Andatura anomala

Che cos'è un'andatura anomala?

Un'andatura anormale è un cambiamento nel tuo modo di camminare. Qualsiasi cosa che influisce sul cervello, sul midollo spinale, sulle gambe o sui piedi può cambiare il tuo modo di camminare. Alcuni esempi comuni di un'andatura anormale includono zoppicare, trascinare le dita dei piedi, strisciare i piedi o avere difficoltà di coordinazione.

L'equilibrio è la capacità di stare in piedi, e l'andatura è costituita da movimenti ritmici dei passi per il viaggio (locomozione). I problemi di equilibrio e andatura tendono a trovarsi nelle stesse persone.

I messaggi di camminata sono iniziati dalla corteccia motoria e premotoria e modificati dai nuclei sottocorticali, dal tronco encefalico e dal cervelletto. Tutti questi attivano il generatore di pattern centrale del midollo spinale, che coordina i movimenti di braccia e gambe in un'andatura ritmica. Gli input propriocettivi, visivi e vestibolari raggiungono il generatore di pattern centrale spinale e ne influenzano l'output.

La capacità di stare in piedi e camminare normalmente dipende quindi dall'input di diversi sistemi, tra cui visivo, vestibolare, cerebellare, motorio, propriocettivo e sensoriale. L'equilibrio e l'andatura richiedono quindi un cervello, un midollo spinale e un sistema sensoriale intatti.

Alcuni cambiamenti nella deambulazione, nell'equilibrio e nella funzione sensomotoria si verificano a causa di malattie che colpiscono direttamente questi sistemi, sebbene molti siano legati all'età. Anomalie nella deambulazione e nell'equilibrio si verificano nell'8-19% delle persone anziane, nel 14% degli individui di età superiore ai 65 anni e nel 50% degli individui di età superiore agli 85 anni.^{1 2} Vedi anche il separato Anomalie del cammino nei bambini articolo.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha emesso raccomandazioni sul riconoscimento e il rinvio di sospette anomalie neurologiche. Raccomandano che:³

• I pazienti con insorgenza improvvisa di andatura instabile devono essere valutati per ictus/TIA.

• I pazienti con atassia della deambulazione a progressione rapida (giorni-settimane) devono essere indirizzati urgentemente a un neurologo.

• Gli adulti con atassia della deambulazione progressiva graduale dovrebbero essere indirizzati a un neurologo, e il medico di base dovrebbe raccogliere una storia di consumo di alcol e controllare la funzione di B12/folati/tiroide, e considerare uno screening per la celiachia.

• I pazienti con aprassia della marcia (difficoltà nell'iniziare e coordinare il cammino) dovrebbero essere indirizzati a neurologia o geriatria per escludere l'idrocefalo normoteso.

• Per i pazienti con anomalie dell'andatura a rischio di cadute, dovrebbe essere effettuata una valutazione multifattoriale delle cadute e si dovrebbe considerare il rinvio al servizio per le cadute.

Condizioni neurologiche sospette: riconoscimento e invio³

NICE ha raccomandato che una persona dovrebbe essere indirizzata per dolore facciale, instabilità dell'andatura e debolezza di un arto singolo o emiparesi in linea con lo standard del NHS England per una diagnosi più rapida del cancro. Dovrebbero ricevere una diagnosi o l'esclusione del cancro entro 28 giorni dall'essere stati urgentemente indirizzati dal loro medico di base per sospetto cancro.

Quando il corpo si muove in avanti, un arto fornisce tipicamente supporto mentre l'altro arto viene avanzato in preparazione al suo ruolo di arto di supporto. Il ciclo del passo (GC) è composto da fasi di appoggio e di oscillazione. La fase di appoggio è ulteriormente suddivisa in tre segmenti, tra cui:

• Doppio appoggio iniziale.

• Posizione su un arto singolo.

• Fase terminale di appoggio bipodalico.

La durata di ciascun aspetto della fase di appoggio diminuisce con l'aumentare della velocità del cammino. La transizione dal camminare al correre è caratterizzata dall'eliminazione del doppio appoggio.

Un passo è l'equivalente di un ciclo del passo. La durata di un passo è l'intervallo tra i contatti iniziali sequenziali con il suolo dello stesso arto.

La forza cambia con l'età

• La forza raggiunge il suo apice a metà dei 20 anni e diminuisce solo leggermente fino al quinto decennio, dopo di che cala molto più rapidamente.

• Tutte le funzioni sensoriali diminuiscono anche con l'età, sebbene anche questo avvenga lentamente.

• La velocità del passo rimane stabile fino alla settima decade e rallenta modestamente dopo.

• I cambiamenti legati all'età nell'equilibrio delle persone anziane portano a risposte compensatorie che soddisfano le esigenze di routine ma possono essere inefficaci in circostanze impegnative. Di conseguenza, le lievi diminuzioni legate all'età in forza ed equilibrio possono contribuire all'aumento dell'incidenza delle cadute nelle persone anziane.

• La perdita di funzionalità causata dalla malattia ha un impatto maggiore rispetto al cambiamento legato all'età, ma si sovrapporrà a quello causato dall'età e quindi entrambi possono contribuire a un fallimento della mobilità.⁴

La postura del camminare cambia con l'età

• A meno che i pazienti anziani non abbiano malattie come l'osteoporosi con cifosi, camminano eretti senza inclinarsi in avanti.

• Le persone anziane camminano anche con un'apertura del piede di circa 5° maggiore, possibilmente a causa di una perdita di rotazione interna dell'anca o come strategia subconscia per aumentare la stabilità.

• La distanza dal suolo mentre il piede oscilla è la stessa negli anziani come nei giovani.

• La velocità del passo rimane stabile fino all'età di circa 70 anni, poi diminuisce di circa il 15% per decennio per l'andatura normale. La velocità è inferiore perché le persone anziane fanno passi più corti:
  

  • Una spiegazione per questo è che i muscoli del polpaccio sono più deboli e non possono produrre una sufficiente flessione plantare.

  • Un altro motivo è che gli anziani sono riluttanti a generare potenza di flessione plantare a causa del cattivo equilibrio e del controllo insufficiente del centro di massa mentre stanno momentaneamente su un piede solo.

I movimenti degli arti cambiano con l'età

• La cadenza (ritmo) non cambia con l'età:
  

  • Ognuno ha una cadenza preferita, che è legata alla lunghezza delle gambe e di solito rappresenta il ritmo più efficiente dal punto di vista energetico per la struttura corporea individuale.

  • Le persone alte fanno passi più lunghi a un ritmo più lento.

  • Le persone basse fanno passi più corti a un ritmo più veloce.

• La doppia fase di appoggio (il tempo in cui entrambi i piedi sono a terra) aumenta con l'età - dal 18% di un ciclo del passo totale nei giovani adulti a circa il 26% negli anziani sani:
  

  • Durante la posizione a doppio appoggio, il centro di massa si trova tra i piedi, il che rappresenta una posizione stabile.

  • Un tempo maggiore nella posizione a doppio appoggio riduce il momento e quindi riduce il tempo per l'avanzamento della gamba oscillante, contribuendo a una lunghezza del passo ridotta.

  • Un aumento della posizione doppia può essere necessario su terreni irregolari o quando l'equilibrio è compromesso, in modo che la lunghezza del passo sia sacrificata per la stabilità. Gli anziani con paura di cadere aumentano il loro tempo di posizione doppia.

I cambiamenti del movimento articolare con l'età

• La flessione plantare della caviglia è ridotta durante la fase finale dell'appoggio, appena prima che il piede posteriore si sollevi.

• La dorsiflessione massima della caviglia non è ridotta.

Gli studi hanno trovato una forte associazione tra la gravità dei cambiamenti della sostanza bianca legati all'età e la gravità del compromesso dell'andatura e motorio. Aumentare l'attività fisica può ridurre i rischi associati.⁵

La presenza di anomalie neurologiche dell'andatura negli anziani (senza demenza) è un predittore significativo del rischio di sviluppo di demenza - in particolare di demenza non-Alzheimer.⁶

• Per prima cosa, osserva il paziente entrare nella stanza - velocità, passo, equilibrio.

• Chiedi loro di attraversare la stanza, girarsi e tornare indietro.

• Chiedi loro di camminare tallone-punta in linea retta. Questo può essere difficile per i pazienti anziani anche in assenza di malattia.

• Chiedi loro di camminare sulle punte in linea retta, e poi di camminare sui talloni in linea retta.

• Chiedi loro di saltare sul posto su ogni piede.

• Chiedi loro di fare una leggera flessione delle ginocchia.

• Chiedi loro di alzarsi da una sedia e camminare in avanti attraverso la stanza, girarsi e tornare da te.

• Valutare la funzione cerebellare - test di Romberg, prova dito-naso, disdiadococinesia, test tallone-ginocchio

Osservazioni significative

• Difficoltà ad alzarsi da una sedia (potrebbe suggerire debolezza muscolare prossimale, problemi di equilibrio o difficoltà ad avviare i movimenti).

• Andatura strascicata che può suggerire il parkinsonismo. Questo è anche associato a un appoggio piatto del piede nel test dal tallone alla punta con un carico ridotto sul tallone.

• Equilibrio - deviano dalla rotta? Questo suggerisce una disfunzione cerebellare.

• Oscillazione posturale: questa è una caratteristica della fase avanzata del morbo di Parkinson e di altre condizioni di scarso equilibrio, quando l'equilibrio non può essere mantenuto stando in piedi, girandosi o camminando. Nel morbo di Parkinson è legata alla mancanza di flessibilità nel modificare le risposte posturali.

• Velocità del camminare - nota se iniziano lentamente e poi accelerano (una caratteristica parkinsoniana) o se c'è una lentezza generale (ad esempio, malattia degenerativa delle articolazioni, debolezza).

• Natura dei passi - cercare un'andatura steppage dovuta a caduta del piede (perdita di dorsiflessione) che porta alla necessità di sollevare la gamba più in alto del normale durante la camminata. Questo è associato a condizioni come lesione del nervo peroneo, lesione del perone, sclerosi multipla, sindrome di Guillain-Barré e ernia del disco intervertebrale.

• Difficoltà a girarsi: i problemi di rotazione sono comuni in qualsiasi disturbo dell'andatura; girarsi è generalmente più difficile che camminare. Le persone senza problemi di equilibrio o di andatura di solito possono fare un 'dietrofront' in uno o due passi. Coloro che hanno problemi non specifici possono aver bisogno di tre o quattro passi. Le persone che necessitano di cinque o più passi probabilmente hanno una disfunzione cerebrale o dei gangli della base. Se un paziente ha meno difficoltà a girarsi rispetto a camminare in avanti, è probabile che ci sia un disturbo psicogeno.

• Base allargata. Con atassia franca, la larghezza della base è di circa 12 pollici. Se la larghezza della base si avvicina a due piedi, aumenta la probabilità di un disturbo dell'andatura psicogena, a meno che il paziente non abbia obesità patologica o una spiegazione strutturale evidente.

La valutazione e l'esame dell'andatura e dell'equilibrio devono essere integrati da un'anamnesi adeguata e dall'esame di tutti i sistemi. In particolare, bisogna prestare attenzione alla velocità di insorgenza e al tasso di eventuale deterioramento.

Il deterioramento acuto dell'andatura è una caratteristica di molte condizioni gravi che richiedono una valutazione e un intervento urgenti, tra cui condizioni vascolari, infettive, neoplastiche, neurologiche, metaboliche e tossicologiche e stati confusionali acuti.

Andatura antalgica

Un'andatura antalgica è quella in cui il paziente evita certi movimenti per evitare un dolore acuto. Tipicamente c'è:

• Limitata gamma di movimento articolare con incapacità di sostenere il peso completo su un'estremità colpita.

• La durata della fase di appoggio è ridotta per compensare il dolore nella gamba colpita.

• Zoppia risultante con passi lenti e brevi.

Può essere visto come una caratteristica di:

• Trauma

• Osteoartrite

• Dolore alla cintura pelvica

Andatura nelle malattie cerebellari

L'atassia è la manifestazione più evidente di disturbi cerebellari. L'andatura atassica consiste in passi aritmici (irregolari), instabilità, base ampia e andatura tandem altamente compromessa. Possono esserci segni cerebellari associati (ad esempio, disartria, tremore intenzionale, nistagmo).

L'eziologia può includere traumi, cause tossiche e metaboliche, neoplasie, meccanismi immunitari e malattie genetiche. Può anche derivare da sclerosi multipla. Può anche manifestarsi a livello dello sviluppo come atassia congenita, più comunemente un disturbo non progressivo nei bambini in cui la coordinazione di solito migliora con l'età. I bambini di età compresa tra 2 e 10 anni possono presentare atassia subacuta reversibile derivante da un'infezione virale.

Le caratteristiche tipiche dell'andatura cerebellare includono:

• Andatura a base larga.

• Qualità barcollante.

• Difficoltà a girare.

• Difficoltà a camminare in linea retta.

• Postura a base ampia.

La valutazione dovrebbe includere la richiesta al paziente di camminare tallone-punta. La durata del problema dovrebbe essere stabilita e la conoscenza delle abilità motorie precedenti e iniziali può essere utile. La variazione diurna con instabilità mattutina che diminuisce nel corso della giornata può suggerire un aumento della pressione intracranica.

I pazienti possono presentare atassia cerebellare di insorgenza estremamente acuta e questa può essere accompagnata da mal di testa, vertigini, vomito, alterazione della coscienza e rigidità del collo. In questo caso, è necessaria una consulenza urgente per la diagnosi per escludere ictus, emorragia cerebrale e infezione acuta. L'atassia cerebellare è una delle rare complicazioni neurologiche di varicella.

Andatura nel Parkinsonismo

La bradicinesia e la lentezza degli aggiustamenti posturali, insieme a una postura flessa in avanti, producono l'andatura 'festinante' tipica di Malattia di Parkinson. L'andatura parkinsoniana presenta diverse caratteristiche, tra cui:

• Passi corti ('petit pas', in cui il tallone atterra a meno di una lunghezza del piede davanti alle dita dell'altro piede).

• Oscillazione ridotta delle braccia.

• Postura incurvata.

• Anteropulsione/retropulsione (il centro di gravità è davanti o dietro i piedi, causando un'accelerazione in avanti o indietro).

• Festinazione (passi rapidi ma brevi che tentano di compensare il centro di gravità spostato).

• Instabilità posturale, evidenziata quando il paziente tenta di alzarsi senza l'uso delle braccia (tende a ricadere sul sedile) o quando il medico spinge sul petto o sulla schiena del paziente in piedi (il paziente avrà più difficoltà della maggior parte a mantenere la posizione).

Disturbo dell'andatura frontale

Questo descrive una combinazione di risultati osservati nei pazienti con tumori cerebrali, ematomi subdurali, malattia dementigena, idrocefalo normoteso, e infarti lacunari multipli. I risultati caratteristici sono:

• Andatura lenta, strascicata, a base larga ('marche a petit pas').

• Esitazione nell'iniziare a camminare.

• Difficoltà a sollevare i piedi dal pavimento.

• Scarso controllo posturale.

La funzione motoria delle gambe è talvolta molto migliore quando si è seduti o sdraiati, suggerendo un elemento di aprassia del cammino.

Alcuni di questi riscontri somigliano al Parkinsonismo, ma le caratteristiche distintive del disturbo dell'andatura frontale sono la base ampia, il normale movimento delle braccia, l'assenza di altre caratteristiche parkinsoniane, una postura più eretta e una maggiore incidenza di demenza e incontinenza urinaria. Le cause includono demenza frontotemporale, degenerazione del lobo frontale e idrocefalo normoteso.

Andatura cauta

• Questo è un passo attento, lento e con una base ampia con le braccia abdotte, simile a quello di camminare sul ghiaccio.

• È spesso legato all'età.

• Le cause includono cadute precedenti, decondizionamento e deficit sensoriale (ad esempio, vista ridotta).

Andatura emiparetica

Dopo un evento cerebrovascolare:

• L'arto colpito è generalmente esteso e circondotto.

• I forti gruppi muscolari glutei e quadricipiti sono generalmente spastici.

• I flessori dell'anca, i muscoli posteriori della coscia e i dorsiflessori del piede sono generalmente deboli.

• L'anca e il ginocchio saranno quindi rigidi e leggermente flessi.

• Il piede sarà in flessione plantare e tenderà a trascinarsi lungo il pavimento.

Questo indica un danno al percorso piramidale - e la potenza residua dipende dai percorsi non piramidali e dalla presenza di una sufficiente funzione corticale residua.

Andatura paraparesica

Il danno al tratto corticospinale discendente (ad esempio, causato da un tumore) può presentarsi inizialmente con un irrigidimento generalizzato delle gambe. Il paziente può trovare impossibile camminare velocemente o correre. Le caratteristiche sono:

• Un'andatura rigida, simile a una forbice, con adduzione ed estensione delle gambe.

• Il clono della caviglia può essere presente e si sviluppa in un'andatura spastica, con trascinamento del piede e 'strusciamento delle scarpe'.

La condizione è associata a debolezza bilaterale delle gambe e iperreflessia.

Le cause includono lesioni del midollo spinale e anomalie bilaterali degli emisferi cerebrali.

Andatura a forbice

La camminata a forbice si osserva solitamente nei casi di spasticità paralisi cerebrale, solitamente varietà diplegiche e paraplegiche. Le caratteristiche includono:

• Gambe leggermente flesse all'anca e alle ginocchia, dando l'impressione di accovacciarsi, con le ginocchia e le cosce che si colpiscono o si incrociano in un movimento simile a una forbice.

• Spesso mescolato o accompagnato da andatura spastica - un'andatura rigida e trascinante causata da una contrazione muscolare unilaterale e a lungo termine.

• L'individuo è costretto a camminare in punta di piedi a meno che i muscoli dorsiflessori non vengano rilasciati tramite un intervento chirurgico ortopedico.

• Contratture muscolari degli adduttori, che portano le cosce e le ginocchia a sfregarsi e incrociarsi in modo analogo a delle forbici.

• Movimenti complicati di assistenza degli arti superiori durante la camminata, che possono anche essere evidenti.

Queste caratteristiche sono tipiche e sono solitamente presenti in qualche misura indipendentemente dalla lieve o grave entità della paralisi cerebrale.

Andatura vestibolare

Pazienti con disturbi vestibolari unilaterali:

• Deviare verso il lato colpito (a differenza di un'instabilità generalizzata con disturbi vestibolari o cerebellari bilaterali).

• C'è un'andatura a base larga e le loro difficoltà sono esagerate chiedendo loro di camminare tallone-punta.

Molti pazienti rispondono bene a un semplice programma domiciliare di esercizi di movimento della testa per la riabilitazione vestibolare. Questo porta a una riduzione dei sintomi di squilibrio durante la postura e la deambulazione.

Andatura di Trendelenburg

Il gluteo medio è molto importante durante la fase di appoggio del ciclo del passo per mantenere entrambi i fianchi allo stesso livello. La posizione su una gamba rappresenta circa il 60% del ciclo del passo. Durante la fase di appoggio del ciclo del passo, viene trasmesso all'articolazione dell'anca un peso pari a circa tre volte il peso corporeo. L'azione degli abduttori dell'anca rappresenta due terzi di quel peso corporeo. Un'andatura di Trendelenberg è il risultato:

• Durante la fase di stazionamento, i muscoli abduttori indeboliti permettono al bacino di inclinarsi verso il basso sul lato opposto per ridurre il carico di lavoro sugli abduttori dell'anca. Per compensare, il tronco si sposta verso il lato indebolito nel tentativo di mantenere il bacino livellato durante il ciclo del passo.

• Può verificarsi quando c'è una disfunzione muscolare (debolezza del gluteo medio o minimo) o dolore.

• Quando si sta in piedi sulla gamba destra, se l'anca sinistra si abbassa, questo è un segno di Trendelenburg positivo a destra (il lato controlaterale si abbassa perché gli abduttori dell'anca ipsilaterale non stabilizzano il bacino per prevenire l'abbassamento).

• Quando il paziente cammina, il corpo oscilla dall'altro lato per compensare l'abbassamento dell'anca, portando a un'andatura di Trendelenburg compensata.

La deambulazione di Trendelenburg si osserva anche nella radiculopatia L5 e dopo poliomielite, nel qual caso di solito c'è anche un piede cadente.

Lo sforzo al gluteo massimo e al gluteo minimo può essere causato dall'uso eccessivo del gluteo medio da parte degli sportivi che utilizzano attrezzature per isolare i glutei. La tendinite o le lacerazioni del gluteo medio possono verificarsi dopo un infortunio sportivo o con l'usura a lungo termine. Queste lacerazioni generalmente causano dolore e debolezza sul lato dell'anca (non all'inguine). Il ruolo del gluteo medio durante attività come camminare e correre è di stabilizzare dinamicamente il bacino in una posizione neutra durante la posizione su una gamba sola. La lacerazione muscolare stessa può essere relativamente indolore, e i pazienti atletici sono spesso maestri di compensazione e in grado di mantenere il bacino in posizione neutra mentre la gamba inferiore si adduce e ruota internamente, rendendo la diagnosi complicata. L'ecografia può essere utile per la diagnosi.

Andatura dondolante

• Questo è un'andatura oscillante, simmetrica, con base ampia e camminata sulle punte.

• Questo è associato a debolezza muscolare prossimale nelle gambe e si osserva in gravidanza, particolarmente in presenza di diastasi della sinfisi pubica, e nella sclerosi multipla.

Andatura nei disturbi neuropatici

Tipicamente instabile, l'andatura nei disturbi neuropatici è spesso a passi alti, essendo questa una caratteristica quasi diagnostica. I pazienti possono cadere se viene chiesto loro di chiudere gli occhi.

I disturbi neuropatici possono derivare da:

• Diabete.

• Dipendenza da alcol (vedi anche sotto 'Andatura nei disturbi psichiatrici').

• HIV.

• Esposizione a tossine.

• Anomalie metaboliche.

• Carenza di vitamine.

• Effetti avversi di alcuni farmaci (vedi anche sotto 'Disturbi dell'andatura correlati ai farmaci').

• Il 32-70% di tutte le neuropatie periferiche sono idiopatiche.

Andatura correlata alla demenza

In demenza vascolare c'è un disturbo precoce dell'andatura, con instabilità e frequenti cadute non provocate. All'inizio della condizione, questo è tipicamente più marcato rispetto alla malattia di Alzheimer. Possono esserci anomalie neurologiche focali come disturbi visivi (ad esempio, difetti del campo visivo), sintomi sensoriali o motori (ad esempio, disfasia, emiparesi, difetti del campo visivo) o segni extrapiramidali (ad esempio, distonie e caratteristiche parkinsoniane).

Andatura cauta si osserva nelle fasi iniziali Malattia di Alzheimer. I cambiamenti nell'andatura possono essere inizialmente sottili, presentandosi inizialmente con una riduzione della velocità e della falcata del cammino. Il disturbo dell'equilibrio, l'andatura a passi brevi e l'aprassia aumentano con la gravità della malattia. Il disturbo dell'andatura frontale è anche più comune nei pazienti con malattia di Alzheimer. Il grado di compromissione è associato a fattori legati alla gravità della malattia (bassi punteggi al Mini Mental State Examination (MMSE) e alle Attività della Vita Quotidiana (ADL)), ma anche a fattori come età, sesso, depressione, obesità e presenza di comorbidità.⁷

Andatura nei disturbi psichiatrici²

In psichiatria, i disturbi dell'andatura che riflettono disfunzioni corticali e sottocorticali sono spesso osservati. Esempi specifici includono:

Dipendenza da alcol

• Alcolismo influisce sull'andatura a ogni livello del sistema nervoso.

• I principali deficit correlati all'alcol includono deficit cognitivi, debolezza dovuta a miopatia, asterissi (perdita improvvisa del tono muscolare), atassia cerebellare, corea e perdita del senso della posizione (atassia sensoriale).

• Il Sindrome di Wernicke-Korsakoff La carenza di tiamina include confusione e atassia, entrambe influenzano l'andatura (il terzo è problemi di movimento extraoculare).

• La neuropatia alcolica è una polineuropatia distale, prevalentemente sensoriale o sensomotoria. La disestesia della neuropatia alcolica a volte scoraggia il camminare.

• La degenerazione cerebellare alcolica colpisce principalmente il verme, portando a un'andatura a base larga, una scarsa andatura in tandem e forse atassia delle gambe, ma di solito non atassia delle braccia.

Schizofrenia

• Schizofrenia è costantemente associato a un lieve parkinsonismo e atassia, indipendentemente dai farmaci.

• Spesso l'andatura è più lenta, la lunghezza del passo è più corta e l'andatura in tandem è leggermente compromessa.

Depressione

Pazienti depressi occasionalmente presentano un evidente parkinsonismo che si risolve con il recupero dalla depressione. L'andatura si normalizza man mano che il disturbo dell'umore migliora.

Disturbi dell'andatura psicogeni o 'isterici

• Questi sono stati descritti nella letteratura per un periodo di 150 anni, quando l'astasia (incapacità di stare in piedi) e l'abasia (incapacità di camminare) sono state osservate in pazienti con funzione delle gambe intatta, a volte caratterizzate da quasi-cadute acrobatiche che sembrano richiedere più forza ed equilibrio rispetto al normale stare in piedi e camminare.

• La deambulazione può essere molto lenta e il cedimento delle ginocchia è comune, sebbene le svolte siano spesso normali.

• Indizi utili che suggeriscono disturbi psicogeni dell'equilibrio e dell'andatura sono l'insorgenza improvvisa, la disabilità selettiva, la relazione con traumi minori e corsi longitudinali improbabili.

• Di solito ci sono incongruenze anatomiche nelle caratteristiche. La presentazione può essere bizzarra o drammatica, spesso con grave debolezza o collassi improvvisi in presenza di risultati fisici normali. L'affetto correlato può sembrare inappropriatamente imperturbabile o insolitamente ostile alle domande investigative.

Andatura coreica

• Andatura a base larga, con sollevamento lento delle gambe e flessione simultanea del ginocchio.

• Associato a movimenti coreoatetosici degli arti superiori.

• Le cause includono la corea di Huntington e farmaci dopaminergici.

Disturbi dell'andatura correlati ai farmaci²

• I farmaci sono un fattore in almeno il 30% degli anziani con problemi di equilibrio o deambulazione.

• La polifarmacia (più di quattro farmaci) è un fattore di rischio per le cadute, e i farmaci psichiatrici sono tra i principali responsabili

• Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono associati a cadute e possono causare maggiore instabilità posturale rispetto ai triciclici.

• La maggior parte delle cadute legate ai farmaci può essere attribuita a compromissione cognitiva, atassia, parkinsonismo e ipotensione.

• L'atassia è tipicamente causata da sedativi-tranquillanti e anticonvulsivanti.

• Il parkinsonismo è solitamente causato da antipsicotici, meno spesso da altri agenti bloccanti la dopamina come metoclopramide e proclorperazina, ancora meno spesso da SSRI, valproato e bloccanti dei canali del calcio.

• L'ipotensione può essere causata da un numero qualsiasi di agenti, inclusi diversi antipsicotici, antidepressivi e, naturalmente, farmaci antipertensivi.

• Clozapina e valproato, causando asterissi (mioclono negativo), possono provocare cadute quando le gambe perdono tono. Anche il gabapentin può causare cadute correlate all'asterissi.

• Il funzionamento vestibolare può essere soppresso con effetti negativi da meclizina e benzodiazepine e può essere ablato da aminoglicosidi.

La Scala di Valutazione delle Anomalie del Cammino (GARS) è un'analisi basata su video di 16 aspetti del cammino umano: il punteggio totale rappresenta un ordine di rischio di caduta, basato sul numero di anomalie del cammino riconosciute e sulla gravità dell'anomalia del cammino.⁹ GARS comprende tre categorie:

• Cinque categorie generali.

• Quattro categorie di arti inferiori.

• Sette categorie di tronco, testa e arti superiori.

Ogni elemento ha un punteggio che varia da 0 (buona funzione) a 3 (scarsa funzione). Il punteggio totale GARS è la somma dei 16 elementi individuali. Il punteggio totale rappresenta un ordine di rischio di caduta, basato sul numero di anomalie del passo riconosciute e sulla gravità di qualsiasi anomalia identificata.

L'indagine sull'anomalia dell'andatura dipenderà dalla storia clinica e dai risultati dell'esame, e quindi dalla diagnosi differenziale. Le opzioni includeranno naturalmente risonanza magnetica e TAC, radiografie, ecografie, esami del sangue ed elettromiografia dinamica (EMG).

Le indagini specialistiche includono studi cinematici e cinetici tridimensionali che possono definire e descrivere l'attività muscolare anomala durante il ciclo del passo, consentendo un trattamento efficace. Questo può essere utile nella riabilitazione - ad esempio, dopo un infortunio spinale o un ictus.¹⁰

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.