Crisi non epilettiche

Sinonimi: disturbo da attacchi non epilettici (NEAD); l'uso dei termini 'crisi isteriche' o 'pseudo-crisi' è ora considerato inappropriato

Cosa sono le crisi non epilettiche?

Le crisi non epilettiche (NES) sono un termine descrittivo per un gruppo eterogeneo di disturbi che si riferisce a eventi parossistici che possono essere scambiati per epilessia ma non sono dovuti a un disturbo epilettico. L'eziologia è complessa, ma si pensa che fattori psicogeni (ansia, dissociazione, stress post-traumatico non dissociativo, abuso sessuale, disturbo della personalità, difficoltà interpersonali, problemi sociali e familiari) così come fattori somatici, come malattie croniche o disabilità intellettiva, possano avere un ruolo.¹

Ci sono due sottocategorie di NES:²

• Organico: include un ampio spettro di disturbi - ad esempio, sincope, parossismi di insulti neurologici acuti, fenomeni tossici parossistici, allucinazioni organiche non tossiche, mioclono non epilettico, disturbi del sonno, disturbi del movimento parossistici, disturbi endocrini parossistici e attacchi ischemici transitori (TIA).

• Le crisi psicogene includono diversi tipi:

  • Le crisi dissociative sono involontarie e avvengono inconsciamente. Questo è il tipo più comune di NES e la persona non ha alcun controllo sulle crisi.

  • Associato a condizioni psichiatriche che causano convulsioni - ad esempio, attacchi di panico.

  • Convulsioni fittizie - ad esempio, sindrome di Münchhausen, malattia fabbricata o indotta dai caregiver.

Quanto sono comuni le crisi non epilettiche? (Epidemiologia)

• Le crisi psicogene non epilettiche (PNES) sono l'evento parossistico più comune erroneamente diagnosticato come epilessia. Influenzano significativamente la qualità della vita della persona.³

• La vera prevalenza è sconosciuta. Le PNES sono più comuni nelle femmine.

• Le PNES sono diagnosticate in almeno il 10-40% dei pazienti sottoposti a monitoraggio a lungo termine per l'epilessia. I pazienti con PNES sono spesso trattati per l'epilessia.⁴

• Qualsiasi stress psicologico che supera la capacità di far fronte di un individuo spesso precede le PNES.⁵

Sintomi delle crisi non epilettiche (presentazione)

• Può essere difficile distinguere la NES dall'epilessia, soprattutto perché i due disturbi possono coesistere.

• Le crisi epilettiche e non epilettiche possono sembrare uguali e avere le stesse caratteristiche:²

  • Possono accadere improvvisamente e senza preavviso.

  • Possono includere una perdita di consapevolezza o la persona che diventa non reattiva, compiendo movimenti strani o ripetuti, o convulsioni.

  • Entrambi possono causare lesioni e incontinenza urinaria.

  • Possono verificarsi sia da svegli che durante il sonno.

• È essenziale effettuare una valutazione approfondita e garantire che non venga causato alcun ulteriore danno da diagnosi e trattamenti inappropriati.

• Le caratteristiche che suggeriscono NES includono: durata superiore a due minuti, esordio graduale, andamento fluttuante, movimenti violenti e convulsi, movimento laterale della testa, movimenti asincroni, occhi chiusi e ricordo del periodo di non reattività.

• Le caratteristiche che suggeriscono l'epilessia includono automatismi, incontinenza e mordersi la lingua.

Diagnosi differenziale dell'epilessia

Le NES sono una delle diagnosi differenziali più comuni dell'epilessia.⁶ The differentiation between epileptic and non-epileptic seizures can be difficult.⁷

• Cause mediche di disfunzione neurologica transitoria (con o senza perdita di coscienza):

  • Sincopi: vasovagale, cardiogenica.

  • Neurologico: cerebrovascolare, emicrania, vertigine, cataplessia, parasonnie, disturbi del movimento, fenomeni indotti da sobbalzo.

  • Endocrine and metabolic: ipoglicemia, ipocalcemia, intolleranza ereditaria al fruttosio.

  • Droghe e alcol.

• Psychiatric disorders that may be mistaken for epilepsy: disturbo di panico, psicosi, disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

• Crisi dissociative.

• Disturbo fittizio.

Diagnosi delle crisi non epilettiche (indagini)

Il video-elettroencefalogramma è ampiamente considerato lo standard di riferimento per la diagnosi di NES.⁷

• Le indagini dipenderanno dalla presentazione specifica di ciascun paziente. Le indagini includono:

  • Una valutazione completa per la presenza di qualsiasi causa fisica sottostante per l'epilessia - ad esempio, elettroencefalogramma (EEG), risonanza magnetica cerebrale.

  • L'EEG non dovrebbe essere utilizzato per escludere una diagnosi di epilessia in un bambino, giovane o adulto in cui la presentazione clinica supporta una diagnosi di evento non epilettico. La provocazione tramite suggestione può essere utilizzata nella valutazione del disturbo da attacco non epilettico. Tuttavia, ha un ruolo limitato e può portare a risultati falsi positivi in alcune persone.⁸

  • Indagini per cause fisiche di NES - ad esempio, glicemia a digiuno, elettroliti, ECG, ecocardiogramma.

  • Una valutazione psichiatrica completa.

• La prolattina sierica aumenta in oltre il 90% dei pazienti dopo una crisi tonico-clonica e nel 60% dei pazienti dopo una crisi focale complessa (precedentemente chiamata crisi parziale complessa). Tuttavia, un aumento della prolattina postictale è aspecifico.

Malattie associate

Un numero significativo di pazienti presenta disturbi convulsivi misti, epilettici e non epilettici. Le PNES sono spesso associate a problemi di salute mentale (ad esempio, ansia e depressione) e anche a disturbi della personalità.⁹

Gestione delle crisi non epilettiche

I farmaci antiepilettici non sono utili e possono causare danni, e dovrebbero essere sospesi se non c'è epilessia comorbida e la diagnosi di NES è sicura.⁸

La diagnosi dovrebbe essere spiegata ai pazienti con attenzione e sensibilità, chiarendo che gli eventi sono reali e non "nella loro testa", e includendo anche una discussione e consigli su come gestire la diagnosi di NES se hanno una diagnosi precedente di epilessia.

La Lega Internazionale contro l'Epilessia (ILAE) ha raccomandato di prestare attenzione ai disturbi dell'umore, ai disturbi della personalità e ai traumi psichici e di considerare la terapia cognitivo-comportamentale come approccio psicologico di prima linea, con trattamento farmacologico per gestire condizioni comorbide, come ansia e depressione.¹⁰ However, there currently no reliable evidence to support the use of any treatment, including CBT, in the treatment of NES.¹¹

• La gestione è orientata al trattamento della causa sottostante.

• È essenziale che i pazienti comprendano appieno la diagnosi di crisi non epilettiche e le probabili cause sottostanti/fattori contributivi. Una reazione negativa alla diagnosi e una mancanza di comprensione riguardo alla condizione e ai fattori scatenanti possono portare a una prognosi sfavorevole.

• Vari trattamenti sono stati provati con successo variabile per PNES. I regimi di trattamento per NES includono terapie non psicologiche (ad esempio, farmaci ansiolitici e antidepressivi) e terapie psicologiche (inclusa la terapia cognitivo-comportamentale, l'ipnoterapia e la terapia dell'ingiunzione paradossale). Con la terapia dell'ingiunzione paradossale, il terapeuta impone una direttiva che pone il cliente in un doppio legame terapeutico che promuove il cambiamento indipendentemente dalla conformità del cliente alla direttiva.

Prognosi⁴

• La prognosi delle NES organiche dipenderà dalla causa sottostante.

• Non ci sono prove solide per l'esito a lungo termine delle PNES. I fattori che sembrano predire un esito migliore includono una storia psichiatrica relativamente benigna, un'insorgenza più recente delle PNES, l'assenza di epilessia coesistente e un trauma identificabile che precede l'insorgenza delle PNES. La prognosi può anche dipendere dall'eziologia psicologica delle PNES, dalle caratteristiche di personalità del paziente e dalla disponibilità ad accettare la diagnosi e ricevere trattamento.