Diuretici

I diuretici aumentano l'escrezione urinaria sia di acqua che di elettroliti e sono comunemente chiamati 'compresse d'acqua'. In generale, inibiscono il riassorbimento degli elettroliti dal lume del nefrone, aumentando l'osmolarità e migliorando l'escrezione di acqua.

I diuretici hanno diversi usi clinici, a seconda dei loro siti e meccanismi d'azione. Le sottoclassi di diuretici includono:

• I tiazidici (ad esempio, bendroflumetiazide, idroclorotiazide e il diuretico simile ai tiazidici indapamide) sono utilizzati principalmente a basse dosi nel trattamento dell'ipertensione ma anche, nel caso del metolazone, in combinazione con diuretici dell'ansa per trattare l'insufficienza cardiaca grave.

• I diuretici dell'ansa (ad es. furosemide, bumetanide, torasemide) sono ampiamente utilizzati per il trattamento sintomatico dell'insufficienza cardiaca e della ritenzione idrica nella malattia renale cronica. ¹

• I diuretici risparmiatori di potassio (ad es., amiloride, triamterene) sono diuretici deboli, mentre spironolattone ed eplerenone sono utilizzati nel trattamento dell'ipertensione, per l'edema da insufficienza epatica e nell'insufficienza cardiaca. NB: spironolattone ed eplerenone sono anche chiamati antagonisti dell'aldosterone.

• I diuretici osmotici (mannitolo) sono utilizzati in ambito ospedaliero per il trattamento dell'edema cerebrale.

• Gli inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide) sono utilizzati per la profilassi del mal di montagna (indicazione non autorizzata) e del glaucoma.

Indicazioni principali

Ipertensione

Vedi anche il separato Trattamento dell'Ipertensione articolo.

• Le linee guida attuali dell'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) e delle Società Britanniche Congiunte raccomandano un inibitore dell'ACE/bloccante del recettore dell'angiotensina o un bloccante dei canali del calcio come scelta di prima linea per il trattamento dell'ipertensione non complicata, a seconda dell'età, dello stato diabetico e dell'etnia. Tuttavia, se il paziente sta già assumendo un diuretico che controlla la sua pressione sanguigna, questo dovrebbe essere continuato.

• Se la terapia di prima linea con un bloccante dei canali del calcio non è tollerata, la linea guida raccomanda l'uso di un diuretico simile ai tiazidici come l'indapamide, in preferenza a un diuretico tiazidico convenzionale come il bendroflumetiazide.

• Per l'ipertensione resistente (passo 4 dell'algoritmo di trattamento NICE), si può considerare la spironolattone a basso dosaggio se il potassio sierico è uguale o inferiore a 4,5 mmol/L. Ricorda che i pazienti con ridotta velocità di filtrazione glomerulare sono a maggior rischio di sviluppare iperkaliemia con la spironolattone.

Insufficienza ventricolare sinistra acuta (LVF)

Vedi anche il separato Gestione dell'Insufficienza Cardiaca articolo.¹

• La furosemide (40-80 mg) somministrata come iniezione endovenosa (IV) lenta allevia l'edema polmonare che causa la dispnea associata all'insufficienza ventricolare sinistra acuta. Dosi più elevate possono essere necessarie se il paziente ha assunto dosi elevate per un lungo periodo. L'azione iniziale rapida è dovuta alla vasodilatazione polmonare piuttosto che all'effetto diuretico successivo.

• L'eplerenone è autorizzato per l'uso come coadiuvante nell'IVS dopo un infarto miocardico.^{2 3}

Insufficienza cardiaca cronica⁴

• I diuretici dovrebbero essere utilizzati di routine per alleviare i sintomi congestizi e la ritenzione di liquidi nelle persone con insufficienza cardiaca e titolati (aumentati e diminuiti) secondo necessità dopo l'inizio delle terapie successive per l'insufficienza cardiaca.

• Alle persone con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata dovrebbe essere solitamente offerta una dose bassa o media di diuretici dell'ansa.

• La spironolattone non è menzionata nelle linee guida NICE sull'insufficienza cardiaca, ma appare nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia dove è raccomandata in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, dopo l'uso di un ACE inibitore e un beta-bloccante.⁵

Insufficienza epatica e ascite⁶

Vedi anche il separato Ascite articolo.

• La spironolattone è particolarmente utile per l'iperaldosteronismo secondario associato alla cirrosi epatica ed è il diuretico di scelta per controllare l'ascite e l'edema risultanti. Il trattamento deve essere interrotto se si sviluppa encefalopatia.

• Per l'ascite ricorrente e quando è necessaria una diuresi più rapida, lo spironolattone può essere combinato con il furosemide.

• Lo spironolattone può essere utilizzato anche per trattare l'ascite maligna.

• Diuretico tiazidico e dell'ansa - indicato nell'insufficienza cardiaca refrattaria dove c'è una risposta inadeguata a un diuretico dell'ansa da solo. Questa combinazione può causare una diuresi drammatica con conseguente disidratazione, ipovolemia, iponatriemia e ipokaliemia. Questo sarebbe generalmente iniziato in cure secondarie, sia durante un ricovero che in ambulatorio. La titolazione della dose dovrebbe essere graduale con un adeguato monitoraggio clinico e biochimico. Gli infermieri specialisti in insufficienza cardiaca possono essere utili in questa situazione.

• Diuretico risparmiatore di potassio e tiazidici - l'aggiunta di un diuretico risparmiatore di potassio può essere utile in coloro che sviluppano ipokaliemia durante la terapia con tiazidici.

• Diuretico risparmiatore di potassio e diuretico dell'ansa - un diuretico risparmiatore di potassio può essere nuovamente aggiunto a coloro che sviluppano, o sono ad alto rischio di sviluppare, ipokaliemia.

• Spironolattone e diuretico dell'ansa - la spironolattone può essere utilizzata come diuretico risparmiatore di potassio per i pazienti che assumono diuretici dell'ansa e sono a rischio di ipokaliemia.

I prodotti combinati - ad esempio, co-amilofruse (furosemide e amiloride) - possono essere indicati quando un paziente è stabile su una dose fissa di diuretici dell'ansa/tiazidici e risparmiatori di potassio, dove una singola preparazione può favorire l'aderenza. Tuttavia, i prodotti combinati sono meno flessibili - modificare la dose di un componente altererà la dose dell'altro componente senza necessariamente produrre la risposta terapeutica ottimale. Inoltre, la prescrizione routinaria di prodotti combinati è una cattiva pratica: l'amiloride è spesso non necessaria poiché molti pazienti con insufficienza cardiaca saranno anche in terapia con un inibitore dell'ACE che ha un effetto risparmiatore di potassio.

Perdita di potassio

• L'ipokaliemia può verificarsi con diuretici dell'ansa o tiazidici. Il rischio di ipokaliemia è legato alla durata d'azione così come alla potenza, quindi è in realtà maggiore con una dose equipotente di tiazidico rispetto al diuretico dell'ansa.

• Evitare i diuretici dell'ansa e i tiazidici (o considerare l'uso profilattico di un diuretico risparmiatore di potassio) in:
  

  • Pazienti con ipokaliemia preesistente.

  • Pazienti in cui l'ipokaliemia potrebbe avere conseguenze gravi (ad esempio, quelli in terapia con digossina e altri farmaci antiaritmici, pazienti con grave cardiopatia coronarica).

  • Situazioni in cui la somministrazione concomitante di farmaci è probabile che riduca ulteriormente il potassio (ad esempio, steroidi, lassativi potenti).

• I diuretici risparmiatori di potassio non sono particolarmente potenti e dovrebbero generalmente essere evitati nei pazienti con insufficienza cardiaca, dove i diuretici dell'ansa sono più efficaci e i pazienti probabilmente assumono anche inibitori dell'ACE.

• Lo spironolattone può essere utilizzato come diuretico risparmiatore di potassio nell'insufficienza cardiaca.

• Prescrivere diuretici risparmiatori di potassio solo quando un paziente ha, o è a rischio di, ipokaliemia. Offrono un'alternativa più efficace agli integratori di potassio. Tuttavia, non garantiscono contro l'ipokaliemia, quindi il monitoraggio è comunque obbligatorio.

• L'ipokaliemia nell'insufficienza epatica può precipitare l'encefalopatia, particolarmente nella cirrosi alcolica.

Ulteriori disturbi elettrolitici come iponatriemia e ipomagnesemia possono verificarsi, in particolare a dosi più elevate di terapia diuretica, a causa dell'aumentata escrezione renale. L'iperuricemia e l'alcalosi metabolica sono anche rischi.

Disturbo metabolico

L'iperglicemia e l'aumento della resistenza all'insulina sono associati all'uso di diuretici tiazidici. .

Ipotensione

L'ipotensione acuta può essere indotta quando è stata intrapresa una diuresi aggressiva, in particolare con un diuretico dell'ansa o una terapia combinata:

• Assicurarsi che un paziente non sia ipovolemico prima di iniziare i diuretici, poiché la diuresi avviene dallo spazio intravascolare.

• La diuresi associata ai diuretici è correlata alla dose. Dosi eccessive di diuretici possono causare ipotensione e disidratazione senza alleviare l'edema (che è ancora nello spazio extravascolare).

• Il tasso massimo usuale di perdita di fluidi è di un litro al giorno.

• Il trattamento precedente con diuretici aumenta il rischio di ipotensione alla prima dose quando si inizia un trattamento con ACE inibitori. Sospendere il diuretico per due giorni (se possibile) prima di iniziare un ACE inibitore e somministrare la prima dose con il paziente sdraiato.

L'ipotensione posturale è comune con i tiazidici e i diuretici dell'ansa ed è più probabile nei pazienti anziani. Se possibile, sospendere i farmaci che causano il problema o ridurre la dose. Consigliare al paziente di alzarsi lentamente e a tappe. Le calze a compressione possono aiutare se contribuisce l'insufficienza venosa.

Danno renale/insufficienza renale

• A dosi elevate, i diuretici possono causare un'uremia pre-renale.

• La tossicità renale con i diuretici si verifica frequentemente, specialmente tra gli anziani, a causa di una ridotta escrezione renale, alterato legame delle proteine plasmatiche e interazioni con altri farmaci come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Ricorda che la funzione renale può diminuire nel tempo o con malattie concomitanti.

• Possono essere necessarie alte dosi di furosemide in caso di insufficienza renale da moderata a grave.

• I pazienti con insufficienza renale sono a rischio di iperkaliemia, quindi i diuretici risparmiatori di potassio sono fare affidamento sono generalmente indicati.

• I pazienti con insufficienza cardiaca e concomitante grave compromissione della funzione renale spesso richiedono dosi molto elevate di diuretici - si raccomanda un aiuto specializzato.

Richieste per l'uso non necessario di diuretici

I diuretici sono talvolta abusati da sportivi e sportive che hanno bisogno di perdere peso rapidamente per rientrare in una categoria di peso - ad esempio, nel pugilato o nelle corse di cavalli. I pazienti possono anche richiedere diuretici per trattare l'edema idiopatico o quello dovuto a gravità, obesità, stasi venosa o linfedema - questo dovrebbe essere evitato, poiché qualsiasi beneficio iniziale è solitamente compensato dalla tolleranza e dal peggioramento dell'edema.

Vedi le monografie dei singoli farmaci per l'elenco completo.

In generale:

• Insufficienza renale - c'è un rischio aumentato di iperkaliemia con diuretici risparmiatori di potassio e spironolattone. I tiazidici sono inefficaci con l'aumentare della gravità dell'insufficienza.

• Grave malattia epatica - i tiazidici e i diuretici dell'ansa devono essere usati con estrema cautela, poiché l'ipokaliemia può precipitare il coma epatico. Alte dosi di spironolattone sono talvolta necessarie nel trattamento della cirrosi - cercare aiuto specializzato.

• Anziani - utilizzare dosi iniziali più basse poiché gli anziani sono particolarmente suscettibili agli effetti collaterali dei diuretici. Regolare la dose in base alla funzione renale. Evitare l'uso a lungo termine di diuretici per spostare l'edema gravitazionale - aumentare l'attività della pompa muscolare, sollevare le gambe a riposo e l'uso di calze di supporto sono più appropriati.

• Gravidanza - c'è un rischio di deplezione del volume e tossicità fetale/neonatale associato ai diuretici. Uno studio ha suggerito che le donne che usano diuretici dell'ansa durante la gravidanza hanno dato alla luce neonati più pesanti e avevano un rischio maggiore di parto pretermine; tuttavia, c'erano fattori di confusione.⁷ La metildopa, la nifedipina e il labetalolo sono usati per trattare l'ipertensione in gravidanza e i tiazidici dovrebbero essere evitati.

• Gotta - i tiazidici e i diuretici dell'ansa possono precipitare o peggiorare la gotta preesistente. Se un diuretico è inevitabile, considerare la profilassi con allopurinolo.

• Controllare gli elettroliti e la funzione renale prima di iniziare il trattamento e correggere qualsiasi ipokaliemia preesistente.

• Controlla la pressione sanguigna e lo stato dei fluidi - evita la diuresi in presenza di evidenza di ipovolemia.

• Controlla glicemia e lipidi - intolleranza al glucosio preesistente o iperlipidemia può essere peggiorato da tiazidici o diuretici dell'ansa.

• I tiazidici a basso dosaggio utilizzati per trattare l'ipertensione è improbabile che causino gravi disturbi elettrolitici:
  

  • Ricontrollare la pressione sanguigna, la funzione renale e gli elettroliti entro 4-6 settimane dall'inizio della terapia.

  • Se la pressione sanguigna non è adeguatamente controllata da una bassa dose di tiazide, si dovrebbe considerare un ulteriore agente antipertensivo piuttosto che aumentare la dose.

  • Quando la pressione sanguigna, la funzione renale e gli elettroliti sono soddisfacenti, effettuare una revisione ogni 6-12 mesi a meno che la condizione clinica del paziente cambi o vengano aggiunti farmaci interagenti.

• Con diuretici dell'ansa:
  

  • Ricontrollare la funzione renale e gli elettroliti 1-2 settimane dopo l'inizio della terapia e dopo l'aumento della dose. Questo dovrebbe essere fatto prima (entro 5-7 giorni) se c'è un'insufficienza renale preesistente o se il paziente sta già ricevendo un inibitore dell'ACE (o un antagonista del recettore AGT2) o un antagonista dell'aldosterone.

  • Una volta stabilizzato, i test della funzione renale semestrali dovrebbero essere sufficienti a meno che non vi sia un cambiamento nella terapia, una malattia intercorrente o un peggioramento dell'insufficienza renale. Tuttavia, è ancora consigliato un monitoraggio più frequente per coloro che sono a rischio più elevato.⁴

• Con diuretici dell'ansa e tiazidici combinati:
  

  • Controllare la funzione renale e gli elettroliti entro cinque giorni dall'inizio e poi ogni 5-14 giorni, a seconda della stabilità dell'individuo.

  • Monitora il peso e lo stato di idratazione e, in caso di diuresi estesa, considera un test anticipato della funzione renale.

  • Una volta stabilizzato, controlli semestrali possono essere sufficienti a meno che non vi siano cambiamenti nella terapia, malattie intercorrenti o peggioramento dell'insufficienza renale.

• Con spironolattone:
  

  • Controllare la funzione renale e gli elettroliti a 1, 4, 8 e 12 settimane. Successivamente a 6, 9 e 12 mesi e poi ogni sei mesi.

  • Se si verifica iperkaliemia (tra 5,5 mmol/L e 5,9 mmol/L) o la creatinina sierica aumenta a ≥220 micromol/L con spironolattone, dimezzare la dose a 25 mg a giorni alterni e controllare frequentemente U&E.

  • Un livello di potassio ≥6,0 mmol/L o un livello di creatinina >310 micromol/L, dovrebbe indurre l'immediata sospensione della spironolattone e la ricerca di un consiglio specialistico.

  • L'eplerenone dovrebbe essere monitorato allo stesso modo dello spironolattone.

• I pesi giornalieri possono aiutare a monitorare la perdita di liquidi con edema cardiaco o ascite. Con l'ascite, mirare a una riduzione del peso non superiore a 0,5 kg/giorno.

• Conformità - molti pazienti trovano che la diuresi interferisca con le loro attività quotidiane. Discutere con il paziente per trovare il momento più conveniente per assumere il diuretico - potrebbe non essere necessariamente la prima cosa al mattino.

Inizio e durata d'azione dei diuretici⁸

• Tiazidici - inizio della diuresi entro 1-2 ore dalla somministrazione orale.
  La durata varia con il farmaco - bendroflumetiazide 6-12 ore, clortalidone 24-72 ore. Di solito vengono prescritti mane per evitare interruzioni notturne.

• Diuretici dell'ansa - insorgenza rapida della diuresi, meno di un'ora dopo la somministrazione orale. Durata di circa sei ore, quindi è possibile una somministrazione due volte al giorno.

• Risposta inadeguata alla terapia.

• Scarsa tolleranza ai farmaci.

• Deteriorating renal function.

• Spiega l'indicazione per l'uso di diuretici (o 'compresse d'acqua').

• Spiega la frequenza del monitoraggio iniziale e come verranno organizzati e seguiti gli esami del sangue/le revisioni.

• I diuretici di solito fanno sì che le persone abbiano bisogno di urinare più frequentemente. Chiedi informazioni su eventuali difficoltà a raggiungere il bagno in tempo e su eventuali interruzioni del sonno o delle attività diurne.

• I pazienti possono essere istruiti ad aumentare le dosi di diuretici - ad esempio, se presentano un peggioramento dei sintomi dell'insufficienza cardiaca - oppure possono essere istruiti ad adattare il momento della somministrazione delle dosi alle loro esigenze quotidiane.

• Effetti collaterali come l'impotenza dovrebbero essere menzionati, poiché i pazienti potrebbero non riferirli spontaneamente.

• Consigliare che alcuni farmaci da banco, come i FANS, possono interagire con il loro diuretico e che i pazienti dovrebbero consultare il farmacista/il loro medico prima di assumere ulteriori medicinali.

• Consiglia di evitare l'uso di sostituti del sale ad alto contenuto di potassio, con antagonisti dell'aldosterone o diuretici risparmiatori di potassio.