Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è utilizzata sia nella diagnosi che nel trattamento di molte malattie pancreatiche e biliari. È stata utilizzata per la prima volta negli anni '70, quando il suo uso principale era nella diagnosi. Ora, il suo utilizzo è principalmente come strumento terapeutico.

Indicazioni¹

• Choledocholithiasis (eg, calcoli biliari in the common bile duct (CBD) and microlithiasis).

• Pancreatite acuta due to biliary obstruction, sphincter of Oddi dysfunction or idiopathic, recurrent cases.

• Rilevamento del pancreas divisum (più comune nei pazienti che sviluppano pancreatite ma potrebbe non essere necessariamente causale).

• Diagnosi di malignità pancreatica e biliare. L'ecografia endoscopica offre un'opzione accettabile in molti casi e può essere utilizzata come procedura di triage per determinare quali pazienti dovrebbero procedere con l'ERCP.

• Terapia palliativa per neoplasie pancreatobiliari inoperabili - ad esempio, procedure di drenaggio.

• Dilatazione di stenosi benigne - ad esempio, dopo trapianto ortotopico di fegato.

• Pancreatite cronica - there is a role for dilatation of strictures or stent insertion.²

• La manometria misura la disfunzione dello sfintere di Oddi.

ERCP fornisce informazioni dettagliate e accurate sul sistema pancreatobiliare nei casi che non possono essere diagnosticati tramite ecografia endoscopica. Offre anche un'opzione meno invasiva rispetto alla chirurgia aperta per la gestione di diverse condizioni pancreatiche. L'ERCP si è evoluto da uno strumento puramente diagnostico a una procedura prevalentemente terapeutica.

Nei casi in cui vi sia dubbio riguardo alla diagnosi o alla presenza di ostruzione biliare, è opportuno eseguire ulteriori esami di imaging. Questo può includere la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) se si sospetta solo un'ostruzione biliare, o l'ecografia endoscopica (EUS) in altre condizioni.

L'ERCP eseguito da endoscopisti esperti è una procedura sicura durante la gravidanza. Le tecniche senza radiazioni sembrano ridurre i tassi di complicazioni non legate alla gravidanza, ma non quelle fetali e legate alla gravidanza.³

ERCP e coledocolitiasi

Un metodo per determinare chi dovrebbe sottoporsi a un ERCP è classificare i pazienti in basso rischio, rischio intermedio o alto rischio.

• I pazienti a basso rischio dovrebbero procedere alla colecistectomia laparoscopica senza ulteriori interventi o procedure di imaging.

• I pazienti a rischio intermedio includono quelli con caratteristiche come una storia precedente di colangite o pancreatite, LFT leggermente anormali (ad esempio, ALP elevato ma meno del doppio del normale), CBD dilatato tra 8-10 mm. Questo gruppo di pazienti dovrebbe sottoporsi a ulteriori test (ad esempio, ecografia endoscopica) prima di decidere ulteriori interventi.

• I pazienti ad alto rischio includono quelli con colangite recente, pancreatite acuta recente, ittero, test di funzionalità epatica anormali (ALP più del doppio del normale) e coledoco dilatato >10 mm. Questo gruppo di solito trae maggior beneficio dall'ERCP. Tuttavia, anche un terzo di questi pazienti non avrà un calcolo all'ERCP e potrebbero essere necessarie ulteriori indagini.

ERCP e pancreatite acuta

• La pancreatite acuta post-ERCP è una complicanza potenzialmente fatale che può raggiungere fino al 30% nei pazienti ad alto rischio.⁴

• Tuttavia, alcuni pazienti con pancreatite acuta grave con evidenza di ostruzione del tratto biliare si sottopongono a ERCP.

• Durante l'ERCP, può essere eseguita una sfinterotomia per rimuovere l'ostruzione del dotto - ad esempio, un calcolo biliare.

• Esiste il rischio che la pancreatite possa peggiorare. Non c'è alcun ruolo per l'ERCP precoce nei pazienti con pancreatite biliare lieve (prevista) per migliorare l'esito.⁵

• Una meta-analisi di studi che esaminano il ruolo dell'ERCP nella pancreatite biliare acuta ha confermato che l'ERCP precoce riduce sia le complicanze che i tassi di mortalità.

• La disfunzione dello sfintere di Oddi può portare a pancreatite (di solito nelle donne dopo colecistectomia) e risponde alla sfinterotomia biliare isolata.

Procedura

• L'ERCP è una delle procedure più tecnicamente impegnative e ad alto rischio eseguite dagli endoscopisti gastrointestinali.

• L'ERCP viene eseguito su base ambulatoriale o ricoverato.

• I pazienti devono digiunare durante la notte.

• I pazienti sono solitamente sedati per la procedura (ad esempio, utilizzando midazolam) e viene somministrata anche analgesia.

• Gli antibiotici sono solitamente somministrati prima della procedura per quei pazienti con ostruzione nota o sospetta in cui non si prevede un sollievo completo dell'ostruzione o in pazienti che ricevono immunosoppressione dopo un trapianto di fegato.⁶

• I pazienti di solito si sdraiano sul lato sinistro.

• La parte posteriore della gola viene spruzzata con un anestetico locale.

• L'endoscopio viene passato attraverso lo stomaco e poi nel duodeno (dove si aprono i dotti del sistema pancreaticobiliare, chiamato ampolla di Vater).

• L'aria può essere pompata nel duodeno per consentire una migliore visualizzazione.

• Utilizzando un filo passato attraverso l'endoscopio, il contrasto viene iniettato attraverso l'ampolla di Vater e vengono ottenute radiografie.

• Queste immagini indicheranno le aree di ostruzione.

• Ulteriori interventi possono essere eseguiti attraverso l'endoscopio se necessario - ad esempio, rimozione di calcoli, inserimento di stent, biopsie.

Complicazioni

• Pancreatite - questa è una delle complicanze post-ERCP più frequenti. L'incidenza di questa è intorno al 20%.⁷ The majority of cases are mild but 10% of cases are moderate-to-severe and may lead to multi-organ failure and even death. The chances of pancreatitis post-ERCP can be reduced by avoiding excessive cannulation trauma and stent insertion - the latter being the most effective method.⁸ Stent insertion allows pancreatic secretions to pass freely.

• I tassi di pancreatite post-ERCP dipendono dal tipo di ERCP eseguito.

• Ci sono prove che l'indometacina o il diclofenac peri-operatori aiutano a ridurre l'incidenza della pancreatite.⁹

• L'infezione può verificarsi - anche se i tassi sono bassi.

• Il sanguinamento può verificarsi - anche se l'emorragia grave è rara.

• Perforation of the duodenum with development of an addome acuto.

• Fallimento del recupero dei calcoli biliari - potrebbe essere necessario ricorrere a procedure aperte o più invasive.

• Il posizionamento prolungato di stent pancreatici è associato a occlusione dello stent, ostruzione del dotto pancreatico e formazione di pseudocisti.