Che cos'è il diabete insipido?

Esistono due forme principali di diabete insipido:

• DI cranico: ridotta secrezione di ADH. La ridotta secrezione di ADH diminuisce la capacità di concentrare l'urina e quindi causa poliuria e polidipsia.

• DI nefrogenico: ridotta capacità di concentrare l'urina a causa della resistenza all'ADH nel rene.

Esistono altre due forme di DI (entrambe causate da carenze di ADH; tuttavia, le carenze non derivano da un difetto nella neuroipofisi o nei reni):

• DI gestazionale: risultati dalla degradazione della vasopressina da parte di una vasopressinasi placentare.¹ Gestational DI may be associated with increased complications of pregnancy, including pre-eclampsia.

• Primary polydipsia (dipsogenic DI): caused by a primary defect in osmoregulation of thirst. Dipsogenic DI has been reported in tuberculous meningitis, sclerosi multipla and neurosarcoidosis.

• La prevalenza combinata di DI cranico e DI nefrogenico è stimata a 1 su 25.000.² in 30,000 pregnancies.³

• Il DI nefrogenico è l'effetto avverso più comune del litio e si verifica nel 10-15% dei pazienti ed è reversibile con l'interruzione del farmaco.²⁴

• Le cause ereditarie rappresentano approssimativamente meno del 10% di tutti i casi di DI.

DI cranico

This is usually due to disease of the hypothalamus or surrounding tissues. Posterior pituitary disease tends not to cause DI as secretion continues in the hypothalamus, unless a pituitary tumour extends above the sella, putting pressure on the hypothalamus. See also the separate Ipotiroidismo articolo.

• Acquisito:

  • Idiopatico.

  • Tumori - craniofaringioma, germinoma, metastasi ipotalamiche (soprattutto carcinoma mammario), glioma ipotalamico, grandi tumori ipofisari con estensione soprasellare, linfoma.

  • Chirurgia intracranica.

  • Lesione alla testa.

  • Granulomata - sarcoidosi, tubercolosi (TB), granulomatosis with polyangiitis (granulomatosi con poliangioite), istiocitosi.

  • Infezioni - encefalite, meningite, ascesso cerebrale.

  • Vascular disorders - haemorrhage/thrombosis, aneurysms, anemia falciforme, Sindrome di Sheehan (necrosi ipofisaria postpartum).

  • Post-radioterapia.

• Ereditario:

  • Combinazione autosomica recessiva di DI, diabete mellito, atrofia ottica, sordità (DIDMOAD) - sindrome di Wolfram.⁶

  • Autosomal dominant mutations of vasopressin gene.

DI nefrogenico

• DI nefrogenico acquisito:

  • Idiopatico.

  • Ipokaliemia.

  • Ipercalcemia.

  • Malattia renale cronica.

  • Altri disturbi metabolici.

  • Drugs - eg, ofloxacin, orlistat, lithium. ²

  • Acidosi tubulare renale.

  • Gravidanza (iposensibilità renale combinata all'ADH, aumento dell'eliminazione placentare dell'ADH, soglia della sete abbassata ed effetto della ritenzione idrica).⁷

  • Uropatia post-ostruttiva.

• DI nefrogenico congenito/genetico:

  • Mutazione legata al cromosoma X nel gene del recettore ADH V2.⁸

  • Difetto autosomico recessivo nel gene dell'acquaporina 2 (AQP2) - canale dell'acqua nel tubulo renale distale.⁹

  • DI nefrogenico sporadico con disabilità generale dell'apprendimento e calcificazione intracerebrale (estremamente raro).¹⁰

Sintomi

L'insorgenza dei sintomi può essere vaga e insidiosa, tanto che la persona colpita potrebbe non sospettare nulla di anomalo, nonostante abbia un volume urinario che sarebbe molto preoccupante se fosse comparso improvvisamente:

• I pazienti possono sperimentare una poliuria marcata. Il volume urinario giornaliero è relativamente costante per ciascun paziente, ma la poliuria è generalmente definita come un'emissione urinaria che supera i 3 litri al giorno negli adulti.

• La polidipsia e la sete cronica sono solitamente una caratteristica e può esserci una predilezione per bevande molto fredde, solitamente acqua.

• La nicturia che si verifica più volte per notte è comune, in particolare negli adulti più anziani. I bambini possono sviluppare enuresi notturna, dove in precedenza erano continenti.

• I neonati possono presentare irritabilità, mancata crescita, pianto prolungato, febbre, anoressia e affaticamento o problemi di alimentazione.

• Se c'è un danno alla vescica a causa di un sovradistensione cronica, può verificarsi incontinenza urinaria. Questo è un problema particolare in coloro che hanno cause congenite di DI nefrogenico, in particolare mutazioni di AQP2.

Segni

• Potrebbero esserci segni di disidratazione e la vescica può essere notevolmente ingrossata e palpabile.

• La raccolta urinaria delle 24 ore mostrerà un volume di urina >3 litri/24 ore.

Other causes of poliuria e sete.¹¹

• Polidipsia psicogena o primaria (PP).

• Diabete mellito.

• sindrome di Cushing.

• Ipercalcemia.

• Iperkaliemia.

• Abuso di diuretici.

See also the separate Test di funzionalità ipofisaria articolo.

• Biochimica - glucosio plasmatico, U&Es, gravità specifica delle urine e osmolalità simultanea di plasma e urine.

• Raccolta delle urine nelle 24 ore per misurare il volume urinario.

• Test di privazione dei fluidi con risposta alla desmopressina. Il paziente è privato di fluidi per un massimo di otto ore o una perdita del 5% del peso corporeo, dopodiché viene somministrata desmopressina (DDAVP®) 2 microgrammi (IM). Vedi la tabella sottostante per l'interpretazione dei risultati.

• La risonanza magnetica dell'ipofisi, dell'ipotalamo e dei tessuti circostanti, compresa la ghiandola pineale, può essere utile per determinare la causa sottostante.

• L'ecografia del tratto renale o la pielografia endovenosa (IVP) possono essere utilizzate per valutare le complicazioni ostruttive causate dall'elevata pressione retrograda urinaria.

Classificazione delle cause del diabete insipido sulla base della privazione di acqua e della risposta a DDAVP®

DI cranico

• Poiché il problema principale è una carenza ormonale, la sostituzione fisiologica con desmopressina è solitamente efficace. Questa può essere somministrata per via orale, intranasale o parenterale.

• I casi lievi di DI (produzione di urina di 3-4 litri/24 ore) possono essere gestiti con l'ingestione di acqua per placare la sete.

• È essenziale evitare il sovradosaggio cronico con desmopressina, che causerà iponatriemia.

• Gestione a lungo termine:

  • A causa del rischio di iponatriemia, si consigliano misurazioni occasionali (ogni 1-3 mesi) del sodio sierico.

  • Alcuni endocrinologi raccomandano di sospendere il trattamento con desmopressina un giorno alla settimana per evitare lo sviluppo di iponatriemia.

DI nefrogenico¹¹

• Se il volume urinario giornaliero è <4 litri/24 ore e il paziente non ha una grave disidratazione, allora la terapia definitiva non è sempre necessaria.

• È importante che i pazienti abbiano sempre accesso all'acqua potabile e bevano a sufficienza per placare la loro sete.

• Correggi qualsiasi anomalia metabolica.

• Interrompi qualsiasi farmaco che potrebbe causare il problema.

• DDAVP® ad alto dosaggio può essere utilizzato con successo nei casi da lievi a moderati di DI nefrogenico.

• Il trattamento combinato con un diuretico tiazidico e un farmaco antinfiammatorio non steroideo può essere efficace nel ridurre il volume di urina prodotto.

• I pazienti con DI nefrogenico sottoposti a intervento chirurgico necessitano di un'attenta gestione multidisciplinare con particolare attenzione ai regimi di fluidi e alla somministrazione di DDAVP®.

• I pazienti con cause genetiche o DI nefrogenico grave potrebbero dover praticare la cateterizzazione pulita e intermittente per ridurre le complicazioni da pressione retrograda del tratto urinario.

• DDAVP® può peggiorare l'ischemia miocardica nei pazienti suscettibili; potrebbe essere necessario l'uso di nitrati/altri farmaci anti-anginosi.

• I pazienti con DI necessitano di un attento monitoraggio dell'equilibrio dei fluidi e della terapia dopo l'intervento chirurgico, con un'assistenza multidisciplinare.

• I pazienti con cause genetiche di DI nefrogenico sono soggetti a disfunzione della vescica e idro-uretere/idronefrosi se la condizione non viene diagnosticata o trattata per un periodo di tempo considerevole.¹²

• Le prospettive sono generalmente molto buone una volta che il trattamento o la corretta gestione dei fluidi sono stati istituiti.¹³ Specialist follow-up is required to monitor for complications and response to therapy.

• La morte è rara negli adulti, purché l'acqua sia disponibile. I bambini colpiti, gli anziani e qualsiasi adulto con malattia acuta o intervento chirurgico sono più a rischio di grave disidratazione, ipernatriemia, febbre, collasso cardiovascolare e morte.

• I pazienti con errori congeniti hanno maggiori probabilità di sperimentare complicazioni poiché la causa sottostante non può essere rimossa.

It is important to monitor for the complication of lithium use through at least annual review of symptoms of nephrogenic DI and 24-hour urinary volume measurement should those symptoms exist. Patients on lithium should be made aware of this potential complication and warned about symptoms that should prompt them to seek medical review.