Diabete insipido

Che cos'è il diabete insipido?

Esistono due forme principali di diabete insipido:

• DI cranico: ridotta secrezione di ADH. La ridotta secrezione di ADH diminuisce la capacità di concentrare l'urina e quindi causa poliuria e polidipsia.

• DI nefrogenico: ridotta capacità di concentrare l'urina a causa della resistenza all'ADH nel rene.

Esistono altre due forme di DI (entrambe causate da carenze di ADH; tuttavia, le carenze non derivano da un difetto nella neuroipofisi o nei reni):

• DI gestazionale: risultati dalla degradazione della vasopressina da parte di una vasopressinasi placentare.¹ Il diabete insipido gestazionale può essere associato a un aumento delle complicazioni della gravidanza, inclusa la pre-eclampsia.

• Polidipsia primaria (DI dipsogenica): causata da un difetto primario nella osmoregolazione della sete. La DI dipsogenica è stata riportata nella meningite tubercolare, sclerosi multipla e neurosarcoidosi.

• La prevalenza combinata di DI cranico e DI nefrogenico è stimata a 1 su 25.000.² in 30.000 gravidanze.³

• Il DI nefrogenico è l'effetto avverso più comune del litio e si verifica nel 10-15% dei pazienti ed è reversibile con l'interruzione del farmaco.²⁴

• Le cause ereditarie rappresentano approssimativamente meno del 10% di tutti i casi di DI.

DI cranico

Questo è di solito dovuto a malattie dell'ipotalamo o dei tessuti circostanti. Le malattie della ghiandola pituitaria posteriore tendono a non causare DI poiché la secrezione continua nell'ipotalamo, a meno che un tumore pituitario non si estenda sopra la sella, esercitando pressione sull'ipotalamo. Vedi anche il separato Ipotiroidismo articolo.

• Acquisito:

  • Idiopatico.

  • Tumori - craniofaringioma, germinoma, metastasi ipotalamiche (soprattutto carcinoma mammario), glioma ipotalamico, grandi tumori ipofisari con estensione soprasellare, linfoma.

  • Chirurgia intracranica.

  • Lesione alla testa.

  • Granulomi - sarcoidosi, tubercolosi (TB), granulomatosi con poliangioite (granulomatosi con poliangioite), istiocitosi.

  • Infezioni - encefalite, meningite, ascesso cerebrale.

  • Disturbi vascolari - emorragia/trombosi, aneurismi, anemia falciforme, Sindrome di Sheehan (necrosi ipofisaria postpartum).

  • Post-radioterapia.

• Ereditario:

  • Combinazione autosomica recessiva di DI, diabete mellito, atrofia ottica, sordità (DIDMOAD) - sindrome di Wolfram.⁶

  • Mutazioni autosomiche dominanti del gene della vasopressina.

DI nefrogenico

• DI nefrogenico acquisito:

  • Idiopatico.

  • Ipokaliemia.

  • Ipercalcemia.

  • Malattia renale cronica.

  • Altri disturbi metabolici.

  • Farmaci - ad es., ofloxacina, orlistat, litio. ²

  • Acidosi tubulare renale.

  • Gravidanza (iposensibilità renale combinata all'ADH, aumento dell'eliminazione placentare dell'ADH, soglia della sete abbassata ed effetto della ritenzione idrica).⁷

  • Uropatia post-ostruttiva.

• DI nefrogenico congenito/genetico:

  • Mutazione legata al cromosoma X nel gene del recettore ADH V2.⁸

  • Difetto autosomico recessivo nel gene dell'acquaporina 2 (AQP2) - canale dell'acqua nel tubulo renale distale.⁹

  • DI nefrogenico sporadico con disabilità generale dell'apprendimento e calcificazione intracerebrale (estremamente raro).¹⁰

Sintomi

L'insorgenza dei sintomi può essere vaga e insidiosa, tanto che la persona colpita potrebbe non sospettare nulla di anomalo, nonostante abbia un volume urinario che sarebbe molto preoccupante se fosse comparso improvvisamente:

• I pazienti possono sperimentare una poliuria marcata. Il volume urinario giornaliero è relativamente costante per ciascun paziente, ma la poliuria è generalmente definita come un'emissione urinaria che supera i 3 litri al giorno negli adulti.

• La polidipsia e la sete cronica sono solitamente una caratteristica e può esserci una predilezione per bevande molto fredde, solitamente acqua.

• La nicturia che si verifica più volte per notte è comune, in particolare negli adulti più anziani. I bambini possono sviluppare enuresi notturna, dove in precedenza erano continenti.

• I neonati possono presentare irritabilità, mancata crescita, pianto prolungato, febbre, anoressia e affaticamento o problemi di alimentazione.

• Se c'è un danno alla vescica a causa di un sovradistensione cronica, può verificarsi incontinenza urinaria. Questo è un problema particolare in coloro che hanno cause congenite di DI nefrogenico, in particolare mutazioni di AQP2.

Segni

• Potrebbero esserci segni di disidratazione e la vescica può essere notevolmente ingrossata e palpabile.

• La raccolta urinaria delle 24 ore mostrerà un volume di urina >3 litri/24 ore.

Altre cause di poliuria e sete.¹¹

• Polidipsia psicogena o primaria (PP).

• Diabete mellito.

• sindrome di Cushing.

• Ipercalcemia.

• Iperkaliemia.

• Abuso di diuretici.

Vedi anche il separato Test di funzionalità ipofisaria articolo.

• Biochimica - glucosio plasmatico, U&Es, gravità specifica delle urine e osmolalità simultanea di plasma e urine.

• Raccolta delle urine nelle 24 ore per misurare il volume urinario.

• Test di privazione dei fluidi con risposta alla desmopressina. Il paziente è privato di fluidi per un massimo di otto ore o una perdita del 5% del peso corporeo, dopodiché viene somministrata desmopressina (DDAVP®) 2 microgrammi (IM). Vedi la tabella sottostante per l'interpretazione dei risultati.

• La risonanza magnetica dell'ipofisi, dell'ipotalamo e dei tessuti circostanti, compresa la ghiandola pineale, può essere utile per determinare la causa sottostante.

• L'ecografia del tratto renale o la pielografia endovenosa (IVP) possono essere utilizzate per valutare le complicazioni ostruttive causate dall'elevata pressione retrograda urinaria.

Classificazione delle cause del diabete insipido sulla base della privazione di acqua e della risposta a DDAVP®

DI Cranico

• Poiché il problema principale è una carenza ormonale, la sostituzione fisiologica con desmopressina è solitamente efficace. Questa può essere somministrata per via orale, intranasale o parenterale.

• I casi lievi di DI (produzione di urina di 3-4 litri/24 ore) possono essere gestiti con l'ingestione di acqua per placare la sete.

• È essenziale evitare il sovradosaggio cronico con desmopressina, che causerà iponatriemia.

• Gestione a lungo termine:

  • A causa del rischio di iponatriemia, si consigliano misurazioni occasionali (ogni 1-3 mesi) del sodio sierico.

  • Alcuni endocrinologi raccomandano di sospendere il trattamento con desmopressina un giorno alla settimana per evitare lo sviluppo di iponatriemia.

DI nefrogenico¹¹

• Se il volume urinario giornaliero è <4 litri/24 ore e il paziente non ha una grave disidratazione, allora la terapia definitiva non è sempre necessaria.

• È importante che i pazienti abbiano sempre accesso all'acqua potabile e bevano a sufficienza per placare la loro sete.

• Correggi qualsiasi anomalia metabolica.

• Interrompi qualsiasi farmaco che potrebbe causare il problema.

• DDAVP® ad alto dosaggio può essere utilizzato con successo nei casi da lievi a moderati di DI nefrogenico.

• Il trattamento combinato con un diuretico tiazidico e un farmaco antinfiammatorio non steroideo può essere efficace nel ridurre il volume di urina prodotto.

• I pazienti con DI nefrogenico sottoposti a intervento chirurgico necessitano di un'attenta gestione multidisciplinare con particolare attenzione ai regimi di fluidi e alla somministrazione di DDAVP®.

• I pazienti con cause genetiche o DI nefrogenico grave potrebbero dover praticare la cateterizzazione pulita e intermittente per ridurre le complicazioni da pressione retrograda del tratto urinario.

• DDAVP® può peggiorare l'ischemia miocardica nei pazienti suscettibili; potrebbe essere necessario l'uso di nitrati/altri farmaci anti-anginosi.

• I pazienti con DI necessitano di un attento monitoraggio dell'equilibrio dei fluidi e della terapia dopo l'intervento chirurgico, con un'assistenza multidisciplinare.

• I pazienti con cause genetiche di DI nefrogenico sono soggetti a disfunzione della vescica e idro-uretere/idronefrosi se la condizione non viene diagnosticata o trattata per un periodo di tempo considerevole.¹²

• Le prospettive sono generalmente molto buone una volta che il trattamento o la corretta gestione dei fluidi sono stati istituiti.¹³ È necessario un follow-up specialistico per monitorare le complicazioni e la risposta alla terapia.

• La morte è rara negli adulti, purché l'acqua sia disponibile. I bambini colpiti, gli anziani e qualsiasi adulto con malattia acuta o intervento chirurgico sono più a rischio di grave disidratazione, ipernatriemia, febbre, collasso cardiovascolare e morte.

• I pazienti con errori congeniti hanno maggiori probabilità di sperimentare complicazioni poiché la causa sottostante non può essere rimossa.

È importante monitorare la complicazione dell'uso di litio attraverso almeno una revisione annuale dei sintomi di DI nefrogenico e la misurazione del volume urinario nelle 24 ore qualora tali sintomi esistano. I pazienti in trattamento con litio devono essere informati di questa potenziale complicazione e avvertiti sui sintomi che dovrebbero indurli a richiedere una valutazione medica.