Tetano e vaccinazione antitetanica

Che cos'è il tetano?

Il tetano è il risultato di un'infezione da Clostridium tetani, un anaerobio obbligato Gram-positivo che forma spore. Le prime descrizioni cliniche del tetano sono state trovate in testi medici dell'antico Egitto, India e Cina, e negli scritti di Ippocrate nell'antica Grecia.

Le spore dei batteri del tetano si trovano praticamente in tutti i terreni, in particolare nei terreni ricchi di letame, ma anche nella polvere domestica e nelle feci animali e umane. Le spore possono entrare anche nella ferita più piccola; in presenza di condizioni anaerobiche presenti nei tessuti necrotici, infezioni attive o corpi estranei, i batteri producono una potente esotossina chiamata tetanospasmina (nota anche come tossina tetanica (TeNT) o neurotossina tetanica). Questa si diffonde attraverso la linfa e il sangue fino alla giunzione neuromuscolare, dove si lega alla membrana presinaptica e viene trasportata lungo i neuroni motori fino al midollo spinale e/o al tronco encefalico. Qui, la tossina blocca la neurotrasmissione inibitoria che normalmente sopprimerebbe l'attività di questi neuroni motori.¹ Questa disinibizione dei motoneuroni inferiori provoca un'iperattività muscolare, come i caratteristici spasmi muscolari (sufficientemente gravi da lacerare i muscoli, causare fratture delle ossa lunghe o fratture da compressione spinale) e la rigidità osservata clinicamente.

Incidenza e mortalità

Il tetano è raro nel Regno Unito, principalmente grazie al successo dei programmi di immunizzazione. Undici casi di tetano sono stati identificati in Inghilterra tra gennaio e dicembre 2021; 7 casi nel 2020 e 4 casi nel 2019.²

La malattia rimane problematica in contesti con scarse risorse dove la copertura vaccinale è bassa. L'Asia meridionale e l'Africa subsahariana rappresentano l'82% di tutti i casi di tetano a livello globale.³

Nonostante le disparità regionali, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che nel 2015 circa 34.000 neonati siano morti di tetano neonatale (tetano nei primi 28 giorni di vita). Si tratta di una riduzione del 96% rispetto alla situazione della fine degli anni '80 ed è, ancora una volta, in gran parte attribuibile agli sforzi concertati di salute pubblica per eliminare la malattia.⁴ Nel 2019, 12 paesi non avevano ancora eliminato il tetano materno e neonatale.^{3 3}

Fattori di rischio

• Età >60 anni, mancanza di immunizzazione, povertà, uso di droghe per via iniettiva.

• Le ferite contaminate con terra da giardino o letame e quelle causate da metalli arrugginiti sono particolarmente pericolose.

• Può anche complicare ustioni, ulcere, cancrena, morsi di serpente, congelamento, otite media, aborto settico e parto.

• Può anche verificarsi a seguito di iniezioni intramuscolari (IM) in chirurgia.

• Il tetano neonatale, che è per lo più fatale, di solito si verifica a causa dell'ingresso di batteri attraverso il moncone ombelicale. È particolarmente comune nelle aree rurali dove i parti avvengono a casa senza adeguate procedure sterili o cure del cordone. Ad esempio, materiale contaminato come lo sterco di vacca può essere utilizzato per coprire la superficie tagliata del cordone ombelicale dopo la nascita.

Il periodo di incubazione è compreso tra 4 e 21 giorni (in media 10 giorni). La maggior parte dei casi si verificherà entro 14 giorni dall'infezione.^{4 5} Un periodo di incubazione più breve è associato a una malattia più grave. Il periodo di incubazione del tetano neonatale è di 3-14 giorni, con la malattia che di solito si manifesta tra i 6 e gli 8 giorni.⁶

Il 15-25% dei casi non mostra evidenti segni di ferite recenti. Clinicamente, si riconoscono quattro forme:

• Tetano generalizzato è il più comune e, dopo una febbre prodromica, malessere e mal di testa, di solito segue un modello discendente di: :
  

  • Trisma (tetanismo, una caratteristica associata successiva: risus sardonicus, un'espressione simile a un sorriso dovuta a spasmo dei muscoli facciali fissi).

  • Rigidità del collo (che può evolvere in opistotono: corpo arcuato con collo iperesteso).

  • Difficoltà di deglutizione.

  • Rigidità dei muscoli addominali.

  • Spasmi muscolari (inizialmente riflessi, poi spontanei).

• Tetano localizzato è raro, può precedere il tetano generalizzato ma, generalmente, è una malattia autolimitante con spasmi muscolari dolorosi localizzati al sito della lesione.

• Tetano cefalico è anche raro, poiché di solito è secondario a otite media o a una ferita alla testa, manifestandosi con paralisi dei nervi cranici (soprattutto facciali) e progredendo alla forma generalizzata se non trattato.

• Tetano neonatale è una forma di tetano generalizzato in un neonato privo di immunità passiva da una madre non immune, infettato di solito attraverso il moncone ombelicale per mancanza di pratiche antisettiche (vedi Fattori di rischio, sopra). Si manifesta con incapacità di succhiare o allattare, irritabilità, smorfie o rigidità con spasmi.

La diagnosi di tetano viene effettuata clinicamente. Un caso probabile può essere definito come segue:⁷

"In assenza di una diagnosi più probabile, una malattia acuta con spasmi muscolari o ipertonia, e diagnosi di tetano da parte di un operatore sanitario."

Il tetano generalizzato dovrebbe includere almeno due dei seguenti:

• Trisma.

• Contrazioni dolorose dei muscoli del tronco.

• Spasmi generalizzati.

La gravità può essere classificata in lieve, moderata, grave e molto grave.

Il test della spatola è utile: toccare la parte posteriore della faringe con una spatola provoca un riflesso di morso nel tetano, invece di un riflesso faringeo.

Le indagini di laboratorio sono disponibili per supportare la diagnosi, ma il trattamento non dovrebbe mai essere ritardato in attesa dei risultati. Le principali indagini sono:

• Rilevamento di C. tetani nei campioni di ferita o isolati utilizzando metodi PCR o di coltura.

• Rilevamento di tossine nel siero.

• Rilevamento di IgG contro la tossina tetanica nel siero.

I risultati negativi non escludono il tetano.

Complicazioni nel tetano generalizzato grave:

• Polmonite da aspirazione.

• Laringospasmo, che può portare ad asfissia.

• Fratture da contrazioni sostenute e convulsioni.

• Disturbo respiratorio con tachipnea e apnea intermittente.

• Coinvolgimento del sistema nervoso autonomo che porta a ipertensione, disritmie e arresto cardiaco.

• Convulsioni tetaniche che imitano l'epilessia - frequenza e gravità correlate alla gravità della malattia, e indicano una prognosi sfavorevole.

• Embolia polmonare particolarmente nei tossicodipendenti e negli anziani.

La diagnosi precoce e l'intervento possono salvare vite. I pazienti di solito avranno bisogno di accesso alla ventilazione meccanica, altrimenti la mortalità rimane alta.

La gestione clinica del sospetto tetano include:⁷

• Somministrare immunoglobulina endovenosa (IVIG) o antitossina tetanica (a seconda della disponibilità) prima di qualsiasi altra azione.

• Debridement della ferita.

• Antimicrobici (discutere con il team di microbiologia locale).

• Cure di supporto come sedazione e intubazione profilattica, benzodiazepine per prevenire o controllare gli spasmi, trattamento dei disturbi autonomici. Alcuni pazienti richiederanno una tracheotomia.

• Vaccinazione con tossoide tetanico dopo la guarigione.

Poiché la maggior parte dei casi di tetano si verifica in contesti con scarse risorse, è difficile trovare studi prognostici di buona qualità o a lungo termine. La maggior parte dei dati proviene da sopravvissuti al tetano neonatale e mostra evidenze di ritardo nello sviluppo neuroevolutivo e compromissione della crescita.⁸

La rigidità muscolare e il clono della caviglia possono durare per mesi dopo il recupero e si osserva sempre una significativa perdita di peso. I fattori associati a un aumento della mortalità sono:

• Età avanzata (soprattutto >60 anni).

• Durata più breve dei sintomi - trisma, rigidità e disfagia.

• Malattia grave alla presentazione.

• Periodo di insorgenza più breve.

• Scarsità di risorse (in particolare ventilazione meccanica).

L'infezione da tetano non conferisce immunità; la vaccinazione immediata (tossoide tetanico inattivato) è troppo lenta per affrontare un'infezione in corso. La profilassi antibiotica contro il tetano nella gestione delle ferite non è indicata. L'infezione attiva deve essere trattata in modo appropriato.

La prevenzione del tetano neonatale è possibile attraverso la vaccinazione delle donne in gravidanza o non in gravidanza, o di entrambe, con il tossoide tetanico e mediante la fornitura di servizi di parto puliti.⁹

A causa della preoccupazione per i bassi livelli di immunità alla difterite nelle persone anziane nel Regno Unito, e il passaggio al vaccino antipolio inattivato (IPV), il vaccino contro il tetano viene ora somministrato solo come parte di prodotti combinati:

• 'Vaccino 'standard' contro tetano/difterite/polio inattivato (Td/IPV) - utilizzato per adulti e diplomati.

• Corso primario per i bambini sotto i 10 anni: vaccino contro difterite/tetano/pertosse acellulare/polio inattivato/Haemophilus influenzae tipo b/epatite B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'Richiamo pre-scolare': vaccino difterite/tetano/pertosse acellulare/polio inattivato (DTaP/IPV o dTaP/IPV).

I vaccini sopra menzionati non contengono organismi vivi e non possono causare il tetano. Normalmente vengono somministrati per via intramuscolare nel braccio superiore o nella coscia anterolaterale, tranne nei pazienti con disturbi emorragici (ad esempio, emofilia) per i quali è appropriata un'iniezione sottocutanea profonda.

L'obiettivo del programma di immunizzazione è fornire un minimo di cinque dosi di vaccino contenente tetano a intervalli appropriati per tutti gli individui.

Per la maggior parte dei casi, un totale di cinque dosi di vaccino a intervalli appropriati è considerato sufficiente per garantire una protezione a lungo termine soddisfacente.

Il calendario del Regno Unito per l'immunizzazione primaria è il seguente:⁵

• Bambini di età inferiore ai 10 anni: a 2, 3 e 4 mesi di età. Coloro che perdono una dose devono riprendere il programma ma non hanno bisogno di ripetere le dosi. Ci dovrebbe essere un intervallo minimo di un mese tra le dosi del vaccino.

• Bambini di età superiore ai 10 anni e adulti: il ciclo primario è di tre dosi con un intervallo di almeno un mese tra le dosi. Coloro che saltano una dose devono riprendere il programma ma non hanno bisogno di ripetere le dosi.

Il programma del Regno Unito per il rafforzamento delle vaccinazioni è il seguente:

• Bambini di età inferiore ai 10 anni: dovrebbero ricevere il primo richiamo (combinato con i vaccini contro difterite, pertosse e poliomielite come richiamo pre-scolare) tre anni dopo il completamento del ciclo primario.

• Bambini di età superiore ai 10 anni e adulti: dovrebbero ricevere il primo richiamo del vaccino antitetanico combinato con i vaccini contro la difterite e la poliomielite (Td/IPV) almeno cinque anni dopo il ciclo primario.

• La seconda dose di richiamo di Td/IPV dovrebbe essere somministrata a tutte le persone dieci anni dopo la loro prima vaccinazione di richiamo.

• NB: le dosi di richiamo dovrebbero essere somministrate ai consumatori di droghe per via endovenosa che non sono certi del loro stato di immunizzazione, poiché sono a maggior rischio di contrarre il tetano.

Vaccinazione di individui con stato di immunizzazione sconosciuto o incompleto

• Un bambino che non ha completato il ciclo primario dovrebbe ricevere le dosi mancanti a intervalli mensili e può ricevere la prima dose di richiamo già un anno dopo la terza dose primaria, per ristabilirlo nel programma di routine. La seconda dose di richiamo dovrebbe essere somministrata al momento di lasciare la scuola per garantire una protezione a lungo termine, a condizione che trascorrano almeno cinque anni tra la prima e la seconda dose di richiamo.

• In assenza di una storia affidabile di precedenti vaccinazioni, si dovrebbe presumere che una persona non sia vaccinata e pianificare un ciclo completo di vaccinazioni seguendo il calendario del Regno Unito.¹⁰

• I bambini che arrivano nel Regno Unito potrebbero aver ricevuto una quarta dose di un vaccino contenente tetano, somministrata intorno ai 18 mesi in alcuni paesi. Questa dose dovrebbe essere considerata non valida, poiché potrebbe non fornire una protezione soddisfacente fino al momento del richiamo nell'adolescenza. I richiami di routine pre-scolastici e successivi dovrebbero essere somministrati secondo il calendario del Regno Unito.

Viaggiatori verso aree remote

Tutti i viaggiatori dovrebbero assicurarsi di essere completamente vaccinati secondo il calendario del Regno Unito. Per i viaggiatori diretti in aree dove l'assistenza medica potrebbe non essere accessibile e la cui ultima dose di un vaccino contenente tetano è stata somministrata più di dieci anni fa, dovrebbe essere somministrata una dose di richiamo prima del viaggio, anche se l'individuo ha già ricevuto cinque dosi di vaccino in precedenza. Questo nel caso in cui l'immunoglobulina non sia disponibile per l'individuo in caso di lesione a rischio di tetano. In alcuni casi, un vaccino combinato Td/IPV potrebbe essere appropriato.

Controindicazioni assolute

• Reazione anafilattica confermata a un precedente vaccino contenente tetano.

• Reazione anafilattica confermata a neomicina, streptomicina o polimixina B.

Le condizioni neurologiche stabili, le convulsioni febbrili e la storia personale o familiare di convulsioni non sono controindicazioni.

La vaccinazione dovrebbe essere posticipata se il bambino è acutamente malato con febbre (vaccinare il prima possibile una volta che il bambino si è ripreso). Questo per evitare di attribuire erroneamente i loro sintomi al vaccino.

Febbre, episodi ipotonico-iporesponsivi (HHE), pianto persistente o reazione locale grave entro 72 ore dalla vaccinazione precedente non sono motivi per non somministrare le successive vaccinazioni contro il tetano.

I vaccini contro il tetano possono essere somministrati in sicurezza a donne in gravidanza o che allattano.

Effetti collaterali del vaccino

Segnala reazioni avverse alla Commissione sui Medicinali per Uso Umano (CHM) tramite il Sistema della Scheda Gialla.

• Dolore, arrossamento e gonfiore sono comuni.

• Febbre, convulsioni, urla acute ed episodi di cianosi, pallore e flaccidità si verificano con la stessa frequenza dopo i vaccini DTaP e DT.

• Nodulo transitorio nel sito di iniezione.

• L'anafilassi è estremamente rara.

Ferite pulite (ferite di meno di sei ore, non penetranti con danni tissutali trascurabili) sono molto improbabili che portino al tetano; pertanto, il trattamento immediato post-esposizione non è necessario in questi casi. Tuttavia, le persone che non hanno ricevuto un ciclo primario completo del vaccino dovrebbero ricevere una dose di richiamo immediata del vaccino.

Ferite a rischio di tetano⁷

Le ferite a rischio di tetano includono:

• Qualsiasi ferita o ustione con:

  • Ferite da puntura, specialmente dove c'è stato contatto con terra o letame (ad esempio, lesioni da giardinaggio).

  • Corpi estranei (es. scheggia)

  • Fratture composte.

  • Evidenza clinica di sepsi.

• Certi morsi e graffi di animali.

Le ferite ad alto rischio di tetano includono una qualsiasi delle precedenti con:

• Pesante contaminazione con materiali che probabilmente contengono spore di tetano.

• Tessuto devitalizzato esteso.

• Un ritardo nel ricevere il trattamento chirurgico, di oltre 6 ore (anche se la contaminazione iniziale non era pesante).

Gestione

• La pulizia accurata +/- il debridement chirurgico delle ferite è essenziale.

• Considera di trattare le ferite a rischio di tetano con antibiotici, a seconda della gravità clinica, con l'obiettivo di prevenire il tetano.

• Basato su una valutazione del rischio della categoria di ferita (pulito, a rischio tetano o ad alto rischio tetano) e lo stato di immunizzazione dell'individuo, potrebbe essere raccomandata una dose di richiamo del vaccino contenente tetano +/- immunoglobulina tetanica intramuscolare (IM-TIG). I dettagli possono essere trovati nel Libro Verde sull'immunizzazione e nelle linee guida della Public Health England.^{7 5}

• Se il rischio di tetano è elevato, si dovrebbe somministrare l'immunoglobulina umana antitetanica, indipendentemente dalla storia di immunizzazione del paziente.

• La ragione per l'uso di IM-TIG è di aumentare sufficientemente e rapidamente i livelli di anticorpi negli individui esposti che hanno livelli di anticorpi al di sotto della soglia protettiva e che non si prevede possano avere una risposta di memoria sufficientemente rapida alla vaccinazione.

• Sia l'IM-TIG che i vaccini di richiamo devono essere somministrati prontamente dopo l'esposizione.

• I pazienti immunosoppressi potrebbero non essere adeguatamente protetti contro il tetano, nonostante siano stati completamente immunizzati. Dovrebbero essere gestiti come se fossero parzialmente immunizzati.