Kernicterus

Sinonimo: encefalopatia da bilirubina

Cos'è il kernicterus?^{1 2}

Il kernicterus è un danno cerebrale indotto dalla bilirubina, più comunemente osservato nei neonati. Le regioni del cervello più frequentemente colpite sono i gangli della base, l'ippocampo, i corpi genicolati e i nuclei dei nervi cranici, in particolare il nervo oculomotore, vestibolare e cocleare. Anche il cervelletto può essere interessato.

La kernicterus è una complicanza di l'ittero neonatale. I seguenti termini sono usati per descrivere le conseguenze neurologiche dell'iperbilirubinemia:³

• L'encefalopatia bilirubinica acuta si verifica quando si verifica una grave iperbilirubinemia. Le caratteristiche includono letargia, irritabilità, suzione debole, tono muscolare e postura anormali (opisthotonus), pianto acuto, apnee e, infine, convulsioni e coma.

• L'encefalopatia bilirubinica cronica deriva da un'encefalopatia acuta e include paralisi cerebrale coreoatetica, convulsioni, ritardo dello sviluppo, difficoltà di apprendimento, problemi alla vista e all'udito, e displasia dentale.

• La kernicterus viene utilizzata per descrivere le caratteristiche cliniche dell'encefalopatia bilirubinica acuta o cronica e i reperti patologici della colorazione gialla intensa nel cervello.

L'encefalopatia bilirubinica acuta è una manifestazione clinica acuta della tossicità da bilirubina. Si osserva ipotonia seguita da ipertonia, opisthotonus (estensione eccessiva della colonna vertebrale che provoca una curvatura all'indietro del collo e della schiena) o retrocollis (estensione all'indietro del collo).

Encefalopatia indotta da bilirubina può essere permanente, cronica e duratura nel tempo, con sintomi che includono visivi (paralisi dello sguardo verso l'alto), uditivi (perdita uditiva neurosensoriale ), anomalie della displasia dentale e disturbi extrapiramidali (coreoatetosi, paralisi cerebrale).

Il rischio di sviluppare kernicterus aumenta considerevolmente nei neonati con livelli di bilirubina superiori a 250 mg/L, mentre livelli superiori a 300 mg/L sono associati a un rischio estremamente elevato e a danni irreversibili. Qualsiasi evento che porti a un aumento della produzione di bilirubina o a una diminuzione dell'eliminazione può portare a iperbilirubinemia e quindi a kernicterus.

Bambini prematuri sono a rischio di kernicterus. Il kernicterus colpisce raramente un neonato a termine a meno che i livelli di bilirubina siano eccezionalmente elevati. Un livello elevato di ittero fisiologico, soprattutto nei bambini allattati al seno, sembra benigno e si risolve spontaneamente senza complicazioni.

• L'incidenza esatta del kernicterus è sconosciuta; tuttavia, i dati più recenti del Regno Unito e del Canada suggeriscono che il kernicterus si verifica in circa 1-2 casi ogni 100.000 nati vivi.¹

• L'accesso universale all'immunoprofilassi contro il rhesus, la cura perinatale-neonatale coordinata e la fototerapia efficace hanno praticamente eliminato il kernicterus in molti paesi.⁴

I fattori di rischio per la neurotossicità da iperbilirubinemia includono la malattia emolitica isoimmunitaria, la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), l' asfissia, la sepsi, l'acidosi e l'albumina <3,0 mg/dL.⁵ Altri fattori di rischio includono:

• Livello di bilirubina in rapido aumento

• Galattosemia

• Ipotiroidismo

• Sindrome di Crigler-Najjar

Tuttavia, coloro che sono a rischio riconosciuto potrebbero essere trattati in modo che il kernicterus si verifichi più frequentemente in coloro che sono a rischio inferiore e in cui il processo non è stato riconosciuto.

I neonati con iperbilirubinemia sono a maggior rischio di sviluppare kernicterus se presentano uno dei seguenti:⁶

• Livello di bilirubina sierica superiore a 340 µmol/L nei neonati con età gestazionale di 37 settimane o più.

• Un livello di bilirubina in rapido aumento superiore a 8,5 µmol/L all'ora.

• Caratteristiche cliniche dell'encefalopatia bilirubinica acuta.

Potrebbero esserci fattori di rischio noti come prematurità, incompatibilità Rh o una storia familiare di carenza di G6PD o sferocitosi. L'incompatibilità ABO raramente causa problemi gravi.

La kernicterus di solito si manifesta nella prima settimana di vita, ma può presentarsi anche fino alla terza settimana.

L'encefalopatia bilirubinica acuta comprende la malattia acuta causata da iperbilirubinemia grave. I segni e i sintomi di presentazione includono diminuzione dell'alimentazione, letargia, tono anomalo (ipotonia e/o ipertonia), pianto acuto, retrocollis e opisthotonus, segno del sole calante, febbre, convulsioni e, in alcuni casi, morte. Le convulsioni di solito si risolvono diverse settimane dopo l'insulto acuto.

La cosiddetta “faccia kernicterica” nell'encefalopatia bilirubinica acuta include una combinazione del segno del sole calante (paresi dello sguardo verso l'alto) con retrazione delle palpebre, che insieme costituiscono il segno di Collier, e distonia facciale. Questi segni fanno apparire il neonato sbalordito, spaventato o ansioso. Alcuni neonati possono anche mostrare occhi disconjugati o che si muovono in modo disordinato. Questa faccia kernicterica persiste per almeno 2-3 settimane dopo l'encefalopatia bilirubinica acuta.

Le caratteristiche neurologiche successive includono perdita uditiva sensoriale, disabilità intellettiva, rigidità muscolare, difficoltà nel linguaggio, crisi epilettiche e disturbi del movimento.

Encefalopatia bilirubinica cronica
Questo si sviluppa nei primi anni di vita. La prima fase si verifica nel primo anno di vita con ipotonia, iperreflexia e ritardo nei traguardi motori. Può essere presente anche il riflesso del collo tonico. Nei bambini di oltre 1 anno, si sviluppano le caratteristiche classiche, che includono anomalie nei sistemi extrapiramidale, visivo e uditivo. Possono essere presenti lievi deficit intellettivi.

Sintomi extrapiramidali
Questi possono verificarsi e il più comune e grave è l'atetosi, anche se può verificarsi anche la corea. Gli arti superiori sono più gravemente colpiti rispetto a quelli inferiori e possono essere coinvolti anche i nervi bulbari. L'encefalopatia bilirubinica cronica provoca danni ai gangli della base.

Problemi visivi
Questi colpiscono più comunemente i movimenti oculari, causando uno sguardo verso l'alto, anche se possono verificarsi anomalie dello sguardo orizzontale e paralisi dello sguardo. Sono dovuti a danni ai nuclei dei nervi cranici nel tronco encefalico.

Problemi di udito
Queste sono le caratteristiche più costanti dell'encefalopatia bilirubinica cronica e possono verificarsi in assenza di altre caratteristiche distintive. Il problema più comune è la perdita dell'udito ad alta frequenza, che varia da lieve a grave. Sia i nuclei cocleari nel tronco encefalico che il nervo uditivo sembrano essere molto sensibili alla bilirubina, anche a livelli relativamente bassi. Questo può manifestarsi come ritardo nel linguaggio e quindi ogni bambino a rischio deve essere sottoposto a valutazione dell'udito. La caratteristica principale del kernicterus può essere la sordità infantile.

Difetti cognitivi
Questi non sono evidenti nel kernicterus, ma atetosi o corea insieme a difetti uditivi possono dare l'impressione falsa di un disturbo dell'apprendimento.

Smalto dentale
Mostra ipoplasia e alcuni possono presentare una colorazione verde dei denti.

Alterazioni più sottili - disfunzione neurologica indotta da bilirubina (BIND) - si verificano con uno stato cronico di BIND lieve, che può includere disturbi neurologici, di apprendimento e di movimento o perdita dell'udito isolata.⁸

Livelli di bilirubina

• La itterizia può essere rilevata clinicamente, anche se è più difficile nei neonati con pelle scura. La valutazione clinica da sola non è sufficiente e è necessario stimare il bilirubina sierica, anche se una tecnica di misurazione transcutanea della bilirubina ha dimostrato di essere utile nel prevenire ricoveri inutili in ospedale.⁹

• La bilirubinometria transcutanea è una tecnica non invasiva che è attualmente in fase di studio.

• Entrambi i bilirubini diretti e indiretti dovrebbero essere misurati. Questo fornisce un'indicazione del livello di bilirubina libera, anche se la misurazione diretta di questa non è possibile. È la bilirubina libera che attraversa la barriera emato-encefalica. Il test potrebbe dover essere ripetuto con una frequenza dipendente dai livelli rilevati, dall'età gestazionale e dall'età dalla nascita. Sono stati realizzati nomogrammi per cercare di prevedere i livelli massimi.

Altri esami del sangue

• Sia la madre che il bambino devono essere sottoposti a test del sangue per i gruppi ABO e Rh, così come per i gruppi minori.

• I neonati hanno un conteggio dei reticolociti leggermente più alto rispetto ai bambini più grandi, ma un livello elevato per l'età suggerisce un problema in corso di emolisi.

• Il test di Coombs diretto rileva gli anticorpi sulla superficie dell'eritrocita. Un risultato positivo indica che gli anticorpi sono presenti sui globuli rossi e quindi sono a rischio di emolisi immunitaria. Questo è un test qualitativo che non indica la quantità di anticorpi o il grado di emolisi, anche se il conteggio dei reticolociti può fornire questa informazione.

• Un emocromo differenziale può indicare sepsi. Se ci sono segni di infezione, dovrebbe essere eseguito un'analisi completa della sepsi (inclusi tamponi, urinocoltura, hemoculture e puntura lombare).

• Un esame dell'aspirato di sangue dovrebbe essere effettuato per sferocitosi o elliptoidosi.

• Controlla U&E. La disidratazione sembra essere un fattore di rischio per il kernicterus e potrebbe essere una caratteristica nei neonati riamessi con ipernatriemia e bilirubina elevata.

La risonanza magnetica cerebrale è la modalità di imaging migliore per la conferma della diagnosi.²

La risposta evocata uditiva del tronco encefalico (BAER) può essere utilizzata per valutare l'udito in una fase molto precoce e molto prima della comparsa di un linguaggio ritardato.

La gestione mira a prevenire la neurotossicità. La gestione dell'iperbilirubinemia mediante fototerapia e trasfusione di scambio è discussa nell'articolo separato Ittero Neonatale.

Le strategie di trattamento consolidate per l'encefalopatia bilirubinica acuta includono la fototerapia e la trasfusione di scambio.

La gestione dei pazienti con kernicterus è mirata alle sequelae neuroevolutive, come terapie fisiche, occupazionali, del linguaggio e audiologiche, nonché alle complicanze tra cui difficoltà nutrizionali, reflusso gastroesofageo, disturbi del sonno, ipertonicità e crampi muscolari.

La neurotossicità correlata alla bilirubina può causare la morte neonatale o manifestazioni acute multisistemiche e deficit a lungo termine, tra cui paralisi cerebrale atetoide irreversibile, e disabilità nel linguaggio, nella vista, nell'udito e in altri processi sensoriali.⁴

La prevenzione del kernicterus si basa sull'identificazione e sul trattamento adeguato dell'iperbilirubinemia nei neonati.

Allattamento al seno aumenta i livelli di bilirubina, ma non dovrebbe essere interrotto.