Colangite sclerosante primitiva

Che cos'è la colangite sclerosante primitiva?

La colangite sclerosante primitiva (PSC) è un disturbo colestatico cronico caratterizzato da infiammazione e fibrosi dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici, che porta a stenosi biliari multifocali. La causa della colangite sclerosante primitiva rimane poco chiara, ma le ipotesi includono fattori genetici, reclutamento e attivazione dei linfociti, batteriemia portale e tossicità dei sali biliari. La colangite sclerosante secondaria include condizioni in cui infezioni, trombosi, cause iatrogene o traumi possono dare origine a caratteristiche cliniche simili alla PSC¹ .

• La PSC è una malattia rara con una prevalenza di 0,2-16 per 100.000.

• La PSC colpisce comunemente i maschi con un'età mediana alla diagnosi di 35 anni.

• La PSC rappresenta il 10% di tutti i trapianti di fegato nel Regno Unito.

• Esiste un'associazione significativa con le malattie infiammatorie intestinali, le neoplasie epatobiliari e il cancro colorettale³ .

Sintomi della colangite sclerosante primitiva

• Può essere asintomatico (presentandosi con LFT anormali o epatomegalia).

• Ittero e prurito.

• Dolore addominale nel quadrante superiore destro.

• Affaticamento, perdita di peso, febbre e sudorazione.

• Può presentarsi con complicazioni (vedi 'Complicazioni e loro gestione', sotto).

Segni

• Ittero.

• Epatomegalia (può anche presentare splenomegalia alla presentazione).

Stadi avanzati: segni di cirrosi, ipertensione portale o insufficienza epatica.

Gravità

La scala Child-Turcotte-Pugh, utilizzata per valutare la gravità della malattia, include:

• Grado di encefalopatia.

• Presenza o assenza di ascite.

• Livello di albumina sierica.

• Tempo di protrombina.

• Livello di bilirubina.

• Vascolare: trombosi dell'arteria epatica, biliopatia da ipertensione portale, colangiopatia associata a cavernoma portale, chemioterapia intra-arteriosa, colangiopatia correlata alla malattia a cellule falciformi.

• Trauma: trauma post-cholecystectomy, abdominal trauma.

• Infezioni: colangiopatia correlata all'AIDS, colangite piogenica ricorrente.

• Benigno: malattia da calcoli intraduttali.

• Malignità: colangiocarcinoma.

• Autoimmune: colangite sclerosante autoimmune, colangite sclerosante correlata a IgG4, vasculite sistemica.

• Altro: pancreatite ricorrente, colangite sclerosante in un paziente critico, colangiopatia correlata alla nutrizione parenterale totale, istiocitosi X.

Esami del sangue

• È comune riscontrare LFT anormali. L'anomalia più frequente è l'elevazione dei livelli di fosfatasi alcalina o gamma-glutamiltransferasi (GGT).

• I livelli delle transaminasi sieriche possono essere normali o elevati fino a diverse volte il normale.

• La bilirubina è elevata nella PSC avanzata.

• L'albumina sierica e il tempo di protrombina (PTT) diventano anormali con il progredire della malattia.

• I livelli di immunoglobulina G (IgG), IgM e della frazione globulinica sierica possono essere elevati.

• Ci possono anche essere ipergammaglobulinemia, livelli elevati di IgM, anticorpi anticitoplasma dei neutrofili perinucleari (p-ANCA), anticorpi anticardiolipina (aCL) e anticorpi antinucleo.

Altre indagini

• L'ecografia è l'indagine iniziale e può mostrare dilatazione del dotto biliare e cambiamenti epatici e splenici; tuttavia, non è diagnostica per la PSC.

• La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) è ora la procedura standard per visualizzare i dotti biliari intraepatici ed extraepatici.

• La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o la colangiografia trans-epatica possono avere un ruolo, ma sono invasive.

• La risonanza magnetica può essere utile per escludere altre malattie e valutare il sistema biliare.

• La biopsia epatica è raramente diagnostica ma può essere utile per la stadiazione della PSC.

Stadiazione istologica

Ci sono quattro stadi istologici della colangite sclerosante primitiva:

Nonostante anni di ricerca, i trattamenti medici sono al massimo in grado di aiutare a gestire i sintomi della colangite sclerosante primitiva. Molti farmaci sono stati valutati e si sono rivelati inefficaci nel fermare la progressione della colangite sclerosante primitiva⁶ . Il trapianto di fegato rimane l'unico trattamento che prolunga la vita per i pazienti con malattia allo stadio terminale .

Prurito

• Le opzioni di trattamento per i pazienti con prurito colestatico includono la resina a scambio anionico colestiramina, la rifampicina, l'antagonista degli oppioidi naltrexone e l'inibitore della ricaptazione della serotonina sertralina⁷ .

Nutrizione

• Come con altri disturbi colestatici, potrebbe essere necessario integrare le vitamine liposolubili (vitamine A, D, E, K).

• Nei bambini, potrebbe essere necessario un supporto nutrizionale per garantire una crescita adeguata.

Prevenire la progressione⁸

• Le revisioni sistematiche non hanno trovato prove di alcun beneficio né con i corticosteroidi né con la penicillamina.

• Acido ursodesossicolico:
  

  • Questo porta a un miglioramento significativo nella biochimica epatica ed è generalmente ben tollerato.

  • Tuttavia, finora non è stato dimostrato che offra alcun beneficio clinico e l'acido ursodesossicolico ad alto dosaggio (28-30 mg/kg/giorno) ha dimostrato di aumentare il tasso di eventi avversi⁹ .

  • Una revisione Cochrane ha concluso che non ci sono prove sufficienti né per supportare né per confutare l'uso degli acidi biliari nel trattamento della PSC¹⁰ .

• Evita l'alcol, che è un fattore di rischio per lo sviluppo del colangiocarcinoma.

Interventi chirurgici ed endoscopici

• Le stenosi che causano colangite ricorrente possono essere trattate con dilatazione con palloncino (endoscopica o percutanea). Si utilizzano anche stent.

• Le procedure di drenaggio chirurgico sono possibili ma non alterano la prognosi a causa della componente intraepatica della malattia. Esiste un rischio postoperatorio di colangite e le procedure possono rendere più difficile un trapianto successivo.

• Il trapianto di fegato è un trattamento efficace. Le indicazioni per il trapianto di fegato sono simili ad altre cause di malattia epatica cronica, ma includono anche prurito intrattabile e colangite ricorrente¹ .

Complicazioni biliari

• Ostruzione biliare dovuta a calcoli o stenosi - trattare con procedure endoscopiche o di drenaggio (vedi 'Interventi chirurgici ed endoscopici', sopra).

• Colangite batterica, acuta o cronica - trattare con antibiotici.

Cirrosi e complicazioni associate

• Ascite.

• Ipertensione portale.

• Varici esofagee.

• Insufficienza epatica - il trapianto di fegato ortotopico è indicato per i pazienti con PSC significativa cirrosi o insufficienza epatica.

Tipi di cancro correlati

• Colangiocarcinoma e cancro colorettale sono entrambi aumentati nei pazienti con PSC¹ .

• È stato raccomandato che:
  

  • La colonscopia totale con biopsie dovrebbe essere¹¹ :
    

    • Eseguito in pazienti nei quali è stata stabilita la diagnosi di PSC senza malattia infiammatoria intestinale nota.

    • Ripetuto annualmente nei pazienti con PSC e colite a partire dal momento della diagnosi di PSC.

  • L'ecografia addominale annuale dovrebbe essere considerata per le anomalie della cistifellea.

• La PSC è una malattia progressiva del fegato caratterizzata da infiammazione e distruzione dei dotti biliari intraepatici e/o extraepatici, che porta a fibrosi e, infine, a insufficienza epatica, cirrosi e un aumento del rischio di malignit๲ .

• La PSC può essere classificata in tipi a piccoli dotti o a grandi dotti, il che sembra influenzare la prognosi¹³ :
  

  • La PSC a piccoli dotti ha una prognosi migliore, con una sopravvivenza più lunga senza trapianto.

  • Inoltre, sembra che il colangiocarcinoma sia improbabile con la PSC a piccoli dotti.

• Prognosi dopo il trapianto di fegato:

  • La sopravvivenza post-trapianto è circa del 94% a 1 anno, 86% a 5 anni e 70% a 10 anni¹ .

  • Tuttavia, il trapianto di fegato non garantisce una cura, con il 20% di recidiva nel trapianto² .

Colangite biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva

Colangite biliare primitiva (PBC) e colangite sclerosante primitiva (PSC), hanno nomi simili, quindi c'è il potenziale per confusione.

• Entrambi coinvolgono la sclerosi primaria dei dotti biliari:

  • La PBC colpisce i piccoli dotti biliari interlobulari; la PSC colpisce i dotti biliari intraepatici ed extraepatici.

• La PBC si verifica prevalentemente nelle donne, e la PSC prevalentemente negli uomini.

• La PBC è una condizione autoimmune legata alla presenza di anticorpi antimitochondriali.

• La causa della PSC non è chiara, anche se il processo è infiammatorio e c'è un'associazione con la malattia infiammatoria intestinale.

• I sistemi di punteggio della Mayo Clinic sono utilizzati per valutare la prognosi; i due sistemi di punteggio differiscono.

• Il trapianto di fegato può essere curativo per PBC e PSC. Ognuno ha un tasso di recidiva significativo.