Mastoidite

Cos'è la mastoidite?

Il processo mastoideo è un'estensione inferiore dell'osso temporale petroso del cranio e svolge una funzione strutturale come punto di ancoraggio per i grandi muscoli del collo. Contiene molte cellule d'aria che si sviluppano da una singola cavità principale (l'antro), dopo circa 2 anni di età. In sezione trasversale, ha un aspetto vacuolato o a nido d'ape.

La cavità timpanica dell'orecchio medio è in comunicazione con l'antro mastoideo tramite un piccolo canale che attraversa l'osso temporale petroso. Le cellule aeree del mastoide sono superiormente correlate alla fossa cranica media e posteriormente alla fossa cranica posteriore. Ciò significa che la suppurazione nel mastoide può, raramente, diffondersi causando meningite o un ascesso cerebrale. Altre strutture circostanti includono il canale del nervo facciale, il seno sigmoideo e il seno laterale.

La mastoidite si verifica quando un'infezione suppurativa si estende dall'orecchio medio affetto da otite media alle cellule aeree del mastoide. Il processo infettivo provoca infiammazione del mastoide e dei tessuti circostanti e può portare alla distruzione ossea.

Classificazione della mastoidite

• La mastoidite classica o acuta è una complicanza rara dell'otite media acuta (OMA).

• La mastoidite acuta è definita come un'infiammazione acuta del mastoide con colliquazione dell'osso mastoideo pieno d'aria.¹

• La mastoidite subacuta è causata da un'infezione persistente dell'orecchio medio o da episodi ricorrenti di otite media acuta con terapia antimicrobica inadeguata.² This leads to persistent infection of the middle ear and mastoid air cells resulting in erosion of boney septations between mastoid air cells. It presents in a chronic, or subclinical, fashion. It is usually associated with chronic suppurative otitis media or cholesteatoma.

Spettro dell'otite media³⁴

Otite media (OM) è un termine generico per un gruppo di condizioni infettive e infiammatorie complesse che colpiscono l'orecchio medio. Tutte le OM coinvolgono la patologia dell'orecchio medio e della mucosa dell'orecchio medio. L'OM è una delle principali cause di visite sanitarie in tutto il mondo e le sue complicanze sono cause importanti di perdita dell'udito prevenibile, in particolare nei paesi in via di sviluppo.⁵

There are various subtypes of OM. These include AOM, otite media con versamento (OME), otite media cronica suppurativa (CSOM), mastoiditis and colesteatoma. Sono generalmente descritte come malattie distinte, ma in realtà c'è un grande grado di sovrapposizione tra i diversi tipi. L'OM può essere vista come un continuum/spettro di malattie.

• L'otite media acuta (OMA) è un'infiammazione acuta dell'orecchio medio e può essere causata da batteri o virus. Un sottotipo di OMA è l'otite media suppurativa acuta, caratterizzata dalla presenza di pus nell'orecchio medio. In circa il 5% dei casi, il timpano si perfora.

• L'OME è una condizione infiammatoria cronica senza infiammazione acuta, che spesso segue un'OMA che si risolve lentamente. C'è un versamento di fluido simile a colla dietro una membrana timpanica intatta in assenza di segni e sintomi di infiammazione acuta.

• La CSOM è un'infiammazione suppurativa cronica dell'orecchio medio, solitamente con una membrana timpanica persistentemente perforata.

• La mastoidite è un'infiammazione acuta del periostio mastoideo e delle cellule aeree che si verifica quando l'infezione da OMA si diffonde dall'orecchio medio.

• Il colesteatoma si verifica quando l'epitelio squamoso cheratinizzante (pelle) è presente nell'orecchio medio a causa della retrazione della membrana timpanica.

Quanto è comune la mastoidite? (Epidemiologia)

• La mastoidite in forma acuta o cronica è piuttosto rara.

• Coinvolge circa 1/400 casi (0,24%) di Otite Media Acuta, con un'incidenza che varia da 1,2 a 6,1 per 100.000 bambini di età compresa tra 0 e 14 anni, con un picco che si verifica tra i 2 e i 3 anni.⁶⁷

• La pandemia di COVID-19 ha portato a un cambiamento significativo nella presentazione e nella composizione dei casi di mastoidite acuta pediatrica nel Regno Unito, con un numero complessivo di casi inferiore, la perdita del consueto picco invernale e un cambiamento nella popolazione colpita.⁸

• L'incidenza di mastoidite in ospedale è aumentata significativamente dopo la pandemia rispetto al periodo precedente (mastoidite: 5,5 vs. 13,6 per 1000 ricoveri).⁹

Fattori di rischio per la mastoidite²

• Impianti cocleari; l'incidenza di mastoidite in una coorte di impianti cocleari era dell'1,7%, con un'età media al momento della diagnosi di AM di 45,9 mesi. La maggior parte dei casi si è verificata entro il primo anno dopo l'intervento di CI, con Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e Haemophilus influenzae identificati come i patogeni più comuni. .¹⁰

• I pazienti immunocompromessi potrebbero essere più suscettibili alla mastoidite.

• Si pensa che bambini o adulti con disabilità intellettive o difficoltà di comunicazione siano più suscettibili alla condizione, forse a causa dell'incapacità di comunicare i propri sintomi.

• Pre-existence of cholesteatoma is a risk factor for subsequent mastoiditis.

Organismi infettanti^{1 10}

• Streptococcus pneumoniae (most frequently isolated).

• Streptococcus pyogenes.

• Staphylococcus spp.

• Haemophilus influenzae (questo è abbastanza raro).

• Pseudomonas aeruginosa (becoming increasingly common).

• Moraxella catarrhalis.

• Altri organismi Gram-negativi (si verificano più frequentemente in forma cronica).

• Mycobacterium (raro).

• Aspergillus e altri funghi (rari).

Sintomi della mastoidite

Una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono importanti per ridurre il rischio di complicazioni.¹¹

Mastoidite acuta (classica)¹²

• Storia di episodi acuti o ricorrenti di otite media.

• Dolore intenso all'orecchio e dolore dietro l'orecchio.

• Febbre.

• I neonati possono presentare irritabilità, pianto inconsolabile e problemi di alimentazione.

• Gonfiore, arrossamento o una massa molle e dolorosa dietro l'orecchio.

• L'orecchio esterno può sporgere in avanti; a volte si può evidenziare una fluctuazione dietro l'orecchio (esaminare da dietro).

• Potrebbe esserci secrezione dall'orecchio e il timpano potrebbe essere perforato.

• La membrana timpanica si gonfia ed è eritematosa.

• Il paziente non si sente bene.

Mastoidite subacuta²

• Si presenta in modo sottile o subclinico dopo un episodio di Otite Media Acuta o con anamnesi di otite media suppurativa cronica.

• Attacchi ricorrenti di otalgia e dolore retro-auricolare.

• Mal di testa ricorrente. .

• Episodi di febbre. .

• I neonati possono presentare irritabilità, pianto inconsolabile e problemi di alimentazione.

• La membrana timpanica può sembrare infetta o normale.

• Potrebbe non esserci alcuna prova esterna di infiammazione peri-mastoidea.

Altri punti durante l'esame

• Esamina la presenza di segni di coinvolgimento neurologico locale. Potrebbe esserci una paralisi del nervo cranico VI o VII ipsilaterale, o dolore lungo la distribuzione della divisione oftalmica del nervo cranico V.

• Il paziente può lamentare sordità e ci possono essere segni di sordità conduttiva (test di Rinne negativo; test di Weber - suono localizzato/più forte nell'orecchio interessato).

Diagnosi differenziale²

• Otite media oppure esterna.

• Trauma all'orecchio/mastoide.

• Aumento di volume dei linfonodi cervicali.

• Meningite.

• Cellulite.

• Cisti ossee o tumori.

• Cisti ossee o tumori.

• .

• Altre fonti di sepsi intracranica o localizzata.

• Febbre di origine sconosciuta.

Diagnosi della mastoidite (indagini)²

• Il CBC può mostrare leucocitosi.

• ESR e CRP possono essere elevati.

• Devono essere prelevate colture del sangue.

• Il fluido può essere estratto dall'orecchio medio attraverso perforazioni del timpano o mediante intervento (timpanocentesi) e dovrebbe essere inviato per colorazione di Gram, coltura e colorazione acido-fast.

• La radiografia del cranio nella zona del mastoide di solito non è utile, ma può mostrare un'oscuramento delle cellule aeree del mastoide.

• La tomografia computerizzata e/o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per aiutare nella diagnosi e cercare complicanze intracraniche.¹³

• Il prelievo lombare dovrebbe essere eseguito se si sospetta una diffusione intracranica.

• Audiograms during and after mastoiditis help to quantify and monitor any associated hearing loss.

Trattamento della mastoidite¹⁰¹⁴¹⁵

• Generalmente, i pazienti con sospetta mastoidite dovrebbero essere gestiti in un ambiente ospedaliero.¹⁶

• Un sospetto clinico appropriato e una diagnosi tempestiva sono importanti per ridurre la probabilità di complicazioni.

• La terapia iniziale usuale consiste in antibiotici endovenosi (IV) ad ampio spettro e ad alta dose, somministrati per almeno 1-2 giorni (ad esempio, una cefalosporina di terza generazione e metronidazolo), in base alle sensibilità locali.

• Gli antibiotici orali vengono solitamente utilizzati dopo questo, iniziando il trattamento endovenoso dopo 48 ore senza febbre e continuando per almeno 1-2 settimane.

• Il paracetamolo, l'ibuprofene e altri agenti possono essere somministrati come antipiretici e/o analgesici.

• La miringotomia ± inserimento di tubo timpanostomico può essere eseguita in alcuni casi come procedura terapeutica o per raccogliere il fluido dell'orecchio medio per l'analisi.

• La mastoidectomia immediata è di solito il metodo preferito per trattare la mastoidite acuta con formazione di ascesso sottomucoso.¹

• Intervento chirurgico, di solito sotto forma di mastoidectomia ± timpanoplastica, è anche di solito consigliato se c'è:

  • osteite del mastoide.

  • Estensione intracranica.

  • Co-existing cholesteatoma.

  • Miglioramento limitato dopo antibiotici endovenosi.

• La mastoidectomia può essere:¹⁷

  • Semplice: le cellule dell'aria mastoidea infette vengono rimosse.

  • Radicale: la membrana timpanica e la maggior parte delle strutture dell'orecchio medio vengono rimosse e la tuba di Eustachio viene chiusa.

  • Modificato: gli ossicini e una parte della membrana timpanica sono conservati.

• Incisione e drenaggio di un ascesso sottomucoso è un'altra procedura che potrebbe essere necessaria.

• I pazienti con diffusione intracranica potrebbero aver bisogno anche di un intervento neurochirurgico.

• In casi con organismi infettivi insoliti, potrebbe essere utile il parere di uno specialista in malattie infettive.

Complicazioni della mastoidite²

Le complicazioni della mastoidite sono state significativamente ridotte con l'introduzione degli antibiotici. Molte delle complicazioni seguenti sono ora molto rare:

• Perdita dell'udito conduttiva e/o neurosensoriale.

• Labirintite.

• Osteomielite or bone erosion.

• Estensione allo zigomo (mastoidite zigomatica).

• Ascesso sottomuscolare (ascesso tra il periostio e l'osso mastoide; dà l'aspetto di un orecchio sporgente).

• Ascesso di Bezold.¹⁸Questo è un raro ascesso profondo del collo in cui l'infezione erode attraverso la corticale mastoidea laterale medialmente all'attacco del muscolo sternocleidomastoideo (SCM).

• Paralisi dei nervi cranici (soprattutto V, VI e VII).

• Diffusione intracranica che porta a ascesso epidurale, ascesso cerebrale, empiema subdurale e meningite.

• Trombosi dei seni venosi intracranici (ad esempio, trombosi del seno laterale).

• che causa la sindrome di Gradenigo (paralisi del nervo cranico VI + dolore profondo al trigemino e al volto + otite media suppurativa). causing Gradenigo's syndrome (VIth cranial nerve palsy + deep trigeminal facial pain + suppurative otitis media).¹⁹

• Spasmo dell'arteria carotide, arterite, occlusione, rottura o emboli settici metastatici che portano a infezione intracerebrale (tutti molto rari e associati ai casi più gravi).

Prognosi

• La prognosi per la stragrande maggioranza dei casi diagnosticati precocemente è eccellente, con poche possibilità di complicazioni o perdita uditiva grave.

• La maggior parte dei casi di episodi di mastoidite acuta non presentano sequelae otologiche a lungo termine.²⁰

• However, i casi complicati possono comunque portare a morbilità significativa o anche alla morte.