Hyperthyroidism in pregnancy

Cos'è l'ipertiroidismo in gravidanza?

Le malattie della tiroide sono il secondo disturbo endocrino più comune che colpisce le donne in età riproduttiva e, se non trattate durante la gravidanza, sono associate a un aumento del rischio di aborto spontaneo, distacco placentare, disturbi ipertensivi e restrizione della crescita. Più comune è la recidiva dell'ipertiroidismo precedentemente controllato.

• Aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea.

• Aumento della vascolarizzazione della ghiandola.

Questi cambiamenti si invertiscono dopo la nascita.

• Si verifica in circa 2 su 1.000 gravidanze nel Regno Unito.

• La causa più comune è l'ipertiroidismo di Graves - un'eccessiva attività risultante dalla presenza di TRAb.

• L'ipertiroidismo di nuova insorgenza si stima si verifichi in circa lo 0,1-0,4% delle gravidanze.¹

• Questo può salire fino all'1% se si include l'ipertiroidismo subclinico.²

• L'ipertiroidismo gestazionale transitorio può verificarsi anche - ha una prevalenza del 2-3% in Europa, ma è molto più comune tra le persone dell'Asia meridionale.

• Associato a iperemesi gravidica.

• Può derivare da alti livelli di hCG che stimolano il recettore della TSH.

• Può verificarsi in gravidanza molare.

• I pazienti di solito non sono tireotossici.

• I farmaci antitiroidei non aiutano.

• Si risolve con la diminuzione di hCG.

• La tiroidite postpartum è definita come un livello anomalo di TSH entro i primi 12 mesi dopo il parto in assenza di un nodulo tiroideo tossico o anticorpi del recettore della tireotossicosi.³

• Le donne con una storia di diabete di tipo 1 e le donne con autoanticorpi contro la tireoglobulina o la tireoperossidasi sono a maggior rischio di tiroidite postpartum.⁴

• Una scintigrafia con iodio radioattivo può aiutare a distinguere la tiroidite postpartum dalla malattia di Graves, ma è controindicata nelle donne che allattano.

• Circa un quarto dei pazienti presenta sintomi di ipertiroidismo, seguito da ipotiroidismo e poi recupero; circa un terzo presenta ipertiroidismo; il resto presenta ipotiroidismo

• La fase ipertiroidea della tiroidite postpartum è causata dalla distruzione autoimmune della tiroide, che porta al rilascio di ormoni tiroidei immagazzinati. Ciò significa che i farmaci antitiroide non sono generalmente utili e il trattamento è di solito sintomatico, utilizzando beta-bloccanti.³

• Le donne con una storia di tiroidite postpartum sono a maggior rischio di ipotiroidismo permanente e dovrebbero essere sottoposte a controlli annuali successivi.

Vedi il Ipertiroidismo articolo sui segni e sintomi. Tuttavia, in gravidanza, quanto segue richiede esami della tiroide (TFTs):⁵

• Tachicardia.

• Palpitazioni.

• .

• Soffio sistolico.

• Disturbo intestinale.

• Impossibilità di aumentare di peso.

• Disturbo emotivo.

Le caratteristiche della malattia di Graves possono essere anche osservate - ad esempio:

• Sintomi oculari.

• Tremore.

• Perdita di peso.

• Myxoedema pretibiale.

• Alcuni dei sintomi potrebbero essere dovuti alla gravidanza stessa.

• Se è presente tachicardia allora anemia, aritmie e la diminuzione del volume potrebbero dover essere considerate.

• Cause più rare come feocromocitoma potrebbe anche dover essere considerato.

NB: iperemesi gravidica è associato a TFT anormali che migliorano una volta che si stabilizzano.

• La diagnosi differenziale tra ipertiroidismo di Graves e ipertiroidismo transitorio autolimitante in gravidanza precoce può essere difficile, soprattutto perché la misurazione accurata degli ormoni tiroidei nel siero può rappresentare un problema.⁷

• Il TSH sierico può escludere la tireotossicosi primaria. Confermare la diagnosi con i livelli di T4 libero. Se il TSH è soppressato ma i livelli di T4 libero sono normali, allora, se non già fornito, è necessario il livello di T3 libero (la tireotossicosi da T3 si verifica nel 5% dei pazienti).

• Il deterioramento delle caratteristiche cliniche della malattia di Graves nel primo trimestre di gravidanza può verificarsi a causa della stimolazione della tiroide sia da parte dell'hCG che degli anticorpi stimolanti il recettore della tireotropina. Tuttavia, un miglioramento della malattia di Graves può verificarsi nella seconda metà della gestazione a causa della diminuzione del titolo di anticorpi stimolanti la tiroide.⁸

È importante ricordare che i valori di TSH, T3 e T4 sono diversi durante la gravidanza.

TSH - i livelli dipendono dal trimestre

• Il livello di T4 libero nel siero durante la gravidanza dovrebbe essere interpretato con cautela

• Ogni laboratorio dovrebbe stabilire intervalli di riferimento specifici per ogni trimestre per le donne in gravidanza se si utilizza un test di T4 libero

• Si consiglia che l'intervallo di T4 totale non in gravidanza (5-12 μg/dL o 50-150 nmol/L) possa essere adattato nel secondo e terzo trimestre moltiplicando questo intervallo per 1,5 volte.

• In alternativa, l'indice di T4 libero ('T4 aggiustato') può essere un test affidabile durante la gravidanza.

Anticorpi del recettore della TSH (TRAb)

Questo può attraversare la placenta, stimolando la tiroide fetale, quindi è importante misurarlo durante la gravidanza.⁹

• Valori normali <130% (misurando gli immunoglobuline stimolanti della tiroide) dell'attività basale.

• Il rischio di ipertiroidismo fetale o neonatale aumenta quando viene rilevata un'attività superiore al 500%.

• Quelle donne con alte concentrazioni di anticorpi in gravidanza, alla diagnosi e tra le 22 e le 26 settimane di gestazione, di solito devono essere sottoposte a monitoraggio fetale e neonatale delle dimensioni e della funzione tiroidea.⁷

È possibile richiedere un'ecografia della tiroide, ma le scansioni di assorbimento della tiroide non sono raccomandate.

Consulenza sull'ipertiroidismo pre-gravidanza⁸

Questo dovrebbe essere offerto a tutte le donne. I punti principali su cui sensibilizzare sono:

• Consigli generali sulla gravidanza e la preconcepzione per tutte le donne - ad esempio, acido folico.

• Le pazienti in fase pre-concezionale possono essere offerte una terapia definitiva - ad esempio, ablazione con radioterapia (idealmente, la paziente non dovrebbe concepire fino a sei mesi dopo, una volta ottimizzata la dose di levotiroxina).

• I livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) dovrebbero idealmente essere inferiori a 2,5 mIU/L nelle donne che assumono levotiroxina prima della gravidanza.⁸

• La chirurgia è di solito la terapia preferita nelle donne che pianificano di rimanere incinte.

• Dopo la terapia definitiva, potrebbe essere necessario aumentare la dose di levotiroxina nelle prime fasi della gravidanza (aumento del fabbisogno di T4).

• Se la terapia definitiva non deve essere presa in considerazione, bisogna sottolineare l'importanza di rispettare la terapia farmacologica, poiché esiste il rischio di molteplici complicazioni, sia materne che fetali.

• Propiltiouracile ha meno probabilità di attraversare la placenta rispetto al carbimazolo ed è generalmente considerato il farmaco antitiroideo preferito. La scelta più sicura è spesso quella di usare il propiltiouracile nelle prime fasi della gravidanza, passando al carbimazolo negli ultimi mesi.

• Monitoraggio approfondito durante la gravidanza, con verifica dello stato degli anticorpi del recettore del TSH (TRAb) intorno alle settimane 24-28 per valutare il rischio di ipertiroidismo fetale e/o neonatale.

• C'è il rischio che la malattia peggiori durante il primo trimestre o nel primo periodo postpartum; tuttavia, si noti che le donne potrebbero in realtà avere un migliore controllo dell'ipertiroidismo durante la gravidanza.

< b> I farmaci antitiroidei sono sicuri durante l'allattamento. < /b>.

Il controllo è particolarmente importante con il progredire della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre. Ciò è il risultato della soppressione dell'asse ipofisi-tiroide fetale a causa del trasferimento materno di tiroxina quando l'ipertiroidismo è mal controllato. La gestione varia a seconda del gruppo di appartenenza del paziente.

< h3 >Mamme in gravidanza con ipertiroidismo di Graves già in trattamento o che hanno completato il trattamento< /h3 >

Questo include coloro che assumono farmaci o che hanno subito radioiodioterapia o interventi chirurgici.

• Misura TRAb nel primo trimestre.

• Se i livelli di TRAb sono elevati, è necessario un monitoraggio attento del feto, poiché può verificarsi ipertiroidismo neonatale.

• Il TRAb dovrebbe essere misurato nuovamente nel terzo trimestre.

• Se TRAb rimane elevato a 36 settimane, il neonato deve sottoporsi a test della tiroide (TFT) dopo la nascita e ripeterli alcuni giorni dopo.

• Il monitoraggio del benessere fetale di solito prevede ecografie seriali.

< h3>Madri in gravidanza con una nuova diagnosi di ipertiroidismo< /h3>

Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere indirizzate urgentemente per una valutazione di una nuova diagnosi.

Trattamento di tutti i casi di ipertiroidismo durante la gravidanza (nuove diagnosi o peggioramento dell'ipertiroidismo precedentemente controllato)

Tutti i casi devono essere discussi con uno specialista.

• I farmaci antitiroidei sono la prima scelta per tutti.

• Il radioiodio è controindicato a causa del rischio di indurre ipotiroidismo fetale.

• I sintomi adrenergici possono essere trattati con brevi cicli di beta-bloccanti - ad esempio, propranololo. L'uso oltre alcune settimane può influire negativamente sul feto e non è consigliato.

• Il propiltiouracile può attraversare la placenta meno facilmente del carbimazolo (che, in rari casi, è stato associato a effetti teratogeni) ed è la prima scelta durante la gravidanza e l'allattamento.¹⁰ Tuttavia, è stato recentemente segnalato un rischio di tossicità epatica. L'opinione attuale favorisce l'uso di propiltiouracile nelle prime fasi della gravidanza e di carbimazolo nei mesi successivi.¹¹

• In alcuni paesi, il carbimazolo potrebbe essere l'unica scelta disponibile e i rischi di non trattare l'ipertiroidismo materno supereranno di gran lunga quelli di una potenziale teratogenicità.

• Poiché i farmaci antitiroidei possono causare ipotiroidismo neonatale, l'obiettivo è mantenere gli ormoni tiroidei nella parte superiore del terzo intervallo di riferimento. Una volta raggiunto questo, la dose di propiltiouracile viene ridotta per prevenire effetti sulla funzione tiroidea neonatale. Una strategia simile viene utilizzata nella malattia di Graves che si presenta durante la gravidanza.

• Poiché il T4 materno attraversa la placenta meno facilmente dei farmaci antitiroidei, il regime di blocco e sostituzione è controindicato in gravidanza.¹²

• Le medicazioni devono continuare durante il travaglio.

• La malattia di Graves tende a entrare in remission con il progredire della gravidanza, quindi le dosi possono di solito essere ridotte o interrotte nel terzo trimestre.⁷

• Il monitoraggio di solito comprende quanto segue:
  

  • Misurare i TFT ogni due settimane fino a quando il paziente assume una dose stabile di farmaco e poi settimanalmente dopo le 32-34 settimane di gestazione in caso di ipertiroidismo scarsamente controllato.

  • Ultrasonografia fetale seriale (ricerca di restrizione della crescita intrauterina, idrops fetalis, avanzamento dell'età ossea, gozzo, tachicardia e insufficienza cardiaca).

  • Controlla TRAb alla fine del secondo trimestre.

• L'intervento chirurgico è necessario solo in casi strettamente indispensabili, come nelle donne in gravidanza con ipertiroidismo grave che non tollerano i farmaci antitiroidei, o quando l'ipertiroidismo non è adeguatamente controllato con il trattamento medico. Il secondo trimestre è il periodo più sicuro per la tiroidectomia, considerando il potenziale rischio di teratogenicità dell'anestesia nel primo trimestre e il rischio aumentato di parto prematuro nel terzo trimestre.

Postpartum

• I pazienti possono continuare ad allattare al seno, poiché il rischio che propiltiouracile e carbimazolo siano secreti nel latte materno è trascurabile. Tuttavia, la funzione tiroidea neonatale dovrebbe essere controllata regolarmente.

• Misurare gli TFT sia nella madre (sei settimane e tre mesi) che nel neonato (sei ore e di nuovo alcuni giorni dopo). Il motivo per cui si ripetono gli TFT alcuni giorni dopo la nascita è che il neonato avrà metabolizzato eventuali farmaci antitiroide materni entro questo tempo.

L'ipertiroidismo mal controllato durante la gravidanza è associato a quanto segue:

Maternità

• Ipertensione indotta dalla gravidanza.

• Pre-eclampsia.

• Insufficienza cardiaca.

• Travail prematuro.

• Tempesta tiroidea.

tasso di aborto

• è associato a livelli elevati di ormone tiroideo e ormone tireotropina (cioè non dovuto a autoimmunità). aborto spontaneo la frequenza è associata a livelli elevati di ormone tiroideo e ormone tireotropina (cioè non dovuto a autoimmunità).

• Restrizione della crescita intrauterina.

• Neonato con basso peso alla nascita.

• Morte fetale.

• Disfunzione tiroidea.

Esiste una maggiore prevalenza e rischio di disturbi della tiroide nelle donne in gravidanza con diabete gestazionale (GDM) e diabete preesistente. La prevalenza di disfunzione tiroidea nel gruppo combinato è stata riportata al 33,4%, con la maggior parte delle disfunzioni osservate nel gruppo GDM (20,7%).¹³

Un buon controllo della tiroide è associato a una gravidanza normale con buona salute materna e fetale.

• La concentrazione di TSH sierico materno > 4 mIU/L in gravidanza è stata associata a un rischio circa doppio di prematurità e sindrome da distress respiratorio nei figli.¹⁴ L'TSH elevato è stato anche associato a un aumento non statisticamente significativo del rischio di aborto, preeclampsia/eclampsia e basso peso alla nascita.

• Curiosamente, mentre lo screening universale rispetto alla ricerca di casi per le disfunzioni tiroidee ha dimostrato di aumentare la diagnosi e il trattamento successivo, gli studi non hanno evidenziato differenze chiare per gli esiti primari di preeclampsia o parto prematuro o per gli esiti secondari, inclusi aborto spontaneo e morte fetale o neonatale.¹⁵