Obesità negli adulti

L'obesità è un problema crescente nella maggior parte dei paesi sviluppati ed è responsabile di un grado significativo di morbilità e mortalità nel mondo occidentale. Ci sono diversi aspetti del problema dell'obesità:

• La prevenzione dell'obesità.

• La correzione dell'obesità.

• L'approccio basato sulla popolazione.

• L'approccio individuale.

La prevenzione è meglio della cura ed è più facile. L'approccio basato sulla popolazione è molto importante, ma il medico nel suo studio dovrà affrontare l'individuo e quindi questo sarà il fulcro di questo articolo.

See the separate related article Obesità nei bambini per ulteriori informazioni su questo problema nei bambini e nei giovani.

Che cos'è l'obesità?¹

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends the use of body mass index (BMI) to assess for overweight and obesity. It advises the measurement of waist circumference to supplement this in individuals with a BMI under 35 kg/m². NICE consiglia di utilizzare l'IMC come misura pratica dell'adiposità, ma avverte che questo dovrebbe essere interpretato con cautela, poiché non è una misura diretta. Particolare cautela dovrebbe essere adottata nell'interpretazione dell'IMC in determinati gruppi (vedi sezione sottostante).

Il BMI

In adults, the diagnosis of obesity is most commonly made using Livelli di BMI. BMI is calculated as weight in kilograms (kg) divided by height in metres squared (m²). Ideal BMI is 18.5 to 24.9 kg/m². La seguente classificazione è consigliata da NICE:

• Un BMI di 25-29,9 kg/m² è sovrappeso.

• Un BMI di 30-34,9 kg/m² è obeso (Grado I).

• Un BMI di 35-39,9 kg/m² è obeso (Grado II).

• Un BMI di ≥40 kg/m² è obeso (Grado III) o gravemente obeso, il che significa che il peso rappresenta una minaccia reale e imminente per la salute.

Ci sono alcune eccezioni che meritano di essere notate:

• Una persona molto muscolosa avrà un grande peso in muscoli e ossa per supportare i muscoli e quindi potrebbe avere un BMI elevato senza un eccesso di grasso.

• Per le persone di origine sud-asiatica, cinese, asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica, il rischio cardiometabolico aumenta con un BMI più basso. Pertanto, il NICE raccomanda l'uso di soglie di BMI più basse per le persone di questi gruppi, ovvero:

  • Overweight: BMI 23-27.4 kg/m².

  • Obesity: BMI 27.5 kg/m² o superiore.

• Negli anziani, la morbilità più bassa si riscontra nel gruppo con un BMI di 25-30 piuttosto che 20-25.²

Rapporto vita-altezza¹

L'adiposità centrale può essere definita utilizzando il rapporto vita-altezza come segue:

• Sano: rapporto vita-altezza da 0,4 a 0,49, indicando nessun aumento dei rischi per la salute,

• Aumento dell'adiposità centrale: rapporto vita-altezza da 0,5 a 0,59, indicando un aumento dei rischi per la salute.

• Elevata adiposità centrale: rapporto vita-altezza di 0,6 o più, indicando un ulteriore aumento dei rischi per la salute.

I rischi per la salute includono il diabete di tipo 2, l'ipertensione e le malattie cardiovascolari.

Obesity and overweight affected 64% of adults in England in 2022-23.26.2% of adults have obesity.³ This has increased over time; the increasing trend was seen globally but was more marked in England than in many other countries. The UK currently has the highest prevalence in Europe.⁴ Utilizzando l'IMC e la circonferenza vita per valutare il rischio di problemi di salute, il 40% degli adulti era a rischio elevato o molto elevato di malattie croniche. Le donne avevano maggiori probabilità rispetto agli uomini di rientrare nelle categorie di rischio elevato o molto elevato (rispettivamente 46% e 35%).⁵

The government estimate of the annual cost of obesity to the NHS is £6.1 million.⁶ Si prevede che questo costo aumenterà fino a quasi 50 miliardi di sterline entro il 2050.⁷

È stato dimostrato che diversi fattori possono prevedere lo sviluppo dell'obesità negli individui, come una storia familiare di obesità, lo stile di vita, la dieta e i fattori socio-economici. La prevalenza è più alta dove c'è privazione e negli individui con livelli più bassi di istruzione.¹

Fattori genetici

There is increasing awareness of an element of genetic influence on obesity. The possibility of determining this opens the potential of effective interventions in the future. The mapping of the human genome, combined with evidence from single-gene mutation cases and animal cross-breeding experiments, have identified a significant link between genetic factors and obesity. It is emerging that obesity is the result of a complex pathophysiological pathway involving many factors that control adipose tissue metabolism.⁸ Citochine, acidi grassi liberi e insulina giocano tutti un ruolo e i difetti genetici probabilmente hanno un effetto significativo sull'equilibrio delicato di questo processo.⁹

KRS2 is one gene that has been identified as being implicated in obesity and metabolic rate. DNA sequencing in over 2,000 individuals with obesity has identified multiple mutations of the KRS2 gene, and mutation carriers exhibited severe insulin resistance and a reduced metabolic rate.¹⁰ La modulazione degli effetti mediati da KSR2 potrebbe avere il potenziale per implicazioni terapeutiche nell'obesità.

• Un paziente può presentarsi direttamente chiedendo aiuto.

• L'identificazione del problema può emergere opportunisticamente quando il paziente si presenta per qualcos'altro.

• Le opportunità per misurare altezza e peso includono controlli di salute di routine, controlli per chi ha il diabete e malattie cardiovascolari, e durante la registrazione di nuovi pazienti.

• Potrebbe essere un problema correlato per il paziente con diabete, malattia coronarica, osteoartrite o russamento.

Affrontare l'argomento

• Attenzione a non indurre sentimenti negativi, stigma e vergogna.

• Considera il contesto delle problematiche prima e durante qualsiasi discussione. Questo potrebbe includere: salute generale, comorbidità legate al peso, esperienze di stigma legato al peso, esperienze di bullismo e esperienze avverse dell'infanzia, etnia, status socioeconomico, gravidanza recente ed esperienze attuali o passate di disturbi alimentari o alimentazione disordinata.

• Tieni presente che l'argomento del peso potrebbe essere già stato sollevato molte volte in precedenza.

• Chiedi il permesso di discutere di sovrappeso, obesità o adiposità centrale.

• Usa un linguaggio non stigmatizzante (ad esempio, 'vivere con l'obesità' piuttosto che 'essere obeso').

• Concentrati sul potenziale miglioramento della salute e del benessere con la riduzione del peso, piuttosto che semplicemente sul peso stesso.

• Rimani positivo, di supporto e orientato alle soluzioni.

• Se la persona non desidera discutere del proprio peso, rispetta la sua decisione e rinvia la discussione a una data successiva, oppure esplora con sensibilità le ragioni.

• Per coloro che non sono pronti a fare cambiamenti, offri l'opportunità di tornare a discuterne ulteriormente in futuro. Se desiderato dall'individuo, fornisci informazioni sui benefici della perdita di peso, della dieta sana e dell'esercizio fisico.

• Adatta tutte le discussioni all'individuo; la loro salute e forma fisica complessiva, preferenze, credenze e stile di vita.

Storia

• Esplora la percezione della persona riguardo al proprio peso e il motivo per cui ha aumentato di peso.

• Esplora il comportamento alimentare.

• Esplora le convinzioni sui modelli alimentari, i modelli di esercizio fisico e il peso.

• Esplora la storia medica passata, inclusa la storia delle diete. Scopri cosa è stato efficace o meno in passato.

• Valutare la prontezza a cambiare e la fiducia nel fare cambiamenti.

• Valutare eventuali problemi fisici o psicologici associati all'obesità.

• Valutare la comorbilità: diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, dislipidemia, apnea del sonno, osteoartrite.

• Storia sociale, inclusi dieta, esercizio fisico, occupazione, fumo.

• Storia familiare, inclusa la storia di obesità, diabete, malattie cardiache.

Farmaci che possono aggravare l'aumento di peso¹¹

• Agenti ipoglicemizzanti orali, in particolare sulfoniluree e tiazolidinedioni ("glitazoni") - quindi utilizzare metformina come prima scelta. (L'insulina, quando utilizzata nella gestione del diabete di tipo 2, può anche aggravare l'aumento di peso.)

• Antidepressivi inclusi triciclici, mirtazapina, inibitori delle monoamino-ossidasi.

• Anticonvulsivanti, in particolare sodio valproato, gabapentin, vigabatrin.

• Antipsicotici, in particolare gli antipsicotici atipici amisulpride, aripiprazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidone.

• Lithium.

• Corticosteroidi.

• Beta-bloccanti.

• Pizotifen.

• Iniezioni contraccettive a base di solo progestinico.

Condizioni che possono influenzare il peso¹¹

• Ipotiroidismo.

• sindrome di Cushing.

• Deficienza dell'ormone della crescita.

• Sindrome dell'ovaio policistico.

• Danno ipotalamico.

• Sindromi genetiche associate all'ipogonadismo.

• Età - nel sondaggio sulla salute del 2018 per l'Inghilterra, i livelli più alti di obesità sono stati segnalati nel gruppo di età 55-64 anni.⁵

• Perimenopausa e menopausa.

• Gravidanza precedente, sebbene questa associazione sia confusa da fattori culturali, ambientali e socio-economici contributivi.

• Privazione del sonno.

• Meno istruzione formale.

• Basso status socio-economico

Esame

• Peso, altezza e BMI.

• Misurazione della pressione sanguigna - utilizzando un bracciale di dimensioni appropriate.

• Waist circumference where BMI < 35 kg/m².

Indagini

Valuta i fattori di rischio misurando i lipidi e l'HbA1c.

Inoltre, potrebbero essere necessarie alcune altre indagini, come indicato dalla storia e dall'esame:

• I TFT - l'ipotiroidismo è una rara causa di obesità e non provoca obesità grave.

• Screening per la sindrome di Cushing; tuttavia, questa è una causa molto rara di obesità e dovrebbe essere testata solo se ci sono altri segni suggestivi della sindrome di Cushing. I test possono includere un test di soppressione con desametasone notturno, una misurazione del cortisolo urinario nelle 24 ore o una misurazione del cortisolo salivare a tarda notte.¹²

• Altre indagini, come suggerito dalle comorbidità - ad esempio, ECG, CXR.

Sommario

Alla fine della valutazione, dovresti avere un'idea di:

• Il grado del problema.

• Eventuali fattori fisici sottostanti che contribuiscono (problemi medici, farmaci).

• Comorbidità.

• Rischio di sviluppare complicazioni.

• Stile di vita in termini di esercizio fisico e dieta.

• I sentimenti di una persona riguardo al sovrappeso.

• Disponibilità e motivazione della persona a provare a perdere peso.

Rischi dell'obesità

Un'analisi meta ha rilevato che i gradi II e III di obesità erano associati a una mortalità per tutte le cause significativamente più alta.¹³

Il rapporto dell'Ufficio Nazionale di Revisione (NAO) includeva un calcolo dei rischi relativi di altre malattie derivanti dall'obesità. I rischi sono solo medie e aumentano con l'aumento dell'obesità.

Aumento relativo del rischio di malattie nell'obesità

Obesity is an important risk factor in the development of chronic respiratory disorders such as malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), asma, apnea ostruttiva del sonno e sindrome da ipoventilazione dell'obesità.¹⁴

If the person develops a surgical condition, diagnosis is more difficult and almost every postoperative complication is more frequent, including trombosi venosa profonda, chest infection and wound dehiscence. Not only is osteoartrite più comuni, ma trattamenti come le sostituzioni totali dell'anca sono più probabilmente problematici nell'obesità.

Obesity increases the risk of cancro al seno.¹⁵ It also increases the risk of carcinoma dell'endometrio.¹⁶ Sindrome dell'ovaio policistico is usually associated with obesity, as is incontinenza da sforzo. L'obesità compromette la fertilità, soprattutto nelle donne.

Obesity increases the risk of fegato grasso, along with other features of the sindrome metabolica. Fatty liver, now the most common cause of liver disease in Western countries, affects up to 90% of obese individuals.¹⁷ . Studies suggest that diabete di tipo 2 può essere associato a un aumento della massa grassa viscerale (cioè, grasso addominale) rispetto all'adiposità generale.¹⁸

Benefici della perdita di peso

I benefici per la salute associati alla perdita di peso includono:¹⁹

• Profili lipidici migliorati.

• Disabilità ridotta dall'osteoartrite.

• Ridurre la mortalità per tutte le cause, nonché specificamente la mortalità legata al diabete e la mortalità legata al cancro.

• Rischio ridotto di diabete.

• Controllo del diabete migliorato.

• Pressione sanguigna ridotta.

• Miglioramento della funzione polmonare nelle persone con asma.

Uno studio su persone con diabete di tipo 2 ha dimostrato che una perdita di peso del 5-10% del peso corporeo ha migliorato le probabilità di raggiungere:²⁰

• Una riduzione dello 0,5% dell'HbA1c.

• Una diminuzione di 5 mm Hg della pressione diastolica.

• Un aumento di 5 mg/dL del livello di HDL.

• Una riduzione di 40 mg/dL nel livello dei trigliceridi.

Una perdita di peso più significativa del 10-15% è stata associata a miglioramenti maggiori.

Non esiste una soluzione rapida. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera l'obesità una malattia cronica. La gestione non consiste semplicemente nell'aiutare a perdere qualche chilo indesiderato, ma in un approccio a lungo termine per cambiare atteggiamenti, abitudini e valori per il resto della vita di quella persona.

Punti generali

• Sono necessarie strategie multicomponente. Le interventi da utilizzare devono essere adattati all'individuo e alle sue preferenze, salute, storia passata, livello di rischio, comorbidità e circostanze sociali.

• Le strategie di intervento da considerare sono la modifica della dieta, l'attività fisica, gli interventi comportamentali, gli interventi farmacologici e la chirurgia.

• I professionisti della salute coinvolti nell'offerta di interventi per la gestione del peso dovrebbero avere competenze e formazione adeguate.

• Bisogna fissare obiettivi realistici. Questo include obiettivi di perdita di peso non superiori a 1 kg a settimana, un'alimentazione più sana e un aumento dell'attività fisica.

Panoramica della gestione delle diverse categorie di obesità¹

Gli interventi per il sovrappeso e l'obesità sono spesso raggruppati in 'livelli' di intensità e specializzazione crescente. Le definizioni locali variano, ma in generale questi sono:

• Livello 1: Servizi universali disponibili per tutti, ad esempio, interventi di promozione della salute da parte delle agenzie di sanità pubblica; autocura e promozione di comportamenti di vita sani; consigli sulla gestione del peso da parte delle cure primarie; iniziative comunitarie per promuovere l'esercizio fisico e scelte alimentari più sane.

• Livello 2: Servizi che offrono interventi comportamentali, ad esempio, programmi che forniscono educazione e orientamento sulle scelte alimentari, nutrizione, esercizio fisico e stile di vita. Questi possono essere svolti virtualmente o di persona e spesso sono condotti in gruppi. I programmi di solito durano circa 12 settimane.

• Livello 3: Servizi di gestione del peso multidisciplinari guidati da specialisti; questi possono coinvolgere interventi multimodali da parte di medici dell'obesità, dietisti e psicologi. Possono utilizzare interventi farmacologici, insieme a una gamma di altri approcci.

• Livello 4: Servizi di gestione del peso multidisciplinari guidati da specialisti che offrono chirurgia bariatrica, insieme ad altri interventi multimodali.

Il tipo e la gamma di servizi disponibili variano a livello locale, così come i criteri di idoneità.

NICE raccomanda che venga offerto un consiglio sulla gestione del peso alle persone in sovrappeso o obese, e alle persone con un rapporto vita-altezza aumentato. Si dovrebbe anche discutere e offrire un rinvio a un programma di intervento comportamentale per la gestione del peso, a seconda di ciò che è disponibile localmente e di ciò che è adatto per l'individuo.

Il rinvio a un servizio specializzato nella gestione del peso (livello 3 o 4) dovrebbe essere considerato per le persone con comorbidità legate al peso. In particolare, il rinvio dovrebbe essere considerato se:

• È necessario valutare le cause sottostanti del sovrappeso o dell'obesità.

• La persona ha condizioni di malattia complesse o esigenze che non possono essere gestite adeguatamente nei servizi di gestione comportamentale del peso (ad esempio, alcune persone con disabilità intellettive).

• La gestione meno intensiva non ha avuto successo.

• Potrebbero essere necessari interventi specialistici (come una dieta a bassissimo contenuto calorico).

• Si stanno considerando interventi chirurgici o farmaci specialistici per la perdita di peso.

Dieta ed esercizio fisico¹

Puntare sia alla modifica della dieta che all'inizio dell'esercizio fisico. Perdere peso senza esercizio è molto difficile. Questo è uno dei motivi per un intervento precoce, prima che l'esercizio sia gravemente limitato da obesità morbosa, malattia coronarica, BPCO grave, grave osteoartrite o altre malattie che impediscono lo sforzo fisico. Gli approcci dietetici dovrebbero mirare a mantenere l'apporto energetico totale dell'individuo al di sotto del loro dispendio energetico; tuttavia, dovrebbero essere evitate diete restrittive che sono nutrizionalmente sbilanciate. Le precedenti linee guida NICE hanno sostenuto un obiettivo di deficit energetico di 600 kcal al giorno.

Dieta

• Il primo problema potrebbe essere convincere il paziente che sta mangiando troppo. È importante spiegare al paziente che l'equazione tra calorie ingerite e calorie bruciate non ha eccezioni. Potrebbe essere utile chiedere al paziente di tenere un diario alimentare, includendo tutti gli spuntini e le bevande consumate.

• Ci sono molti approcci diversi alla dieta; sii flessibile per trovare quello che si adatta all'individuo. Attualmente non ci sono prove che un tipo di programma dietetico comunemente seguito sia più efficace o più sicuro di un altro.^{21 22}

• Gli studi suggeriscono che i programmi di perdita di peso del NHS sono meno efficaci rispetto ai programmi commerciali.^{23 24}

• NICE raccomanda che vengano offerti approcci dietetici che mantengano un deficit energetico con supporto (ad esempio, da un dietista o nutrizionista).¹

• Evita di raccomandare diete restrittive che sono nutrizionalmente squilibrate, poiché sono inefficaci a lungo termine e possono essere dannose.¹

• Sottolinea gli altri benefici per la salute di seguire una dieta sana, anche se non porta alla perdita di peso.

• Le linee guida NICE del 2025 non hanno formulato una raccomandazione a favore o contro l'uso delle diete a digiuno intermittente; invece, hanno raccomandato ulteriori ricerche in questo settore. Questo si basava sui loro risultati di prove di qualità relativamente scarsa per il digiuno intermittente; alcuni risultati hanno mostrato un miglioramento, ma per la maggior parte è stato inefficace.

• Le diete a basso contenuto calorico e a contenuto calorico molto basso possono essere utilizzate, ma solo come parte di una strategia multicomponente all'interno di un servizio specialistico di gestione del peso. In entrambi i casi dovrebbero essere nutrizionalmente complete e utilizzate per non più di 12 settimane.

• Le diete ipocaloriche (800-1200 kcal al giorno) possono essere considerate per le persone con obesità e per le persone in sovrappeso che hanno anche il diabete di tipo 2.

• Le diete a bassissimo contenuto calorico (meno di 800 kcal al giorno) dovrebbero essere utilizzate solo per le persone con obesità come parte di una strategia multicomponente con supporto clinico specialistico, quando c'è la necessità di una rapida perdita di peso (come prima di un intervento chirurgico).

• L'obiettivo a lungo termine è una dieta sana ed equilibrata.

Esercizio fisico

• Valore dell'esercizio - this is more than just the calories expended in the session. It tends to increase basal metabolic rate and, after vigorous exercise, metabolism is stimulated for the next 36 hours. It reduces the risk of diabetes and cardiovascular disease.²⁵ Aiuta anche le persone a sentirsi bene con se stesse.

• Aspettative realistiche - people may have done no exercise for many years. It is important to discuss the options to find something appropriate and sustainable. It must also be something that the individual will enjoy; otherwise, they will not persevere. An over-ambitious programme is doomed to failure. An inadequate programme will confer no benefit. See the separate article Allenamento fisico.

• Consigli degli esperti - le linee guida suggeriscono che gli adulti dovrebbero essere incoraggiati a fare 30 minuti di attività a intensità moderata, sia come una sessione unica che in intervalli di 10 minuti, per almeno cinque giorni alla settimana. Per prevenire l'obesità, la maggior parte delle persone avrebbe bisogno di fare 45-60 minuti di esercizio a intensità moderata ogni giorno, in particolare se l'apporto calorico non viene regolato. Per coloro che sono stati obesi e hanno perso peso, si consigliano 60-90 minuti al giorno per evitare ricadute.

Interventi comportamentali

Le interventi comportamentali richiedono il supporto di un professionista adeguatamente formato. Le strategie consigliate dalle precedenti linee guida NICE includono:

• Consapevolezza del comportamento e dei progressi.

• Controllo dello stimolo.

• Definizione degli obiettivi.

• Rallentamento del ritmo di alimentazione.

• Esplorare e coinvolgere il supporto sociale.

• Risoluzione dei problemi.

• Assertività.

• Ristrutturazione cognitiva (modifica dei pensieri).

• Rafforzare i cambiamenti.

• Strategie di prevenzione delle ricadute.

• Strategie per affrontare il recupero del peso.

There is little evidence on which eating behaviours can be addressed and remedied with psychological treatments.²⁶ Ci sono state poche prove dell'efficacia delle terapie comportamentali tradizionali, sebbene l'introduzione della tecnologia digitale in questo campo si sia dimostrata promettente.²⁷

Gestione farmacologica¹

Punti generali

• I farmaci anti-obesità dovrebbero essere considerati dopo che dieta, cambiamenti comportamentali ed esercizio fisico sono stati provati e valutati. Se il peso del paziente ha raggiunto un plateau nonostante queste misure, o se gli obiettivi non sono stati raggiunti, si può considerare un trattamento farmacologico.

• I farmaci dovrebbero essere utilizzati insieme a una dieta ipocalorica e a un aumento dell'attività fisica.

• Il trattamento farmacologico può essere utilizzato per mantenere la perdita di peso, piuttosto che per continuare a perdere peso.

• Gli integratori di vitamine e minerali dovrebbero essere presi in considerazione, in particolare per i gruppi vulnerabili come gli anziani e gli adolescenti in crescita.

• Le persone con diabete di tipo 2 potrebbero perdere peso a un ritmo più lento e si dovrebbe tenerne conto adeguatamente.

• È importante una revisione regolare degli effetti avversi e il rafforzamento dei consigli sullo stile di vita.

• Alle persone che vengono ritirate dalla terapia anti-obesità dovrebbe essere offerto supporto per aiutare a mantenere la perdita di peso.

Orlistat^{28 29}

• Azione - l'orlistat è un inibitore della lipasi che agisce riducendo l'assorbimento dei grassi alimentari. Previene l'assorbimento di circa il 30% dei grassi alimentari.³⁰

• Efficacia - orlistat significantly increases weight loss compared to placebo but its effectiveness is limited by its side-effects.³¹ Gli studi clinici suggeriscono una perdita di peso moderata rispetto al placebo - circa 2-5 kg in un anno. C'è anche una piccola ma significativa riduzione del colesterolo totale, del rapporto tra colesterolo totale e lipidi ad alta densità e della pressione sanguigna sistolica e diastolica. La maggior parte dei pazienti aumenta di peso dopo aver interrotto il trattamento, ma gli studi suggeriscono che ci vogliono tre anni per recuperare il peso perso in un anno con il farmaco.

• Indicazioni - individuals with a BMI of 28 kg/m² or more in the presence of significant comorbidities (for example, type 2 diabetes, high blood pressure, hyperlipidaemia) OR a BMI of 30 kg/m² or more with no associated comorbidities.¹ Queste persone dovrebbero seguire una dieta leggermente ipocalorica e a basso contenuto di grassi.

• Prescrizione:

  • Disponibilità: questo è ora disponibile senza prescrizione (OTC) per individui con i criteri sopra indicati. La dose OTC raccomandata è di 60 mg tre volte al giorno e il trattamento sotto la supervisione del farmacista non dovrebbe superare i sei mesi. I farmacisti dovrebbero controllare l'IMC del paziente ogni volta che viene fatta una richiesta.

  • Avvertenze: l'assorbimento delle vitamine liposolubili può essere compromesso. Se in terapia a lungo termine, monitorare i livelli di A, D, E e beta-carotene e prescrivere un'integrazione se appropriato. Se sono necessari integratori vitaminici, questi dovrebbero essere assunti almeno due ore dopo una dose di orlistat, o prima di coricarsi. Potrebbe essere necessaria una contraccezione aggiuntiva nelle donne che manifestano effetti collaterali gastrointestinali marcati (ad esempio, diarrea). Una malattia renale sottostante può causare iperossaluria e nefropatia da ossalato.

  • Controindicazioni: sindrome da malassorbimento cronico, colestasi, gravidanza e allattamento.

  • Interazioni: ciclosporina (biodisponibilità ridotta), acarbose (mancanza di dati farmacocinetici), amiodarone (riduzione delle concentrazioni plasmatiche), cumarine (aumento dell'effetto anticoagulante dovuto alla ridotta assorbimento della vitamina K liposolubile), farmaci antiepilettici (assorbimento ridotto), levotiroxina (possibile rischio di ipotiroidismo), terapia antiretrovirale (riduce l'assorbimento).³²

  • Problemi comuni: disagio/distensione addominale, feci liquide e oleose, urgenza fecale e aumento della frequenza, flatulenza - soprattutto se una dieta contiene 2000 kcal/giorno ed è ricca di grassi. Altri problemi comuni includono mal di testa, infezioni delle vie respiratorie superiori e ipoglicemia. Meno frequentemente, si verificano dolore rettale, irregolarità mestruali, ansia e affaticamento.

  • Effetti collaterali rari: segnalazioni rare di epatite e colelitiasi. Avvertire le persone di interrompere l'assunzione di orlistat e di consultare un medico se si sviluppano sintomi come ittero, prurito, urine scure o dolore addominale.

• Iniziazione - prescrivere una compressa (120 mg) prima, durante o fino a un'ora dopo ogni pasto principale (una dose deve essere saltata se il pasto non contiene grassi). Non più di tre compresse al giorno.

• Monitoraggio:

  • Controlla il peso a tre mesi e a sei mesi.

  • Considera la necessità di integrare con multivitaminici e minerali, soprattutto se la dieta è carente.

  • Chiedere specificamente degli effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali).

  • Controlla le nuove medicine e le interazioni tra farmaci.

• Fine del trattamento - il trattamento dovrebbe essere continuato oltre i tre mesi solo se è stata persa un'ulteriore 5% del peso corporeo dall'inizio del trattamento (questo obiettivo può essere reso più flessibile per chi ha il diabete di tipo 2). La decisione sull'uso del trattamento farmacologico per più di 12 mesi (di solito per il mantenimento del peso) dovrebbe essere presa dopo aver discusso i potenziali benefici e limitazioni con il paziente.

Agonisti del GLP-1

Questi sono stati originariamente sviluppati per trattare il diabete di tipo 2, ma hanno trovato un ruolo crescente nel trattamento dell'obesità, con o senza diabete.

The GLP-1 agonists currently approved by NICE for weight loss treatment are tirzepatide,³³ semaglutide,³⁴ e liraglutide.³⁵

• Azione: Gli agonisti del GLP-1 aumentano gli effetti del peptide 1 simile al glucagone, un ormone secreto dall'intestino che stimola la secrezione di insulina. Nel trattamento dell'obesità riducono anche la deposizione di grasso viscerale e aumentano la deposizione di grasso sottocutaneo nella parte inferiore del corpo. Aumentano anche la sazietà attraverso una riduzione dello svuotamento gastrico e possono avere un effetto sull'ipotalamo per ridurre la fame e aumentare la sensazione di sazietà.³⁶

• Efficacia: Trial data demonstrates that GLP-1 agonists are effective at producing weight loss. In patients without diabetes, GLP-1 agonists produce a weight loss that is between 6.1 and 17.4% greater than that seen with placebo.³⁶ Tuttavia, l'interruzione dell'agonista GLP-1 può portare a un recupero del peso.³⁷

• Indicazioni: I criteri NICE differiscono leggermente tra i farmaci. Essi sono:¹

  • Tirzepatide: adults with a BMI of at least 35 kg/m² e almeno 1 comorbidità correlata al peso.

  • Semaglutide: adults with at least 1 weight related comorbidity, and a BMI of at least 35 kg/m², oppure an initial BMI of 30.0 kg/m² to 34.9 kg/m² e che soddisfano i criteri per il rinvio ai servizi specialistici di gestione del peso.

  • Liraglutide: adults with a BMI of at least 35 kg/m², e iperglicemia non diabetica, e un alto rischio di malattie cardiovascolari.

  • These thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² per persone di origine etnica sud asiatica, cinese, asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica.

• Prescrizione:

  • Disponibilità: NICE recommends that semaglutide and liraglutide are only prescribed in a specialist weight management service, for up to 2 years as part of a multimodal intervention.³⁴³⁵ NICE ha consigliato che il tirzepatide possa essere prescritto nell'assistenza primaria o in un servizio specialistico di gestione del peso, insieme a una dieta ipocalorica e un aumento dell'attività fisica. Tuttavia, NHS England ha concordato un'introduzione graduale in 12 anni per questo, e al momento della stesura, non era disponibile per la prescrizione nell'assistenza primaria nella maggior parte degli ICB.³³

  • Avvertenze: I GLP-1 devono essere usati con cautela nelle persone con una storia di pancreatite, nelle persone con retinopatia diabetica trattata con insulina e nelle persone con insufficienza cardiaca grave.²⁸

  • Problemi comuni: Gli agonisti del GLP-1 causano comunemente disturbi gastrointestinali, tra cui nausea, vomito, diarrea e eccessiva eruttazione. Possono anche causare vertigini, una lieve tachicardia, mal di testa, rinofaringite, eritema nel sito di iniezione o prurito.³⁶

  • Effetti collaterali rari: Gli agonisti del GLP-1 sono stati associati a un aumento del rischio di pancreatite acuta. Potrebbe esserci anche un aumento del rischio di malattie della cistifellea. Possono verificarsi gravi reazioni nel sito di iniezione o anafilassi, ma sono rare.³⁶

• Inizio: I GLP-1 vengono iniziati a una dose bassa e titolati lentamente fino a una dose target a seconda della tollerabilità; fare riferimento al BNF per le istruzioni sul dosaggio.

• Fine del trattamento: Il liraglutide dovrebbe essere interrotto se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 12 settimane alla dose di 3,0 mg/giorno. Considerare l'interruzione del semaglutide se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 6 mesi di trattamento. Considerare l'interruzione del tirzepatide se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 6 mesi alla dose massima tollerata.¹

Sibutramina (ritirata)

• Azione - this is a centrally-acting serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which has the effect of promoting satiety and increasing energy expenditure.³⁸ Its use has been suspended in the UK amid fears that it increases the risk of heart attacks and strokes.³⁹ Alcuni ricercatori sostengono che la sibutramina potrebbe ancora essere un'opzione utile nei pazienti che non hanno malattie cardiovascolari preesistenti.⁴⁰

Rimonabant (ritirato)⁴¹

• Rimonabant era un antagonista selettivo del recettore cannabinoide 1 (CB1) la cui commercializzazione è stata ora sospesa. L'Agenzia Europea dei Medicinali ha completato una revisione di rimonabant (Acomplia®, un trattamento per l'obesità) dopo preoccupazioni sulla sua sicurezza psichiatrica - i benefici di rimonabant non superano i rischi di reazioni psichiatriche nell'uso clinico.

Chirurgia ¹

Le linee guida NICE del 2014 hanno posto maggiore enfasi sul ruolo della chirurgia bariatrica nella gestione dell'obesità. Le linee guida consigliano che gli adulti dovrebbero essere indirizzati per una valutazione per la chirurgia bariatrica se entrambi i seguenti criteri sono soddisfatti:

• BMI 40 kg/m² or more, or between 35 kg/m² and 40 kg/m² with other significant disease (for example, type 2 diabetes or high blood pressure) that could be improved if they lost weight.

• La persona si impegna alla necessità di un follow-up a lungo termine. Questo include un follow-up minimo di due anni all'interno del servizio specialistico.

An expedited assessment for bariatric surgery should be made for people with a BMI of 35 kg/m² or more and have had type 2 diabetes diagnosed within the last 10 years. It may also be considered for people with recently-diagnosed type 2 diabetes and a BMI of 30-34.9 kg/m².

As above, the BMI thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² nelle persone di origine sud asiatica, cinese, asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica.

For more information, see the separate article Chirurgia bariatrica.

Terapie alternative o complementari

Un certo numero di tali terapie sono state proposte come rimedi al problema e possono essere molto attraenti per i potenziali clienti. Tuttavia, non esiste una base di evidenze per la maggior parte di questi trattamenti. L'eccezione è stata con l'agopuntura. Le recensioni della letteratura suggeriscono che l'agopuntura possa avere benefici, ma concludono che è necessaria più ricerca.⁴²

Come con qualsiasi malattia cronica, è necessario organizzare un follow-up. Ciò implica interesse per i progressi del paziente. All'inizio, un intervallo di due settimane a un mese sarebbe appropriato, con intervalli che si allungano nel tempo; tuttavia, trattalo come una malattia cronica. Il follow-up dipenderà dalle interventi utilizzati; per coloro che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica, le raccomandazioni sono particolarmente rigorose e richiedono un continuo supporto specialistico per due anni.

L'obesità è una malattia cronica e deve essere gestita per tutta la vita della persona, poiché le ricadute sono comuni. Le diete "yo-yo" con il peso che sale e scende sono indesiderabili e non salutari.

Considera il rinvio a un servizio specialistico per l'obesità (livello 3) se:

• Ci sono cause sottostanti che necessitano di essere investigate.

• Ci sono comorbidità o bisogni complessi che non possono essere gestiti nell'assistenza primaria o secondaria.

• Il trattamento convenzionale ha fallito nelle cure primarie o secondarie.

• Potrebbero essere necessari interventi specialistici (ad esempio, una dieta a bassissimo contenuto calorico o un intervento chirurgico).

L'obesità è associata a una ridotta aspettativa di vita. L'eccesso di mortalità è maggiore con l'aumento dell'obesità e con un'età di insorgenza più precoce. Per coloro che sono obesi, qualsiasi perdita di peso è benefica e, entro certi limiti, più è meglio; la maggior parte delle complicazioni dell'obesità può essere ridotta con la perdita di peso. Tuttavia, la prospettiva è generalmente scarsa tradizionalmente. Molte persone che hanno consultato un medico per il peso ottengono poco in termini di perdita di peso, o la perdita è solo temporanea. Tuttavia, la posta in gioco è tale che ogni incoraggiamento dovrebbe essere dato a coloro che desiderano provare. Cambiamenti radicali alle linee guida NICE incoraggiano trattamenti più radicali di quelli utilizzati in passato, con l'obiettivo di migliorare la prognosi.¹

Le linee guida per la salute pubblica del NICE stabiliscono strategie per tutti i gruppi della società per aiutare a risolvere il problema.¹

Il problema dell'obesità deve essere affrontato attraverso un'ampia gamma di misure che coprano i diversi aspetti che vi contribuiscono. Pertanto, le strategie di salute pubblica sono collegate a questioni come la pianificazione urbanistica, la pianificazione dei negozi di prossimità, i programmi alimentari e di esercizio fisico nelle scuole e le buone campagne informative.

Un importante sviluppo negli ultimi anni è l'uso degli agonisti del GLP-1 per il trattamento della perdita di peso. Il ruolo di questi farmaci insieme ad altri interventi deve ancora essere chiaramente definito, così come le disposizioni per la commissione dell'accesso a essi nel NHS.