Obesità negli adulti

L'obesità è un problema crescente nella maggior parte dei paesi sviluppati ed è responsabile di un grado significativo di morbilità e mortalità nel mondo occidentale. Ci sono diversi aspetti del problema dell'obesità:

• La prevenzione dell'obesità.

• La correzione dell'obesità.

• L'approccio basato sulla popolazione.

• L'approccio individuale.

La prevenzione è meglio della cura ed è più facile. L'approccio basato sulla popolazione è molto importante, ma il medico nel suo studio dovrà affrontare l'individuo e quindi questo sarà il fulcro di questo articolo.

See the separate related article Obesità nei bambini for more information about this problem in children and young people.

Che cos'è l'obesità?¹

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends the use of body mass index (BMI) to assess for overweight and obesity. It advises the measurement of waist circumference to supplement this in individuals with a BMI under 35 kg/m². NICE consiglia di utilizzare l'IMC come misura pratica dell'adiposità, ma avverte che questo dovrebbe essere interpretato con cautela, poiché non è una misura diretta. Particolare cautela dovrebbe essere adottata nell'interpretazione dell'IMC in determinati gruppi (vedi sezione sottostante).

Il BMI

In adults, the diagnosis of obesity is most commonly made using Livelli di BMI. BMI is calculated as weight in kilograms (kg) divided by height in metres squared (m²). Ideal BMI is 18.5 to 24.9 kg/m². La seguente classificazione è consigliata da NICE:

• Un BMI di 25-29,9 kg/m² is overweight.

• Un BMI di 30-34,9 kg/m² is obese (Grade I).

• Un BMI di 35-39,9 kg/m² is obese (Grade II).

• Un BMI di ≥40 kg/m² is obese (Grade III) or morbidly obese, meaning that weight is a real and imminent threat to health.

Ci sono alcune eccezioni che meritano di essere notate:

• Una persona molto muscolosa avrà un grande peso in muscoli e ossa per supportare i muscoli e quindi potrebbe avere un BMI elevato senza un eccesso di grasso.

• Per le persone di origine sud-asiatica, cinese, asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica, il rischio cardiometabolico aumenta con un BMI più basso. Pertanto, il NICE raccomanda l'uso di soglie di BMI più basse per le persone di questi gruppi, ovvero:

  • Overweight: BMI 23-27.4 kg/m².

  • Obesity: BMI 27.5 kg/m² or above.

• Negli anziani, la morbilità più bassa si riscontra nel gruppo con un BMI di 25-30 piuttosto che 20-25.²

Rapporto vita-altezza¹

L'adiposità centrale può essere definita utilizzando il rapporto vita-altezza come segue:

• Sano: rapporto vita-altezza da 0,4 a 0,49, indicando nessun aumento dei rischi per la salute,

• Aumento dell'adiposità centrale: rapporto vita-altezza da 0,5 a 0,59, indicando un aumento dei rischi per la salute.

• Elevata adiposità centrale: rapporto vita-altezza di 0,6 o più, indicando un ulteriore aumento dei rischi per la salute.

I rischi per la salute includono il diabete di tipo 2, l'ipertensione e le malattie cardiovascolari.

Obesity and overweight affected 64% of adults in England in 2022-23.26.2% of adults have obesity.³ This has increased over time; the increasing trend was seen globally but was more marked in England than in many other countries. The UK currently has the highest prevalence in Europe.⁴ Using BMI and waist circumference to assess risk of health problems, 40% of adults were at high or very high risk of chronic disease. Women were more likely than men to be in the high or very high risk categories (46% and 35% respectively).⁵

The government estimate of the annual cost of obesity to the NHS is £6.1 million.⁶ It is forecast that this cost will increase to almost £50 billion by 2050.⁷

È stato dimostrato che diversi fattori possono prevedere lo sviluppo dell'obesità negli individui, come una storia familiare di obesità, lo stile di vita, la dieta e i fattori socio-economici. La prevalenza è più alta dove c'è privazione e negli individui con livelli più bassi di istruzione.¹

Fattori genetici

There is increasing awareness of an element of genetic influence on obesity. The possibility of determining this opens the potential of effective interventions in the future. The mapping of the human genome, combined with evidence from single-gene mutation cases and animal cross-breeding experiments, have identified a significant link between genetic factors and obesity. It is emerging that obesity is the result of a complex pathophysiological pathway involving many factors that control adipose tissue metabolism.⁸ Cytokines, free fatty acids and insulin all play a part and genetic defects are likely to have a significant effect on the fine balance of this process.⁹

KRS2 is one gene that has been identified as being implicated in obesity and metabolic rate. DNA sequencing in over 2,000 individuals with obesity has identified multiple mutations of the KRS2 gene, and mutation carriers exhibited severe insulin resistance and a reduced metabolic rate.¹⁰ It may be that modulation of KSR2-mediated effects may have the potential to have therapeutic implications for obesity.

• Un paziente può presentarsi direttamente chiedendo aiuto.

• L'identificazione del problema può emergere opportunisticamente quando il paziente si presenta per qualcos'altro.

• Le opportunità per misurare altezza e peso includono controlli di salute di routine, controlli per chi ha il diabete e malattie cardiovascolari, e durante la registrazione di nuovi pazienti.

• Potrebbe essere un problema correlato per il paziente con diabete, malattia coronarica, osteoartrite o russamento.

Affrontare l'argomento

• Attenzione a non indurre sentimenti negativi, stigma e vergogna.

• Considera il contesto delle problematiche prima e durante qualsiasi discussione. Questo potrebbe includere: salute generale, comorbidità legate al peso, esperienze di stigma legato al peso, esperienze di bullismo e esperienze avverse dell'infanzia, etnia, status socioeconomico, gravidanza recente ed esperienze attuali o passate di disturbi alimentari o alimentazione disordinata.

• Tieni presente che l'argomento del peso potrebbe essere già stato sollevato molte volte in precedenza.

• Seek permission to discuss overweight, obesity, or central adiposity.

• Usa un linguaggio non stigmatizzante (ad esempio, 'vivere con l'obesità' piuttosto che 'essere obeso').

• Concentrati sul potenziale miglioramento della salute e del benessere con la riduzione del peso, piuttosto che semplicemente sul peso stesso.

• Rimani positivo, di supporto e orientato alle soluzioni.

• Se la persona non desidera discutere del proprio peso, rispetta la sua decisione e rinvia la discussione a una data successiva, oppure esplora con sensibilità le ragioni.

• Per coloro che non sono pronti a fare cambiamenti, offri l'opportunità di tornare a discuterne ulteriormente in futuro. Se desiderato dall'individuo, fornisci informazioni sui benefici della perdita di peso, della dieta sana e dell'esercizio fisico.

• Adatta tutte le discussioni all'individuo; la loro salute e forma fisica complessiva, preferenze, credenze e stile di vita.

Storia

• Esplora la percezione della persona riguardo al proprio peso e il motivo per cui ha aumentato di peso.

• Esplora il comportamento alimentare.

• Esplora le convinzioni sui modelli alimentari, i modelli di esercizio fisico e il peso.

• Esplora la storia medica passata, inclusa la storia delle diete. Scopri cosa è stato efficace o meno in passato.

• Valutare la prontezza a cambiare e la fiducia nel fare cambiamenti.

• Valutare eventuali problemi fisici o psicologici associati all'obesità.

• Valutare la comorbilità: diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, dislipidemia, apnea del sonno, osteoartrite.

• Storia sociale, inclusi dieta, esercizio fisico, occupazione, fumo.

• Storia familiare, inclusa la storia di obesità, diabete, malattie cardiache.

Farmaci che possono aggravare l'aumento di peso¹¹

• Agenti ipoglicemizzanti orali, in particolare sulfoniluree e tiazolidinedioni ("glitazoni") - quindi utilizzare metformina come prima scelta. (L'insulina, quando utilizzata nella gestione del diabete di tipo 2, può anche aggravare l'aumento di peso.)

• Antidepressivi inclusi triciclici, mirtazapina, inibitori delle monoamino-ossidasi.

• Anticonvulsivanti, in particolare sodio valproato, gabapentin, vigabatrin.

• Antipsicotici, in particolare gli antipsicotici atipici amisulpride, aripiprazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidone.

• Lithium.

• Corticosteroidi.

• Beta-bloccanti.

• Pizotifen.

• Iniezioni contraccettive a base di solo progestinico.

Condizioni che possono influenzare il peso¹¹

• Ipotiroidismo.

• sindrome di Cushing.

• Deficienza dell'ormone della crescita.

• Sindrome dell'ovaio policistico.

• Danno ipotalamico.

• Sindromi genetiche associate all'ipogonadismo.

• Età - nel sondaggio sulla salute del 2018 per l'Inghilterra, i livelli più alti di obesità sono stati segnalati nel gruppo di età 55-64 anni.⁵

• Perimenopausa e menopausa.

• Gravidanza precedente, sebbene questa associazione sia confusa da fattori culturali, ambientali e socio-economici contributivi.

• Privazione del sonno.

• Meno istruzione formale.

• Basso status socio-economico

Esame

• Peso, altezza e BMI.

• Misurazione della pressione sanguigna - utilizzando un bracciale di dimensioni appropriate.

• Waist circumference where BMI < 35 kg/m².

Indagini

Valuta i fattori di rischio misurando i lipidi e l'HbA1c.

Inoltre, potrebbero essere necessarie alcune altre indagini, come indicato dalla storia e dall'esame:

• I TFT - l'ipotiroidismo è una rara causa di obesità e non provoca obesità grave.

• Screening per la sindrome di Cushing; tuttavia, questa è una causa molto rara di obesità e dovrebbe essere testata solo se ci sono altri segni suggestivi della sindrome di Cushing. I test possono includere un test di soppressione con desametasone notturno, una misurazione del cortisolo urinario nelle 24 ore o una misurazione del cortisolo salivare a tarda notte.¹²

• Altre indagini, come suggerito dalle comorbidità - ad esempio, ECG, CXR.

Sommario

Alla fine della valutazione, dovresti avere un'idea di:

• Il grado del problema.

• Eventuali fattori fisici sottostanti che contribuiscono (problemi medici, farmaci).

• Comorbidità.

• Rischio di sviluppare complicazioni.

• Stile di vita in termini di esercizio fisico e dieta.

• I sentimenti di una persona riguardo al sovrappeso.

• Disponibilità e motivazione della persona a provare a perdere peso.

Rischi dell'obesità

Un'analisi meta ha rilevato che i gradi II e III di obesità erano associati a una mortalità per tutte le cause significativamente più alta.¹³

Il rapporto dell'Ufficio Nazionale di Revisione (NAO) includeva un calcolo dei rischi relativi di altre malattie derivanti dall'obesità. I rischi sono solo medie e aumentano con l'aumento dell'obesità.

Aumento relativo del rischio di malattie nell'obesità

Obesity is an important risk factor in the development of chronic respiratory disorders such as malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), asma, apnea ostruttiva del sonno e sindrome da ipoventilazione dell'obesità.¹⁴

If the person develops a surgical condition, diagnosis is more difficult and almost every postoperative complication is more frequent, including trombosi venosa profonda, chest infection and wound dehiscence. Not only is osteoartrite more common but treatments such as total hip replacements are more likely to be problematical in obesity.

Obesity increases the risk of cancro al seno.¹⁵ It also increases the risk of carcinoma dell'endometrio.¹⁶ Sindrome dell'ovaio policistico is usually associated with obesity, as is incontinenza da sforzo. L'obesità compromette la fertilità, soprattutto nelle donne.

Obesity increases the risk of fegato grasso, along with other features of the sindrome metabolica. Fatty liver, now the most common cause of liver disease in Western countries, affects up to 90% of obese individuals.¹⁷ . Studies suggest that diabete di tipo 2 può essere associato a un aumento della massa grassa viscerale (cioè, grasso addominale) rispetto all'adiposità generale.¹⁸

Benefici della perdita di peso

I benefici per la salute associati alla perdita di peso includono:¹⁹

• Profili lipidici migliorati.

• Disabilità ridotta dall'osteoartrite.

• Ridurre la mortalità per tutte le cause, nonché specificamente la mortalità legata al diabete e la mortalità legata al cancro.

• Rischio ridotto di diabete.

• Controllo del diabete migliorato.

• Pressione sanguigna ridotta.

• Miglioramento della funzione polmonare nelle persone con asma.

Uno studio su persone con diabete di tipo 2 ha dimostrato che una perdita di peso del 5-10% del peso corporeo ha migliorato le probabilità di raggiungere:²⁰

• Una riduzione dello 0,5% dell'HbA1c.

• Una diminuzione di 5 mm Hg della pressione diastolica.

• Un aumento di 5 mg/dL del livello di HDL.

• Una riduzione di 40 mg/dL nel livello dei trigliceridi.

Una perdita di peso più significativa del 10-15% è stata associata a miglioramenti maggiori.

Non esiste una soluzione rapida. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera l'obesità una malattia cronica. La gestione non consiste semplicemente nell'aiutare a perdere qualche chilo indesiderato, ma in un approccio a lungo termine per cambiare atteggiamenti, abitudini e valori per il resto della vita di quella persona.

Punti generali

• Sono necessarie strategie multicomponente. Le interventi da utilizzare devono essere adattati all'individuo e alle sue preferenze, salute, storia passata, livello di rischio, comorbidità e circostanze sociali.

• Le strategie di intervento da considerare sono la modifica della dieta, l'attività fisica, gli interventi comportamentali, gli interventi farmacologici e la chirurgia.

• I professionisti della salute coinvolti nell'offerta di interventi per la gestione del peso dovrebbero avere competenze e formazione adeguate.

• Bisogna fissare obiettivi realistici. Questo include obiettivi di perdita di peso non superiori a 1 kg a settimana, un'alimentazione più sana e un aumento dell'attività fisica.

Panoramica della gestione delle diverse categorie di obesità¹

Gli interventi per il sovrappeso e l'obesità sono spesso raggruppati in 'livelli' di intensità e specializzazione crescente. Le definizioni locali variano, ma in generale questi sono:

• Livello 1: Servizi universali disponibili per tutti, ad esempio, interventi di promozione della salute da parte delle agenzie di sanità pubblica; autocura e promozione di comportamenti di vita sani; consigli sulla gestione del peso da parte delle cure primarie; iniziative comunitarie per promuovere l'esercizio fisico e scelte alimentari più sane.

• Livello 2: Servizi che offrono interventi comportamentali, ad esempio, programmi che forniscono educazione e orientamento sulle scelte alimentari, nutrizione, esercizio fisico e stile di vita. Questi possono essere svolti virtualmente o di persona e spesso sono condotti in gruppi. I programmi di solito durano circa 12 settimane.

• Livello 3: Servizi di gestione del peso multidisciplinari guidati da specialisti; questi possono coinvolgere interventi multimodali da parte di medici dell'obesità, dietisti e psicologi. Possono utilizzare interventi farmacologici, insieme a una gamma di altri approcci.

• Livello 4: Servizi di gestione del peso multidisciplinari guidati da specialisti che offrono chirurgia bariatrica, insieme ad altri interventi multimodali.

Il tipo e la gamma di servizi disponibili variano a livello locale, così come i criteri di idoneità.

NICE raccomanda che venga offerto un consiglio sulla gestione del peso alle persone in sovrappeso o obese, e alle persone con un rapporto vita-altezza aumentato. Si dovrebbe anche discutere e offrire un rinvio a un programma di intervento comportamentale per la gestione del peso, a seconda di ciò che è disponibile localmente e di ciò che è adatto per l'individuo.

Il rinvio a un servizio specializzato nella gestione del peso (livello 3 o 4) dovrebbe essere considerato per le persone con comorbidità legate al peso. In particolare, il rinvio dovrebbe essere considerato se:

• È necessario valutare le cause sottostanti del sovrappeso o dell'obesità.

• La persona ha condizioni di malattia complesse o esigenze che non possono essere gestite adeguatamente nei servizi di gestione comportamentale del peso (ad esempio, alcune persone con disabilità intellettive).

• La gestione meno intensiva non ha avuto successo.

• Potrebbero essere necessari interventi specialistici (come una dieta a bassissimo contenuto calorico).

• Si stanno considerando interventi chirurgici o farmaci specialistici per la perdita di peso.

Dieta ed esercizio fisico¹

Puntare sia alla modifica della dieta che all'inizio dell'esercizio fisico. Perdere peso senza esercizio è molto difficile. Questo è uno dei motivi per un intervento precoce, prima che l'esercizio sia gravemente limitato da obesità morbosa, malattia coronarica, BPCO grave, grave osteoartrite o altre malattie che impediscono lo sforzo fisico. Gli approcci dietetici dovrebbero mirare a mantenere l'apporto energetico totale dell'individuo al di sotto del loro dispendio energetico; tuttavia, dovrebbero essere evitate diete restrittive che sono nutrizionalmente sbilanciate. Le precedenti linee guida NICE hanno sostenuto un obiettivo di deficit energetico di 600 kcal al giorno.

Dieta

• Il primo problema potrebbe essere convincere il paziente che sta mangiando troppo. È importante spiegare al paziente che l'equazione tra calorie ingerite e calorie bruciate non ha eccezioni. Potrebbe essere utile chiedere al paziente di tenere un diario alimentare, includendo tutti gli spuntini e le bevande consumate.

• Ci sono molti approcci diversi alla dieta; sii flessibile per trovare quello che si adatta all'individuo. Attualmente non ci sono prove che un tipo di programma dietetico comunemente seguito sia più efficace o più sicuro di un altro.^{21 22}

• Gli studi suggeriscono che i programmi di perdita di peso del NHS sono meno efficaci rispetto ai programmi commerciali.^{23 24}

• NICE raccomanda che vengano offerti approcci dietetici che mantengano un deficit energetico con supporto (ad esempio, da un dietista o nutrizionista).¹

• Evita di raccomandare diete restrittive che sono nutrizionalmente squilibrate, poiché sono inefficaci a lungo termine e possono essere dannose.¹

• Sottolinea gli altri benefici per la salute di seguire una dieta sana, anche se non porta alla perdita di peso.

• Le linee guida NICE del 2025 non hanno formulato una raccomandazione a favore o contro l'uso delle diete a digiuno intermittente; invece, hanno raccomandato ulteriori ricerche in questo settore. Questo si basava sui loro risultati di prove di qualità relativamente scarsa per il digiuno intermittente; alcuni risultati hanno mostrato un miglioramento, ma per la maggior parte è stato inefficace.

• Le diete a basso contenuto calorico e a contenuto calorico molto basso possono essere utilizzate, ma solo come parte di una strategia multicomponente all'interno di un servizio specialistico di gestione del peso. In entrambi i casi dovrebbero essere nutrizionalmente complete e utilizzate per non più di 12 settimane.

• Le diete ipocaloriche (800-1200 kcal al giorno) possono essere considerate per le persone con obesità e per le persone in sovrappeso che hanno anche il diabete di tipo 2.

• Le diete a bassissimo contenuto calorico (meno di 800 kcal al giorno) dovrebbero essere utilizzate solo per le persone con obesità come parte di una strategia multicomponente con supporto clinico specialistico, quando c'è la necessità di una rapida perdita di peso (come prima di un intervento chirurgico).

• L'obiettivo a lungo termine è una dieta sana ed equilibrata.

Esercizio fisico

• Valore dell'esercizio - this is more than just the calories expended in the session. It tends to increase basal metabolic rate and, after vigorous exercise, metabolism is stimulated for the next 36 hours. It reduces the risk of diabetes and cardiovascular disease.²⁵ It also helps people to feel good about themselves.

• Aspettative realistiche - people may have done no exercise for many years. It is important to discuss the options to find something appropriate and sustainable. It must also be something that the individual will enjoy; otherwise, they will not persevere. An over-ambitious programme is doomed to failure. An inadequate programme will confer no benefit. See the separate article Allenamento fisico.

• Consigli degli esperti - guidelines suggest that adults should be encouraged to do 30 minutes of moderate-intensity activity, either as one session or in bouts of 10 minutes, on at least five days a week. To prevent obesity, most people would need to do 45-60 minutes of moderate-intensity exercise every day, particularly if calorie intake is not adjusted. For those who have been obese and lost weight, 60-90 minutes per day are advised to avoid relapse.

Interventi comportamentali

Le interventi comportamentali richiedono il supporto di un professionista adeguatamente formato. Le strategie consigliate dalle precedenti linee guida NICE includono:

• Consapevolezza del comportamento e dei progressi.

• Controllo dello stimolo.

• Definizione degli obiettivi.

• Rallentamento del ritmo di alimentazione.

• Esplorare e coinvolgere il supporto sociale.

• Risoluzione dei problemi.

• Assertività.

• Ristrutturazione cognitiva (modifica dei pensieri).

• Rafforzare i cambiamenti.

• Strategie di prevenzione delle ricadute.

• Strategie per affrontare il recupero del peso.

There is little evidence on which eating behaviours can be addressed and remedied with psychological treatments.²⁶ There has been little evidence for efficacy of traditional behavioural therapies, although the introduction of digital technology in this field has proved promising.²⁷

Gestione farmacologica¹

Punti generali

• I farmaci anti-obesità dovrebbero essere considerati dopo che dieta, cambiamenti comportamentali ed esercizio fisico sono stati provati e valutati. Se il peso del paziente ha raggiunto un plateau nonostante queste misure, o se gli obiettivi non sono stati raggiunti, si può considerare un trattamento farmacologico.

• I farmaci dovrebbero essere utilizzati insieme a una dieta ipocalorica e a un aumento dell'attività fisica.

• Il trattamento farmacologico può essere utilizzato per mantenere la perdita di peso, piuttosto che per continuare a perdere peso.

• Gli integratori di vitamine e minerali dovrebbero essere presi in considerazione, in particolare per i gruppi vulnerabili come gli anziani e gli adolescenti in crescita.

• Le persone con diabete di tipo 2 potrebbero perdere peso a un ritmo più lento e si dovrebbe tenerne conto adeguatamente.

• È importante una revisione regolare degli effetti avversi e il rafforzamento dei consigli sullo stile di vita.

• Alle persone che vengono ritirate dalla terapia anti-obesità dovrebbe essere offerto supporto per aiutare a mantenere la perdita di peso.

Orlistat^{28 29}

• Azione - orlistat is a lipase inhibitor which acts by reducing the absorption of dietary fat. It prevents absorption of around 30% of dietary fat.³⁰

• Efficacia - orlistat significantly increases weight loss compared to placebo but its effectiveness is limited by its side-effects.³¹ Clinical trials suggest a moderate weight loss compared to placebo - about 2-5 kg over a year. There is also a small but significant reduction in total cholesterol, the ratio of total cholesterol to high-density lipids and systolic and diastolic blood pressure. Most patients gain weight after stopping treatment but trials suggest it takes three years to gain weight lost in one year on the drug.

• Indicazioni - individuals with a BMI of 28 kg/m² or more in the presence of significant comorbidities (for example, type 2 diabetes, high blood pressure, hyperlipidaemia) OR a BMI of 30 kg/m² or more with no associated comorbidities.¹ These individuals should be on a mildly hypocaloric, low-fat diet.

• Prescrizione:

  • Disponibilità: this is now available over the counter (OTC) to individuals with the above criteria. The recommended OTC dose is 60 mg three times a day and treatment under pharmacist care should not exceed six months. Pharmacists should check the patient's BMI on each occasion a request is made.

  • Avvertenze: absorption of fat-soluble vitamins may be impaired. If on long-term therapy, monitor A, D, E and beta-carotene levels and prescribe supplementation if appropriate. If vitamin supplements are required, these should be taken at least two hours after an orlistat dose, or at bedtime. Additional contraception may be needed in women experiencing marked gastrointestinal side-effects (for example, diarrhoea). Underlying kidney disease may result in hyperoxaluria and oxalate nephropathy.

  • Controindicazioni: chronic malabsorption syndrome, cholestasis, pregnancy and breastfeeding.

  • Interazioni: ciclosporina (reduced bioavailability), acarbose (lack of pharmacokinetic data), amiodarone (reduced plasma concentrations), coumarins (enhanced anticoagulant effect due to reduced absorption of fat-soluble vitamin K), anti-epileptic drugs (decreased absorption), levothyroxine (possible risk of hypothyroidism), antiretroviral therapy (reduces absorption).³²

  • Problemi comuni: abdominal discomfort/distension, liquid oily stools, faecal urgency and increased frequency, flatulence - more so if a diet contains 2000 kcal/day and is high in fat. Other common problems include headaches, upper respiratory tract infections and hypoglycaemia. Less frequently, rectal pain, menstrual irregularities, anxiety, and fatigue occur.

  • Effetti collaterali rari: rare reports of hepatitis and cholelithiasis. Warn people to stop orlistat and seek medical advice if symptoms such as jaundice, itching, dark urine or abdominal pain develop.

• Iniziazione - prescribe one tablet (120 mg) before, during or up to one hour after each main meal (a dose should be missed if the meal contains no fat). No more than three tablets in a day.

• Monitoraggio:

  • Controlla il peso a tre mesi e a sei mesi.

  • Considera la necessità di integrare con multivitaminici e minerali, soprattutto se la dieta è carente.

  • Chiedere specificamente degli effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali).

  • Controlla le nuove medicine e le interazioni tra farmaci.

• Fine del trattamento - treatment should only be continued beyond three months if a further 5% of body weight has been lost since start of treatment (this target may be made more lenient for those with type 2 diabetes). The decision on use of drug treatment for longer than 12 months (usually for weight maintenance) should be made after discussing potential benefits and limitations with the patient.

Agonisti del GLP-1

These were originally developed to treat type 2 diabetes, but have increasingly found a role in treatment of obesity, with or without diabetes.

The GLP-1 agonists currently approved by NICE for weight loss treatment are tirzepatide,³³ semaglutide,³⁴ and liraglutide.³⁵

• Azione: Gli agonisti del GLP-1 aumentano gli effetti del peptide 1 simile al glucagone, un ormone secreto dall'intestino che stimola la secrezione di insulina. Nel trattamento dell'obesità riducono anche la deposizione di grasso viscerale e aumentano la deposizione di grasso sottocutaneo nella parte inferiore del corpo. Aumentano anche la sazietà attraverso una riduzione dello svuotamento gastrico e possono avere un effetto sull'ipotalamo per ridurre la fame e aumentare la sensazione di sazietà.³⁶

• Efficacia: Trial data demonstrates that GLP-1 agonists are effective at producing weight loss. In patients without diabetes, GLP-1 agonists produce a weight loss that is between 6.1 and 17.4% greater than that seen with placebo.³⁶ However, cessation of the GLP-1 agonist may lead to weight being regained.³⁷

• Indicazioni: I criteri NICE differiscono leggermente tra i farmaci. Essi sono:¹

  • Tirzepatide: adults with a BMI of at least 35 kg/m² and at least 1 weight-related comorbidity.

  • Semaglutide: adults with at least 1 weight related comorbidity, and a BMI of at least 35 kg/m², oppure an initial BMI of 30.0 kg/m² to 34.9 kg/m² and who meet the criteria for referral to specialist weight management services.

  • Liraglutide: adults with a BMI of at least 35 kg/m², e iperglicemia non diabetica, e un alto rischio di malattie cardiovascolari.

  • These thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² per persone di origine etnica sud asiatica, cinese, asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica.

• Prescrizione:

  • Disponibilità: NICE recommends that semaglutide and liraglutide are only prescribed in a specialist weight management service, for up to 2 years as part of a multimodal intervention.³⁴³⁵ NICE has advised that tirzepatide can be prescribed in primary care or a specialist weight management service, alongside a reduced-calorie diet and increased physical activity. However, NHS England has agreed a phased introduction over 12 years for this, and at the time of writing, was not available for primary care prescribing in most ICBs.³³

  • Avvertenze: GLP-1s should be used cautiously in people with a history of pancreatitis, people with diabetic retinopathy treated with insulin, and people with severe cardiac failure.²⁸

  • Problemi comuni: Gli agonisti del GLP-1 causano comunemente disturbi gastrointestinali, tra cui nausea, vomito, diarrea e eccessiva eruttazione. Possono anche causare vertigini, una lieve tachicardia, mal di testa, rinofaringite, eritema nel sito di iniezione o prurito.³⁶

  • Effetti collaterali rari: Gli agonisti del GLP-1 sono stati associati a un aumento del rischio di pancreatite acuta. Potrebbe esserci anche un aumento del rischio di malattie della cistifellea. Possono verificarsi gravi reazioni nel sito di iniezione o anafilassi, ma sono rare.³⁶

• Inizio: GLP-1s are started at a low dose and titrated up slowly to a target dose depending on tolerability; refer to the BNF for dosing instructions.

• Fine del trattamento: Il liraglutide dovrebbe essere interrotto se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 12 settimane alla dose di 3,0 mg/giorno. Considerare l'interruzione del semaglutide se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 6 mesi di trattamento. Considerare l'interruzione del tirzepatide se c'è una perdita di peso inferiore al 5% dopo 6 mesi alla dose massima tollerata.¹

Sibutramina (ritirata)

• Azione - this is a centrally-acting serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which has the effect of promoting satiety and increasing energy expenditure.³⁸ Its use has been suspended in the UK amid fears that it increases the risk of heart attacks and strokes.³⁹ Some researchers maintain that sibutramine could still be a useful option in patients who do not have pre-existing cardiovascular disease.⁴⁰

Rimonabant (ritirato)⁴¹

• Rimonabant era un antagonista selettivo del recettore cannabinoide 1 (CB1) la cui commercializzazione è stata ora sospesa. L'Agenzia Europea dei Medicinali ha completato una revisione di rimonabant (Acomplia®, un trattamento per l'obesità) dopo preoccupazioni sulla sua sicurezza psichiatrica - i benefici di rimonabant non superano i rischi di reazioni psichiatriche nell'uso clinico.

Chirurgia ¹

Le linee guida NICE del 2014 hanno posto maggiore enfasi sul ruolo della chirurgia bariatrica nella gestione dell'obesità. Le linee guida consigliano che gli adulti dovrebbero essere indirizzati per una valutazione per la chirurgia bariatrica se entrambi i seguenti criteri sono soddisfatti:

• BMI 40 kg/m² or more, or between 35 kg/m² and 40 kg/m² with other significant disease (for example, type 2 diabetes or high blood pressure) that could be improved if they lost weight.

• La persona si impegna alla necessità di un follow-up a lungo termine. Questo include un follow-up minimo di due anni all'interno del servizio specialistico.

An expedited assessment for bariatric surgery should be made for people with a BMI of 35 kg/m² or more and have had type 2 diabetes diagnosed within the last 10 years. It may also be considered for people with recently-diagnosed type 2 diabetes and a BMI of 30-34.9 kg/m².

As above, the BMI thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² in people of South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African or African–Caribbean backgrounds.

For more information, see the separate article Chirurgia bariatrica.

Terapie alternative o complementari

Un certo numero di tali terapie sono state proposte come rimedi al problema e possono essere molto attraenti per i potenziali clienti. Tuttavia, non esiste una base di evidenze per la maggior parte di questi trattamenti. L'eccezione è stata con l'agopuntura. Le recensioni della letteratura suggeriscono che l'agopuntura possa avere benefici, ma concludono che è necessaria più ricerca.⁴²

Come con qualsiasi malattia cronica, è necessario organizzare un follow-up. Ciò implica interesse per i progressi del paziente. All'inizio, un intervallo di due settimane a un mese sarebbe appropriato, con intervalli che si allungano nel tempo; tuttavia, trattalo come una malattia cronica. Il follow-up dipenderà dalle interventi utilizzati; per coloro che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica, le raccomandazioni sono particolarmente rigorose e richiedono un continuo supporto specialistico per due anni.

L'obesità è una malattia cronica e deve essere gestita per tutta la vita della persona, poiché le ricadute sono comuni. Le diete "yo-yo" con il peso che sale e scende sono indesiderabili e non salutari.

Considera il rinvio a un servizio specialistico per l'obesità (livello 3) se:

• Ci sono cause sottostanti che necessitano di essere investigate.

• Ci sono comorbidità o bisogni complessi che non possono essere gestiti nell'assistenza primaria o secondaria.

• Il trattamento convenzionale ha fallito nelle cure primarie o secondarie.

• Potrebbero essere necessari interventi specialistici (ad esempio, una dieta a bassissimo contenuto calorico o un intervento chirurgico).

L'obesità è associata a una ridotta aspettativa di vita. L'eccesso di mortalità è maggiore con l'aumento dell'obesità e con un'età di insorgenza più precoce. Per coloro che sono obesi, qualsiasi perdita di peso è benefica e, entro certi limiti, più è meglio; la maggior parte delle complicazioni dell'obesità può essere ridotta con la perdita di peso. Tuttavia, la prospettiva è generalmente scarsa tradizionalmente. Molte persone che hanno consultato un medico per il peso ottengono poco in termini di perdita di peso, o la perdita è solo temporanea. Tuttavia, la posta in gioco è tale che ogni incoraggiamento dovrebbe essere dato a coloro che desiderano provare. Cambiamenti radicali alle linee guida NICE incoraggiano trattamenti più radicali di quelli utilizzati in passato, con l'obiettivo di migliorare la prognosi.¹

Le linee guida per la salute pubblica del NICE stabiliscono strategie per tutti i gruppi della società per aiutare a risolvere il problema.¹

Il problema dell'obesità deve essere affrontato attraverso un'ampia gamma di misure che coprano i diversi aspetti che vi contribuiscono. Pertanto, le strategie di salute pubblica sono collegate a questioni come la pianificazione urbanistica, la pianificazione dei negozi di prossimità, i programmi alimentari e di esercizio fisico nelle scuole e le buone campagne informative.

Un importante sviluppo negli ultimi anni è l'uso degli agonisti del GLP-1 per il trattamento della perdita di peso. Il ruolo di questi farmaci insieme ad altri interventi deve ancora essere chiaramente definito, così come le disposizioni per la commissione dell'accesso a essi nel NHS.