Vertigini

Che cos'è la vertigine?

Il capogiro è un termine generico e non specifico per indicare una sensazione di disorientamento. La vertigine è un tipo di capogiro e si riferisce a una falsa sensazione che se stessi o l'ambiente circostante si stiano muovendo o girando (di solito accompagnata da nausea e perdita di equilibrio) che è il risultato di una discrepanza tra i sistemi vestibolare, visivo e somatosensoriale.¹ Le cause delle vertigini sono spesso differenziate in:

• Centrale (corteccia cerebrale, cervelletto, tronco encefalico) - ad esempio, malattia cerebrovascolare, emicrania, sclerosi multipla, neurinoma acustico, diplopia, intossicazione da alcol.

• Periferico (labirinto vestibolare, canali semicircolari o nervo vestibolare) - ad esempio, labirintite virale, neurite vestibolare, vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), malattia di Ménière, cinetosi, ototossicità (ad esempio, gentamicina), herpes zoster (sindrome di Ramsay Hunt).

La vertigine è spesso inappropriatamente diventata sinonimo di labirintite, che viene poi usato per indicare vertigini acute e croniche che si presume siano di origine benigna. Tuttavia, la vertigine è l'illusione del movimento, mentre la labirintite si riferisce all'infiammazione del labirinto (vestibolare e cocleare) ed è molto rara nella pratica. La neurite vestibolare (infiammazione del nervo vestibolare con risparmio del nervo cocleare, che è più comune della labirintite) è anche spesso inappropriatamente chiamata labirintite vestibolare.²

• Neurite vestibolare e labirintite.

• Vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB).

• Ischemia vertebro-basilare.

• Disfunzione della tuba di Eustachio (causa lieve vertigine).

• Malattia di Ménière.

• Otite media cronica.

• Farmaci: salicilati, chinino, aminoglicosidi.

• Emicrania vestibolare.

• Epilessia: la probabile diagnosi se il vertigine è associato a perdita di coscienza.

• Neuroma acustico: può causare lieve vertigine ma è associato a sordità neurosensoriale unilaterale e acufene.

• Carcinoma rinofaringeo.

• Neurologico: tronco encefalico ictus cerebrovascolare, sclerosi multipla, siringobulbia, tumori cerebellari.

• In seguito a trauma cranico.

• La maggior parte dei problemi di equilibrio che si presentano in cure primarie non sono veri vertigini rotatorie. Una revisione ha mostrato che, tra le persone che si presentano con sintomi di vertigini nella comunità, circa un terzo è stato trovato avere vertigini, con questa proporzione che aumenta con l'età.

• Uno studio comunitario su oltre 2000 adulti campionati casualmente ha rilevato che il 7% aveva riportato vertigini vere nell'anno precedente. La prevalenza a vita delle vertigini è stata stimata tra il 3% e il 10%.

• La prevalenza di vertigini e capogiri nelle persone di età superiore ai 60 anni raggiunge il 30%.⁴

• Le cause più comuni dei sintomi di vertigine in assistenza primaria sono la vertigine parossistica posizionale benigna, la malattia di Meniere e la neuronite vestibolare.⁵

Negli anziani, le cause comuni di vertigini possono presentarsi in modo diverso con meno vertigini rotatorie e più capogiri e instabilità non specifici rispetto ai pazienti più giovani, rendendo la diagnosi più difficile.⁴

I reclami di capogiri sono molto comuni e vengono utilizzati dai pazienti per descrivere molte sensazioni diverse. La chiave per fare una diagnosi è scoprire esattamente cosa intende il paziente per capogiro e poi decidere se questo rappresenta o meno vertigini. Con una chiara descrizione delle vertigini, i fattori scatenanti e il decorso temporale (insorgenza, frequenza e durata degli attacchi) sono spesso diagnostici.

Valuta la natura delle vertigini

• Valuta se la persona ha vertigini piuttosto che presincope, disequilibrio (squilibrio) o sensazione di testa leggera. Le vertigini di solito causano sintomi rotatori o di giramento. Vedi anche il separato Vertigini, Stordimento e Sensazione di Svenimento articolo.

Valuta eventuali sintomi associati

• Sintomi dell'orecchio - ad esempio, perdita dell'udito, secrezione auricolare, acufene.

• Sintomi neurologici - ad esempio, mal di testa, diplopia, disturbi visivi, disartria o disfagia, parestesia, debolezza muscolare o atassia.

• Sintomi autonomici - ad esempio, nausea e vomito, sudorazione o palpitazioni.

• Sintomi che suggeriscono un'aura emicranica - ad esempio, sintomi visivi o olfattivi.

Valuta qualsiasi storia medica rilevante

• Infezione recente delle vie respiratorie superiori o infezione dell'orecchio (può suggerire una diagnosi di neuronite vestibolare o labirintite).

• Storia di emicrania.

• Un trauma cranico o una recente labirintite suggeriscono BPPV.

• Trauma diretto all'orecchio, che può indicare una possibile fistola perilinfatica.

• Sia l'ansia che la depressione possono aggravare vertigini o capogiri.

• I fattori di rischio cardiovascolare aumentano la probabilità che l'ictus possa essere la causa delle vertigini.

• Alcuni farmaci (ad esempio, aminoglicosidi, furosemide, antidepressivi, antipsicotici, anticonvulsivanti) possono causare vertigini.

• L'intossicazione acuta da alcol può causare vertigini.

Esame

• Esame neurologico, inclusi l'andatura e la loro capacità di stare in piedi senza aiuto, i nervi cranici, la funzione cerebellare, i segni di neuropatia periferica e qualsiasi indicazione di un evento cerebrovascolare.

• Esame dell'orecchio, inclusi segni di infezione, secrezione e colesteatoma.

• Esame oculare: nistagmo (comune nella vertigine acuta), fundoscopia.

Test clinici specifici

Test di Romberg
Questo è utilizzato per identificare l'instabilità di causa periferica o centrale:

• Il paziente si alza in piedi con i piedi uniti (o a una distanza per essere stabile) con le braccia distese. Poi chiedi loro di chiudere gli occhi.

• Se non riescono a mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi, il test è positivo (di solito cadono dal lato della lesione, quindi stai vicino per evitare che cadano).

• Un test positivo suggerisce un problema con la propriocezione o la funzione vestibolare. Il test di Romberg può essere positivo anche nei disturbi neuromuscolari e potrebbe non essere affidabile nelle persone molto anziane.

Manovra di Dix-Hallpike
Può essere utilizzato per confermare la BPPV.

Test dell'impulso cefalico
Questo viene utilizzato per aiutare a determinare se la causa del vertigine è periferica o centrale (anche se non è un test sensibile):

• Sii molto cauto se il paziente ha una patologia al collo, poiché comporta un rapido riposizionamento della testa. Chiedi al paziente di ruotare il collo per valutare eventuali limitazioni del movimento del collo. In caso di dubbio sulla sicurezza della manovra, chiedi consiglio a uno specialista o indirizza la persona a uno specialista dell'equilibrio.

• Il paziente dovrebbe sedersi in posizione eretta e fissare lo sguardo sull'esaminatore.

• Ruota rapidamente la loro testa di 20° da un lato e osserva gli occhi per movimenti correttivi anomali.

• Ripetere più volte sullo stesso lato o sul lato opposto (a caso) fino a quando non si è soddisfatti della presenza o assenza costante dei movimenti anomali correttivi.

• I movimenti anomali correttivi rappresentano un test positivo e implicano una perdita di funzione da moderata a grave del canale semicircolare orizzontale sul lato in cui il test è positivo.

Test di Unterberger
Questo viene utilizzato per identificare danni a uno dei labirinti:

• Il paziente dovrebbe marciare sul posto per 30 secondi con gli occhi chiusi; osservali per la rotazione laterale:

  • Se non c'è rotazione, c'è una funzione labirintica simmetrica.

  • Se c'è un danno labirintico, la persona ruoterà verso il lato del labirinto colpito.

Determinare la causa delle vertigini

• Determinare se la vertigine è centrale o periferica. Le caratteristiche che aumentano il sospetto di una causa centrale di vertigine includono:
  

  • Vertigini persistenti, gravi o prolungate (anche se questo potrebbe indicare una grave malattia di Ménière o una grave neuronite vestibolare).

  • Mal di testa di nuova insorgenza.

  • Sintomi e segni neurologici focali - ad esempio, paralisi dei nervi cranici, disartria, atassia o altri segni cerebellari, papilledema.

  • Nistagmo di tipo centrale - ad esempio, nistagmo verticale.

  • Risposta anomala alla manovra di Dix-Hallpike (ad esempio, nistagmo verticale senza latenza, adattamento o affaticabilità; nausea e vomito eccessivi).

  • Sbilanciamento prolungato e grave con incapacità di alzarsi in piedi anche con gli occhi aperti.

• Nel caso di vertigini centrali:
  

  • La nausea e il vomito sono solitamente meno gravi rispetto alle cause periferiche.³

  • L'udito è solitamente normale, tranne in caso di ictus acuto del tronco encefalico, quando può verificarsi una perdita uditiva unilaterale. L'udito può essere ridotto simmetricamente se è presente una perdita uditiva coincidente.

  • Non c'è sensazione di pressione nell'orecchio come può essere presente nella malattia di Ménière.

  • Il test dell'impulso cefalico è negativo.

• Se si sospetta vertigine periferica, utilizzare la storia clinica e i risultati dell'esame per differenziare tra le condizioni:
  

  • Nel BPPV, gli episodi di vertigini sono indotti dal movimento della posizione della testa e gli episodi durano per secondi (ma possono essere descritti come minuti).

  • Nella neuronite vestibolare e nella labirintite, la vertigine di solito persiste per diversi giorni e migliora gradualmente con il tempo.

  • Nella neuronite vestibolare non vi è perdita dell'udito né acufene.

  • Le persone con labirintite riferiscono una perdita improvvisa dell'udito associata a vertigini, e l'acufene può essere presente, ma di solito non hanno la sensazione di pienezza nell'orecchio che viene descritta dalle persone con la malattia di Ménière.

  • Nella malattia di Ménière, gli episodi di vertigini si verificano spontaneamente, non sono provocati da cambiamenti di posizione e durano molto più a lungo (da 30 minuti a diverse ore) rispetto alla BPPV. Acufene, perdita dell'udito e sensazione di pienezza nell'orecchio sono presenti nella malattia di Ménière ma di solito non nella BPPV o nella neuronite vestibolare.

Vedi anche il separato Vertigini, Stordimento e Sensazione di Svenimento articolo.

• Vertigini associate a ipotensione posturale.

• Il disequilibrio, che si verifica quando il cervello riceve informazioni inadeguate sulla posizione del corpo dai sistemi somatosensoriale, visivo e vestibolare, può derivare da neuropatia periferica, malattie oculari o disturbi vestibolari periferici.

• La presincope è causata da una ridotta perfusione cerebrale dovuta a disturbi cardiovascolari o anemia.

• La sensazione di testa leggera è aspecifica e difficile da diagnosticare; può derivare da attacchi di panico con iperventilazione.

• È improbabile che vengano effettuate indagini nell'assistenza primaria.

• Le indagini di assistenza secondaria includono:
  

  • Audiometria per la funzione cocleare.

  • Funzione vestibolare: electronistagmografia, calorimetria e risposte evocate del tronco encefalico.

  • Possibile causa neurologica: TC o RM.

  • Elettroencefalografia (EEG): epilessia.

  • Puntura lombare: possibile sclerosi multipla.

  • Sierologia per la sifilide.

Per il trattamento specifico delle varie condizioni, consultare gli articoli individuali. La spiegazione e il rassicurare sono importanti poiché l'ansia esacerba la vertigine. Il disequilibrio persistente dovrebbe essere superato dall'adattamento centrale, ma l'ansia può impedirlo.

Rinvio⁵

• Nausea e vomito gravi e incapacità di tollerare liquidi per via orale o trattamento farmacologico sintomatico (ricovero in ospedale).

• Insorgenza molto improvvisa di vertigini (in pochi secondi) che non è provocata da cambiamenti di posizione ed è persistente (ricoverare o riferire urgentemente a un neurologo o specialista dell'equilibrio (ad esempio, specialista ORL, specialista audiovestibolare o medico geriatrico con un interesse speciale).

• Sintomi o segni neurologici centrali - ad esempio, un nuovo tipo di mal di testa (soprattutto occipitale), disturbi dell'andatura, atassia troncale (ricoverare o riferire urgentemente la persona a un neurologo).

• Sordità acuta senza altre caratteristiche tipiche della malattia di Ménière (ricoverare o indirizzare urgentemente la persona a uno specialista ORL o a un medico audiovestibolare).

• Per tutte le altre persone con vertigini di causa indeterminata: fare riferimento a uno specialista dell'equilibrio (ORL, medico audiovestibolare, neurologo o medico geriatrico con un interesse speciale). L'urgenza del rinvio dipende dalla presentazione clinica.

Consigli generali⁵

• Consiglia alla persona di non guidare quando è stordita, o se è probabile che sperimenti un episodio di vertigini mentre guida. La DVLA afferma che le persone soggette a improvvisi attacchi di capogiri disabilitanti non provocati o non precipitanti dovrebbero smettere di guidare.

• La persona dovrebbe informare il proprio datore di lavoro se la sua vertigine rappresenta un rischio sul posto di lavoro - ad esempio, l'uso di scale, l'operazione di macchinari pesanti o la guida.

• Discutere il rischio di cadute in casa durante un episodio di vertigini e suggerire misure per ridurlo.

Trattamento farmacologico^{5 11}

Considerare di offrire un trattamento farmacologico sintomatico con proclorperazina, betahistina, cinnarizina, ciclizina o prometazina (antistaminici) per non più di una settimana. È importante che la persona interrompa il trattamento sintomatico 48 ore prima di vedere uno specialista. Consultare il British National Formulary per le informazioni sulla prescrizione.¹²

Programmi di riabilitazione¹³

• Esistono prove a sostegno dell'efficacia dei programmi di riabilitazione vestibolare per il disturbo vestibolare periferico unilaterale; un programma semplice che includa l'educazione del paziente e esercizi da fare a casa può essere sufficiente.¹⁴

• La riabilitazione vestibolare basata su opuscoli per le vertigini croniche si è dimostrata un mezzo semplice ed economico per migliorare i risultati riportati dai pazienti nell'assistenza primaria.¹⁵

• La riabilitazione dell'equilibrio è importante e benefica negli anziani, nei quali le vertigini sono invariabilmente multifattoriali.

• Una revisione Cochrane ha confermato l'efficacia della manovra di Epley e poi un periodo di restrizione posturale post-Epley (ad esempio, postura della testa eretta per 48 ore) nel trattamento della BPPV.¹⁶

• Gli esercizi di riabilitazione vestibolare Cawthorne-Cooksey e altri promuovono la compensazione centrale e aiutano a risolvere il disequilibrio persistente. Il disequilibrio dovuto alla malattia di Ménière o alla BPPV potrebbe non rispondere. Vedi sotto 'Ulteriori letture' per una descrizione degli esercizi Cawthorne-Cooksey.

Un articolo nel BMJ ha raccomandato che, per la gestione delle persone con vertigini croniche, si dovrebbe fornire prima un trattamento specifico per la malattia vestibolare sottostante, ma, i pazienti che non rispondono ai trattamenti specifici per la malattia dovrebbero essere sottoposti a riabilitazione vestibolare invece di farmaci anti-vertigine. La riabilitazione vestibolare è una forma di terapia fisica progettata per ottimizzare il processo di compensazione vestibolare che è compromesso nei pazienti con vertigini croniche.¹⁷ .

Chirurgia

Le opzioni chirurgiche per la malattia di Ménière includono la chirurgia del sacco endolinfatico, la sezione del nervo vestibolare, la terapia con micropressione e la labirintectomia. Vedi il separato Malattia di Ménière articolo.

• Aumento del rischio di cadute, soprattutto negli anziani.

• La vertigine può confinare le persone nelle loro case, rendendole timorose o depresse.

La prognosi dipende dalla causa sottostante.