Otite media con effusione

Che cos'è l'otite media con effusione?

L'otite media con effusione (OME), anche chiamata orecchio a colla, è caratterizzata da un accumulo di liquido nella cavità dell'orecchio medio. C'è un'infiammazione cronica senza segni di infiammazione acuta.

L'OME è la causa più comune di perdita dell'udito (e il motivo più comune per la chirurgia elettiva) nell'infanzia, dove di solito segue un episodio di otite media acuta (OMA). È raro negli adulti, nei quali la disfunzione della tuba di Eustachio è la causa predominante e dovrebbero essere considerate eziologie sospette.¹

Diagramma dell'orecchio e otite media effusiva

La maggior parte dei casi di otite media con effusione si risolve spontaneamente. Tuttavia, può verificarsi una perdita uditiva persistente. Nelle orecchie colpite la perdita uditiva media è lieve, ma può essere moderatamente grave, causando una significativa difficoltà di ascolto funzionale in un piccolo numero di casi. La chirurgia (inserimento di drenaggi, solitamente eseguita con adenoidectomia) può essere offerta nei casi persistenti e sintomatici che si verificano durante l'infanzia.² Gli apparecchi acustici temporanei possono essere utilizzati anche da chi desidera evitare l'intervento chirurgico.

• L'otite media con effusione è la causa più comune di perdita dell'udito acquisita nell'infanzia.

• È più comune tra i 6 mesi e i 4 anni.

• Più del 50% dei bambini sperimenterà l'otite media con effusione nel primo anno di vita.

• 1 bambino su 8 della scuola primaria (5-6 anni) ha liquido in uno o entrambi gli orecchi in qualsiasi momento.

• Nei bambini con sindrome di Down, palatoschisi o altre anomalie craniofacciali, la prevalenza è del 60-85%.

• È più comune nei mesi invernali.

• È molto meno comune negli adulti.³

Fattori di rischio (bambini)¹

• La stagione invernale.

• Una storia di OMA ricorrente o frequenti infezioni delle vie respiratorie superiori.

• Funzione della tuba di Eustachio compromessa associata a palatoschisi.

• Sindrome di Down (aumentata suscettibilità alle infezioni a causa di un'immunità compromessa e malformazione craniofacciale).

• Discinesia ciliare primaria.

• Infezione adenoidea o ipertrofia.

• Allergie e tendenze atopiche; asma, eczema, orticaria.

• Infezione frequente delle vie respiratorie superiori.

• Frequenza all'asilo nido.

• Avere fratelli maggiori.

• Gruppo socio-economico genitoriale inferiore.

• Genitori che fumano.

• Uno studio ha trovato un collegamento tra il reflusso gastroesofageo nei bambini e l'OME: si postula che il reflusso aumenti il livello di citochine infiammatorie presenti nel rinofaringe e nell'orecchio medio.⁴

Fattori di rischio (adulti)³

Il fluido nell'orecchio medio negli adulti deve essere considerato con sospetto, in particolare se unilaterale. In una serie di casi adulti con otite media sierosa con effusione in un periodo di 10 anni, 59 pazienti avevano un'effusione unilaterale e 26 casi erano bilaterali. Una massa rinofaringea è stata documentata nel 69%. Un esame sotto anestesia e una biopsia rinofaringea sono stati effettuati in tutti coloro che presentavano una massa e una malignità è stata riscontrata nel 4,7%.

• L'otite media acuta è rara negli adulti e quindi non è un precursore comune dell'otite media con effusione.

• La disfunzione della tuba di Eustachio (ETD) è il principale fattore eziologico negli adulti. Le cause della ETD includono:

  • Infezione/infiammazione:

    • Un'infezione nasofaringea grave (ad esempio, sinusite) infiamma le aperture delle tube di Eustachio, causando la disfunzione tubarica (ETD).

    • Un'allergia grave o cronica può produrre lo stesso effetto.

  • Ostruzione anatomica:

    • Deviazione severa del setto nasale con ostruzione delle vie aeree.

    • La presenza di tonsille e adenoidi con ostruzione delle tube di Eustachio.

    • Un tumore rinofaringeo vicino alle aperture della tuba di Eustachio.

    • Radioterapia alla testa e al collo dopo i trattamenti per il cancro.

    • Chirurgia radicale della testa e del collo, sui seni mascellari e/o sul palato, che seziona la tuba di Eustachio.

    • Infiammazione secondaria da rinite allergica.

    • Infezioni frequenti delle vie respiratorie superiori. Alcuni virus possono danneggiare direttamente il rivestimento della tuba di Eustachio, riducendo la clearance ciliare.

  • Trauma (di solito barotrauma - ad esempio, dopo un'immersione o un volo).

Otite media (OM) è un termine generico per un gruppo di condizioni infettive e infiammatorie complesse che colpiscono l'orecchio medio. Tutte le OM coinvolgono la patologia dell'orecchio medio e della mucosa dell'orecchio medio. L'OM è una delle principali cause di visite sanitarie in tutto il mondo e le sue complicanze sono cause importanti di perdita dell'udito prevenibile, in particolare nei paesi in via di sviluppo.⁶

Esistono vari sottotipi di OM. Questi includono AOM, OME, otite media cronica suppurativa (CSOM), mastoidite e colesteatoma. Sono generalmente descritte come malattie distinte, ma in realtà c'è un grande grado di sovrapposizione tra i diversi tipi. OM può essere visto come un continuum/spettro di malattie:

• L'otite media acuta è un'infiammazione acuta dell'orecchio medio, tipicamente caratterizzata da otalgia intensa e possibilmente febbre. Un sottotipo di OMA è l'otite media suppurativa acuta, caratterizzata dalla presenza di pus nell'orecchio medio. In circa il 5% dei casi, il timpano si perfora.

• L'otite media con effusione è una condizione infiammatoria cronica senza infiammazione acuta, che spesso segue un'otite media acuta (OMA) che si risolve lentamente. C'è un versamento di fluido simile a colla dietro una membrana timpanica intatta e i segni e sintomi di infiammazione acuta sono assenti.

• La CSOM è un'infiammazione suppurativa cronica dell'orecchio medio, solitamente con una membrana timpanica persistentemente perforata.

• La mastoidite è un'infiammazione acuta del periostio mastoideo e delle cellule aeree, che si verifica quando l'infezione da OMA si diffonde dall'orecchio medio.

• Il colesteatoma si verifica quando l'epitelio squamoso cheratinizzante (pelle) è presente nell'orecchio medio a causa della retrazione della membrana timpanica.

Storia

L'OME può essere rilevata dal test di screening uditivo neonatale.

La perdita dell'udito è il sintomo di presentazione più comune, anche se questo può essere facilmente trascurato nei bambini molto piccoli. La perdita dell'udito nei bambini può manifestarsi con:

• Incomprensione, difficoltà nella comunicazione in gruppo, ascoltare la TV a volumi eccessivamente alti o necessità di ripetere le istruzioni.

• Mancanza di concentrazione, ritiro. Questo può manifestarsi come difficoltà comportamentali.

• Sviluppo del linguaggio e della parola compromesso.

• Progresso scolastico compromesso.

• Dolore auricolare intermittente lieve con sensazione di pienezza o scoppiettio.

• Potrebbe esserci una storia di infezioni ricorrenti all'orecchio, infezioni delle vie respiratorie superiori o ostruzione nasale.

• Occasionalmente i problemi di equilibrio possono essere una caratteristica.

Valuta la gravità della perdita uditiva e l'impatto sulla vita del bambino chiedendo informazioni su:

• Fluttuazioni dell'udito.

• Mancanza di concentrazione o attenzione, o essere socialmente ritirati.

• Cambiamenti nel comportamento.

• Abilità di ascolto e progressi a scuola o all'asilo.

• Sviluppo del linguaggio o della parola.

• Problemi di equilibrio e goffaggine.

Risultati dell'esame

• Esaminare le orecchie con un otoscopio:

  • Opacizzazione del timpano (diversa da quella dovuta a cicatrici).

  • Di solito non ci sono segni di infiammazione o secrezione durante l'esame.

  • Perdita del riflesso luminoso o un riflesso luminoso più diffuso.

  • Tamburo incavato, retratto o concavo.

  • Mobilità ridotta o assente del timpano.

  • Presenza di bolle o livello del fluido.

  • Cambio di colore giallo o ambra al tamburo.

  • Pienezza o rigonfiamento del timpano, anche se questo non è tipico.

• Esaminare il naso e la gola per escludere fattori predisponenti.

• La timpanometria fornisce informazioni quantitative sul fluido nell'orecchio, ma è generalmente considerata un'indagine specialistica.

L'otite media con effusione negli adulti è più spesso unilaterale rispetto ai bambini, il che può riflettere le cause sottostanti.

I sintomi tipici includono:

• L'otite media con effusione negli adulti si presenta solitamente con perdita dell'udito.

• Una sensazione di pienezza aurale.

• Tinnito crepitante o scoppiettante.

• Una sensazione di corpo estraneo nel canale uditivo esterno.

• Dolore auricolare lieve e diffuso.

• Lamentele di dolore acuto all'orecchio (raro).

• Si può osservare una vaga sensazione di instabilità senza vero vertigine.

I bambini con sintomi o segni persistenti dovrebbero essere indirizzati per una valutazione dell'udito. L'invio dovrebbe essere a un centro che possiede specifica competenza in audiologia pediatrica.

Non tutti i casi richiedono un rinvio. Spesso si verifica una risoluzione spontanea, quindi vale la pena osservare per un massimo di tre mesi per vedere se i sintomi e i segni si risolvono ('osservazione attiva').⁷ Il 50% dei bambini con una perdita uditiva di 20 dB si riprenderà in tre mesi senza trattamento.

Valutazione dell'udito

I test dell'udito nei bambini con otite media persistente con effusione mostrano tipicamente una lieve perdita uditiva conduttiva che coinvolge una o entrambe le orecchie. In alcuni casi, non si riscontra alcuna perdita uditiva al momento della valutazione, oppure può essere rilevata una perdita moderata che è più probabile richieda un intervento, in particolare se la perdita è bilaterale.

Screening uditivo all'ingresso scolastico nel Regno Unito

Lo screening di routine per la perdita dell'udito quando i bambini iniziano la scuola primaria è iniziato negli anni '50, prima dell'introduzione dell'attuale programma di screening uditivo neonatale. Lo screening uditivo per l'età scolare continua in molte, ma non in tutte, le parti del paese.

Una revisione del Comitato Nazionale per lo Screening del Regno Unito nel 2019 ha concluso che rimanevano incertezze relative a:

• Quanti bambini che iniziano la scuola con perdita temporanea dell'udito verrebbero identificati da un programma nazionale.

• L'accuratezza dei test di screening utilizzati per rilevare la perdita uditiva permanente nei bambini che iniziano la scuola.

• Il vantaggio di sottoporre a screening i bambini all'età di ingresso scolastico.

Non era chiaro se la migliore linea d'azione fosse interrompere o estendere lo screening per l'età scolastica. Raccomandano che lo screening continui solo dove è già implementato mentre si intraprendono ulteriori ricerche per valutarne l'efficacia.⁸

Dove lo screening all'ingresso scolastico è ancora in vigore, è importante notare che la valutazione non fornisce un livello quantitativo di perdita uditiva - i bambini identificati dal processo di screening vengono indirizzati dal servizio di screening a un centro di audiologia pediatrica per una valutazione uditiva formale.

L'otite media con effusione ha una prevalenza inferiore negli adulti ed è frequentemente associata ad altre diagnosi sottostanti. L'OME unilaterale in un adulto è un reperto sospetto.

La malattia dei seni paranasali è la principale causa sottostante di OME negli adulti, rappresentando due terzi dei casi in una serie. Tuttavia, altre cause includono tumori della testa e del collo.

Gli adulti con otite media con effusione dovrebbero quindi essere completamente valutati, incluso l'uso di endoscopia nasale flessibile, per condizioni sottostanti.

I tumori rinofaringei sono relativamente più comuni nei pazienti di etnia cinese meridionale. Uno studio a Taiwan ha suggerito che tutti gli adulti con OME, in cui la causa non è chiaramente compresa, dovrebbero sottoporsi a una valutazione completa del rinofaringe, inclusa la biopsia.⁹ Per questo motivo, le linee guida NICE suggeriscono che gli adulti di origine familiare cinese o del sud-est asiatico con perdita dell'udito e un versamento nell'orecchio medio non associato a un'infezione delle vie respiratorie superiori dovrebbero essere indirizzati all'otorinolaringoiatria tramite un percorso sospetto di cancro con attesa di 2 settimane.¹⁰

Gestione dell'OME nei bambini

Consigli
Fornire informazioni scritte sull'OME ai genitori dei bambini colpiti e rassicurare i genitori che:

• L'OME è una malattia autolimitante e il 90% dei bambini avrà una risoluzione completa entro un anno, anche se le recidive sono comuni.

• Non vi è alcun beneficio comprovato dal trattamento con alcun farmaco o terapia alternativa.

• Il fumo dei genitori aumenta il rischio di OME.

• Consigliare ai genitori di bambini con perdita uditiva che le tattiche uditive possono essere utilizzate per facilitare la comunicazione. I genitori e i caregiver possono aiutare:

  • Rivolgersi al proprio figlio quando si parla con lui.

  • Rallentare il loro discorso.

  • Mantenere il discorso chiaro.

  • Aumentando leggermente il volume del discorso.

  • Spegni gli stimoli concorrenti come la radio o la TV.

  • Incoraggiare la lettura quotidiana, che aiuta lo sviluppo del linguaggio.

Uso degli apparecchi acustici

NICE raccomanda apparecchi acustici per bambini con OME bilaterale e perdita dell'udito quando la chirurgia non è accettabile o è controindicata o se l'uso degli apparecchi è in linea con le preferenze dei genitori o del bambino.

Farmacologico^{11 12}

La gestione medica (ad esempio, antibiotici, antistaminici topici o sistemici o decongestionanti) non è raccomandata.

• Prove di alta qualità su molteplici esiti a breve e lungo termine hanno ripetutamente e inequivocabilmente dimostrato che non vi è alcun beneficio nell'uso di antistaminici e decongestionanti rispetto al placebo per il trattamento dell'OME. L'uso routinario di antibiotici non è inoltre raccomandato. Inoltre, possono verificarsi effetti collaterali e danni con l'uso di questi farmaci.

• Il trattamento degli adulti con OME non complicata è generalmente estrapolato da quello dei bambini. Se c'è una causa sottostante, questa dovrebbe essere trattata in modo appropriato. Manca una chiara evidenza sul trattamento dell'OME non complicata negli adulti.

Rinvio

• La maggior parte dei bambini che presentano OME può essere gestita in sicurezza con un'osservazione attiva.

• Un rinvio anticipato può essere considerato per i bambini con difficoltà uditive significative, in particolare se ci sono difficoltà nello sviluppo, sociali o educative, o se c'è una preesistente compromissione uditiva.

• L'osservazione attiva non è appropriata per i bambini che hanno disabilità significative o che presentano condizioni ad alto rischio associate - ad esempio, Sindrome di Down, palatoschisi. Questi bambini dovrebbero essere indirizzati ai servizi di audiologia pediatrica e generalmente rimarrebbero sotto sorveglianza a lungo termine per garantire che eventuali perdite uditive vengano rilevate precocemente, qualora si sviluppassero.

Osservazione attiva⁷
L'uso del trattamento chirurgico per l'OME è diminuito drasticamente negli ultimi anni con il riconoscimento che molti casi si risolvono con l'osservazione attiva.

Autoinflazione¹³

• Questa è una tecnica utilizzata per indurre una manovra di Valsalva. NICE ritiene che le prove sulla sicurezza e l'efficacia della dilatazione con palloncino per la disfunzione della tuba di Eustachio siano adeguate a supportare l'uso di questa procedura, a condizione che siano in atto disposizioni standard per la governance clinica, il consenso e l'audit.

• Ci sono diversi dispositivi disponibili per l'acquisto. Il dispositivo Otovent® è disponibile senza prescrizione medica e su prescrizione del NHS. Un palloncino viene gonfiato soffiandoci dentro da una narice, mentre si sigilla l'altra narice con un dito. Questa azione provoca un aumento della pressione intranasale e l'apertura della tuba di Eustachio (cioè una manovra di Valsalva).

Chirurgia ^{1 7}
NICE raccomanda che i bambini che traggono maggior beneficio dalla chirurgia siano quelli:

• Con OME bilaterale persistente e perdita dell'udito persistente che dura tre o più mesi.

• Bambini con un udito migliore, o solo perdita uditiva unilaterale persistente, ma che hanno difficoltà sociali, educative o di sviluppo. Possono eccezionalmente beneficiare anche di un trattamento chirurgico.

Inserimento di drenaggi - tubi di ventilazione ^{1 7}

• NICE conclude che l'inserimento di tubicini di ventilazione comporta un miglioramento dell'udito su un periodo di dodici mesi, che inizia a diminuire dopo sei mesi. Ci sono poche prove che lo sviluppo del linguaggio o del discorso migliori a lungo termine, ma si possono osservare miglioramenti significativi a breve termine nella progressione del discorso e nello sviluppo complessivo.

• La timpanosclerosi si verifica frequentemente dopo l'inserimento di tubicini di ventilazione, sebbene le conseguenze a lungo termine di ciò siano incerte.

• Può verificarsi un'infezione dopo l'inserimento del drenaggio transtimpanico. Questa può essere gestita con gocce auricolari antibiotiche topiche non ototossiche (ad esempio, ciprofloxacina) per 5-7 giorni se si verifica otorrea dopo l'inserimento del drenaggio. C'è anche un'incidenza leggermente aumentata di perforazione cronica.

• L'inserimento dei tubicini di ventilazione è stato tradizionalmente eseguito in anestesia generale, sebbene sia possibile eseguire la procedura in anestesia locale. Un anestetico topico viene applicato al canale uditivo circa 30 minuti prima della procedura.

Adenoidectomia
Quando si pianifica l'inserimento di tubicini per la gestione dell'OME, si dovrebbe considerare l'adenoidectomia adiuvante. Ci sono prove che l'adenoidectomia con o senza inserimento di tubicini unilaterali o bilaterali riduce la presenza o la persistenza dell'OME e, a sua volta, ciò può avere effetti benefici sull'udito. Tuttavia, l'adenoidectomia può causare insufficienza velofaringea o rigurgito nasale nei bambini con anomalie del palato e quindi l'adenoidectomia dovrebbe essere evitata in questo gruppo.

L'otite media con effusione può influire negativamente sulla parola, lo sviluppo del linguaggio, il comportamento e l'istruzione. Tuttavia:

• Le evidenze mostrano solo una debole associazione tra OME e ritardi a lungo termine nello sviluppo del linguaggio e della parola. La maggior parte degli studi suggerisce che qualsiasi effetto negativo è temporaneo nella maggioranza dei bambini.¹

• I genitori e i tutori dovrebbero essere avvisati di evitare di esporre i bambini al fumo di tabacco. Il fumo passivo aumenta il rischio di OME.

• Se un bambino viene allattato con il biberon, l'alimentazione dovrebbe avvenire in posizione eretta.

• I genitori dovrebbero evitare di usare un ciuccio quando possibile. Se viene utilizzato, idealmente interrompere l'uso prima dei 12 mesi di età.

• Assicurati che le vaccinazioni del bambino siano aggiornate. Uno studio ha scoperto che il vaccino contro l'influenza pandemica A (H1N1) ha offerto una protezione da due a nove volte contro l'OME.⁴

• L'otite media con effusione (OME) di solito si risolve spontaneamente entro tre mesi.

• I bambini più grandi hanno maggiori probabilità di risolversi entro questo tempo: 22% a 1 anno; 50% a 3 anni; 70% a 5 anni; 95% a 10 anni.

• La persistenza è più probabile quando è presente un numero maggiore di fattori contributivi, ad esempio:
  

  • OME bilaterale, mesi invernali e una storia personale o familiare di otite media acuta ricorrente.

  • La persistenza per sei mesi in un bambino di età inferiore ai 2 anni è stata misurata variando dal 25 al 60%.

• Non è chiaro se l'OME negli adulti non associato a malignità sia la stessa malattia che si verifica nell'infanzia o se sia una condizione diversa. La forma cronica tende a persistere più a lungo rispetto a quella osservata nell'infanzia, probabilmente a causa di fattori confondenti in corso come il fumo, le allergie e le malattie sinonasali. Tuttavia, le evidenze suggeriscono che gli adulti con OME tendono ad avere avuto una storia di OME durante l'infanzia.³

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.