requires investigation.

  • Se c'è secrezione o sanguinamento, uno screening per le infezioni potrebbe essere rilevante (per infezioni vaginali o endometrite).

  • Other causes of infezioni urinarie ricorrenti.

  • Lo screening per il diabete può essere considerato (il diabete non controllato può contribuire ai sintomi).

• Gli strumenti di valutazione possono essere utili per valutare la gravità dei sintomi e la loro risposta al trattamento.⁶

• Genital infections - eg, vaginosi batterica, trichomonas, candidosi, endometrite:

  • Questi possono coesistere, poiché la vaginite atrofica predispone la vagina alle infezioni batteriche.

  • La trichomoniasi e la vaginosi batterica danno anche un risultato più alcalino nel test del pH (pH>4.5).

• Other causes of vaginal bleeding or sanguinamento postmenopausale.

• Il diabete non controllato può causare sintomi vaginali o urinari.

• Irritazione locale dovuta a sapone, salvaslip, spermicidi, preservativi, detersivo biologico e abiti attillati.

• Le vampate di calore imitano le malattie della tiroide, le neoplasie, l'ipoglicemia, il carcinoide e il feocromocitoma.

Nella maggior parte dei casi, può essere gestito con successo. I trattamenti sono spesso sottoutilizzati a causa della mancanza di conoscenza da parte di pazienti e medici sui trattamenti disponibili, dell'imbarazzo nel iniziare una discussione sui sintomi e della riluttanza a iniziare una terapia ormonale.

A number of different treatments are available. These include vaginal lubricants and moisturisers, vaginal oestrogen and hormone replacement therapy (HRT).

I principi di gestione sono:

• Ripristino della fisiologia urogenitale.

• Alleviamento dei sintomi.

Trattamenti non ormonali

I lubrificanti personali e le creme idratanti possono essere efficaci nel alleviare il disagio e il dolore durante i rapporti sessuali per le donne con secchezza vaginale da lieve a moderata, in particolare per coloro che hanno una vera controindicazione agli estrogeni o che scelgono di non usarli. L'attività sessuale regolare può essere benefica per molte donne.⁸

Lubrificanti

• Questi forniscono un sollievo a breve termine.

• Possono migliorare la secchezza durante il rapporto.

• Non ci sono prove che abbiano effetti terapeutici benefici a lungo termine.

• Alcuni sono lubrificanti vaginali a base d'acqua non ormonali.

• Altri sono lubrificanti a base di silicone.

Idratanti

• Questi sono bioadesivi, quindi si attaccano alla mucina e alle cellule epiteliali sulla parete vaginale e quindi trattengono l'acqua.

• Possono anche abbassare il pH vaginale.

• Numerose preparazioni sono disponibili senza prescrizione.

• Sono idratanti vaginali non ormonali.

• L'uso tipico potrebbe essere un'applicazione (2,5 g) tre volte a settimana per un periodo iniziale di tre mesi. Può essere continuato a lungo termine se è benefico. Può essere utilizzato più o meno frequentemente, a seconda della gravità della secchezza della donna. È sicuro da usare quotidianamente.

• Questi dovrebbero essere usati regolarmente piuttosto che durante i rapporti sessuali.

• NB: Vaselina® non è raccomandata. Può deteriorare il lattice dei preservativi o danneggiare i giocattoli sessuali.

L'efficacia dei lubrificanti e dei idratanti è generalmente inferiore rispetto a quella degli estrogeni topici, sebbene alcuni esperti ritengano che quando vengono applicati regolarmente abbiano un'efficacia paragonabile a quella della terapia con estrogeni locali.⁹

Trattamento laser^{10 11}
In 2021 the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) issued guidance for the use of transvaginal laser therapy for urogenital atrophy . As there is inadequate evidence on long-term safety and efficacy, it recommends that this procedure should only be used in the context of research. This was reiterated in the 2024 update of the menopause guideline.

Ospemifene¹²
Ospemifene is a selective oestrogen receptor modulator used to treat moderate-to-severe dyspareunia and moderate-to-severe vaginal dryness. Ospemifene (60-mg oral dose) reduces the severity of dyspareunia and has beneficial effects for vaginal dryness and bone as well as anti-oestrogenic effects on breast tissue. The most common side-effect is hot flushes. It is recommended second-line by NICE, or first-line for those who cannot use topical treatments due to difficulty in applying them, for example due to arthritis of the hands or other disability.

Trattamenti ormonali

Gli estrogeni topici e sistemici sono i trattamenti più efficaci per la vaginite atrofica.

TOS

• Ripristina il pH vaginale.

• Funziona ispessendo e rivascularizzando l'epitelio vaginale, migliorando così la lubrificazione.

• Aiuta anche a migliorare i sintomi urinari.

• La TOS sistemica non è solitamente raccomandata come trattamento di prima linea per quelle donne con solo sintomi vaginali e senza sintomi menopausali.

• Circa il 10-25% delle donne che ricevono la TOS presenta ancora sintomi e quindi richiederà l'uso di estrogeni topici in aggiunta alla TOS.

Prasterone¹²
Prasterone is a synthetic DHEA equivalent that is approved for the treatment of moderate-to-severe dyspareunia. Prasterone is taken vaginally, once daily at bedtime, and has no restrictions on duration of use. It is associated with significant improvements in the severity of vaginal symptoms while serum levels of estradiol and testosterone remain within normal limits. It is recommended second-line by NICE.

Topical treatments ⁵¹³
See also the separate TOS - topico vaginale articolo.

• Esistono vari preparati disponibili, tra cui anelli, compresse vaginali e creme. Tutti sono ugualmente efficaci per il trattamento dell'atrofia vaginale.

• È comune avere più perdite vaginali con le creme. Questo può essere un effetto collaterale vantaggioso nelle donne sessualmente attive.

• La preferenza individuale è importante quando si decide quale tipo di trattamento topico prescrivere.

• La TOS topica è talvolta utilizzata prima dell'intervento chirurgico di riparazione del prolasso nelle donne in postmenopausa con evidenza di atrofia epiteliale.

• Gli estrogeni vaginali possono essere davvero efficaci nei pazienti con urgenza urinaria, frequenza o nicturia, incontinenza urinaria e infezioni urinarie ricorrenti.

• Non ci sono prove che l'estrogeno topico causi la proliferazione endometriale dopo un uso prolungato.¹⁴

• Gli estrogeni topici a basso dosaggio non devono quindi essere somministrati con progestinici sistemici.

• L'uso a lungo termine di estrogeni topici a basso dosaggio è sicuro.

La maggior parte delle donne avrà sollievo dai sintomi dopo circa tre settimane di trattamento. Il beneficio massimo di solito si verifica dopo 1-3 mesi, ma può richiedere fino a un anno.

Le donne che ricevono un trattamento ormonale dovrebbero essere tutte consigliate di contattare il loro medico se sperimentano qualsiasi sanguinamento vaginale.

Se i sintomi non sono migliorati con il trattamento ormonale, allora si dovrebbe considerare un'altra causa sottostante dei sintomi (ad esempio, dermatite, vulvodinia).

Questo è stato aggiunto all'aggiornamento 2024 della linea guida NICE sulla menopausa - il loro consiglio è il seguente:

• Non-hormonal moisturisers and lubricants should be used first-line, but vaginal oestrogen can also be used.

• If the woman is using aromatase inhibitors, the GP and cancer specialist should work together to identify treatment options.

• If the breast cancer was oestrogen receptor negative, the use of vaginal oestrogen is unlikely to increase recurrence rate, as systemic absorption is minimal. It is likely to be safe.

• There is no data for women who had an oestrogen receptor positive breast cancer; we do not know if vaginal oestrogen could increase the risk of recurrence. Any such increase would be at least partly mitigated by the use of tamoxifen.

I sintomi vasomotori migliorano nel corso di 2-5 anni ma, raramente, possono durare fino a 20 anni dopo la menopausa. La durata varia con l'etnia: le donne asiatiche di solito hanno una durata più breve e più lunga nelle donne afroamericane.

Il trattamento ormonale può ridurre la frequenza e la gravità delle vampate di calore rispettivamente del 75% e dell'87%. Migliora anche il rischio di osteoporosi e il conseguente rischio di fratture. I sintomi genitourinari (come secchezza e prurito) non migliorano nel tempo e ritornano una volta interrotto il trattamento.