Endometrite postpartum

Cos'è l'endometrite postpartum?

L'endometrite si riferisce a un'infezione o infiammazione dell'endometrio, la mucosa interna dell'utero.¹ Può essere suddiviso in gravidanza-correlato (ostetrico) o non ostetrico. Dal punto di vista patologico, può essere descritto come acuto e cronico:

• L'endometrite acuta è caratterizzata dalla presenza di più di cinque neutrofili in un campo a 400 ingrandimenti nelle ghiandole endometriali.

• Endometrite cronica è caratterizzata dalla presenza di più di una cellula plasma, (e linfociti) in un campo a potenza 120 nello stroma endometriale.

Si presume che l'infezione, di solito proveniente dal tratto genitale inferiore, attacchi l'endometrio. La diffusione avviene da lì alle tube e alle ovaie, causando salpingo-ooforite. È dibattuto se l'endometrite non ostetrica sia una condizione distinta o parte di uno spettro che può coinvolgere anche malattia infiammatoria pelvica (PID).

Il resto di questo articolo si riferisce esclusivamente all'endometrite postpartum (ostetrica). .

• L'endometrite postpartum si verifica nel 1-3% dei parti vaginali e fino al 27% dei cesarei.²

• È da 5 a 20 volte più comune dopo un cesareo.³ Ci sono prove che gli antibiotici profilattici riducono il rischio di endometrite del 60-70%. Anche la pulizia vaginale con iodopovidone riduce il rischio.⁴

• L'Indagine Confidenziale sulle Morte Materne nel Regno Unito 2021 ha mostrato che ci sono state 13 morti per sepsi genitale e delle vie urinarie, su 78 decessi legati alla gravidanza nel periodo 2017-2019. Ciò corrisponde a un tasso di 0,6 decessi ogni 100.000 gravidanze.⁵

• A livello globale, le infezioni batteriche durante il travaglio e il puerperio rappresentano circa un decimo dei decessi materni, la maggior parte dei quali si verificano nei paesi a basso reddito.⁶

Di solito sono coinvolti 2-3 organismi; alcuni si trovano nella flora vaginale normale. Spesso si tratta di un'infezione mista aerobica e anaerobica. Raramente si ottiene una conferma microbiologica della causa, poiché sarebbe necessario un campione endometriale non contaminato o una cultura del sangue positiva. Gli organismi causali includono:

• Cocchi Gram-positivi - Staphylococcus spp., Gruppo A e B Streptococcus spp.

• Gram-negativi - Escherichia coli, Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis, Neisseria spp.

• Anaerobi - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.

• Altri - Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., tubercolosi.

Fattori di rischio^{6 7}

• Il taglio cesareo è il più grande fattore di rischio.^{1 3} Questo aumenta ulteriormente se la donna è HIV-positiva.⁸

• Rottura prolungata delle membrane.

• Dolore nel liquido nel liquido amniotico (ma nessuna evidenza che gli antibiotici somministrati per il meconio riducano il rischio di endometrite).^{9 10}

• Lavoro prolungato con molteplici esami.

• Rimozione manuale della placenta.¹¹

• Prodotti di concepimento trattenuti.

• Età della madre ai limiti dell'intervallo riproduttivo.

• Stato socio-economico basso - ad esempio, consegna a domicilio in un ambiente con scarse condizioni igieniche.¹²

• Anemia materna.

• Obesità.

• Diabete o tolleranza al glucosio alterata.

• Intervento chirurgico prolungato.

• Monitoraggio fetale interno.¹³

• Infezione preesistente: storia di infezione pelvica, presenza di vaginosi batterica o infezione da streptococco di gruppo B.

Sintomi

Il numero e la gravità dei sintomi possono variare notevolmente da paziente a paziente, ma di solito includono:

• Febbre.

• Dolore addominale.

• Lochia maleodorante.

• Sanguinamento vaginale anomalo - emorragia postpartum.

• Perdite vaginali anomale.

• Dispareunia.

• Disuria.

• .

Segni

• Raised temperature.

• Dolore e sensibilità uterina, che può irradiarsi agli annessi.

• Tachicardia.

• Devono essere eseguite delle colture del sangue.

• Il FBC può mostrare un aumento del conteggio dei globuli bianchi.

• Controlla l'urina a metà flusso.

• Tamponi vaginali superiori, inclusi tamponi per gonorrea/chlamidia.

• La biopsia endometriale è diagnostica, anche se raramente appropriata.

L'ecografia non è utile in questa situazione.¹⁵

Gli antibiotici sono sempre indicati per l'endometrite. La scelta dell'antibiotico dovrebbe essere guidata dal tipo e dalla probabile origine dell'infezione, nonché dalle linee guida locali di prescrizione. Le revisioni Cochrane e le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) supportano una combinazione di clindamicina e gentamicina come trattamento antibiotico di prima linea ottimale.^{2 6} Di solito è necessario un trattamento in ambiente ospedaliero. Dolore addominale, febbre (>38°C) e tachicardia (>90 bpm) sono indicazioni per il ricovero e la somministrazione di antibiotici endovenosi.⁷ Sono state suggerite opzioni per il trattamento comunitario della endometrite precoce nelle donne in buona salute sistemica, ma attualmente non ci sono linee guida.¹⁶

Se si sospetta una sepsi in ambito comunitario, è indicato un invio urgente in ospedale quando sono presenti segni e sintomi di 'bandiera rossa':

• Se la donna sembra essere in grave stato di salute, trasportarla con un'ambulanza di emergenza:⁷

  • Febbre >38°C.

  • Tachicardia sostenuta (oltre 90 bpm).

  • 20 respiri al minuto - un sintomo grave).

  • Dolore addominale o toracico.

  • Diarrhoea and/or vomiting.

  • Dolore e sensibilità all'angolo uterino o renale.

  • La donna è generalmente malata o sembra eccessivamente ansiosa/agitata.

• Antibiotici endovenosi (IV) se ci sono segni di sepsi grave. Se lo stato generale è meno compromesso, il trattamento orale può essere sufficiente. La maggior parte delle donne è meglio gestita in un ambiente ospedaliero.

• La linea guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) per la sepsi dopo la gravidanza raccomanda piperacillina/tazobactam endovenosa o un carbapenem più clindamicina per la sepsi grave.⁷ Altre opzioni per infezioni meno gravi includono co-amoxiclav, metronidazolo e gentamicina. Tuttavia, si sottolinea che devono essere seguite le linee guida basate sulla resistenza locale.

• Appendicite.

• PID.

• Pyelonephritis.

• Infezione del tratto urinario.

• Altre cause postpartum di febbre (ad esempio, mastite, polmonite, infezione della cicatrice di episiotomia o cesareo).

• Tromboflebite pelvica.

• Sepsi - Lo shock tossico da streptococco di gruppo A è una possibilità potenzialmente fatale.¹⁷

• Peritonite.

• Ascesso pelvico.

• Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis.¹⁸

• Infezione della ferita.

• ematoma pelvico.

• Tromboflebite settica pelvica/embolia polmonare settica.

La stragrande maggioranza dei casi di endometrite dopo il parto trattati correttamente con antibiotici migliorano entro 48-72 ore. Se ciò non accade, la paziente dovrebbe essere rivalutata.

Le evidenze suggeriscono che tutte le donne sottoposte a parto cesareo elettivo o d'emergenza dovrebbero ricevere antibiotici profilattici prima dell'incisione cutanea per prevenire l'endometrite postpartum. Le donne che si sottopongono a un cesareo dovrebbero anche effettuare una pulizia vaginale con povidone-iodio immediatamente prima dell'intervento.

Gli antibiotici intrapartum sono indicati in presenza di colonizzazione da Streptococcus di gruppo B (sebbene ciò sia principalmente per la protezione del neonato).

Le evidenze disponibili non supportano misure come:

• Antibiotici profilattici per i parti vaginali, anche in presenza di lacerazioni vaginali, episiotomia, liquido amniotico con meconio o rimozione manuale della placenta.

• Pulizia vaginale di routine con clorexidina durante il parto vaginale.