Nausea e vomito in gravidanza

Nausea e vomito in gravidanza

La nausea e il vomito sono entrambi comuni nelle prime fasi della gravidanza. Non ci sono prove di danni fetali a causa della nausea e del vomito. La nausea e il vomito in gravidanza possono verificarsi in qualsiasi momento della giornata e possono essere costanti.

Le cause di nausea e vomito nelle prime fasi della gravidanza sono sconosciute. La nausea nelle fasi avanzate della gravidanza può essere dovuta a esofagite da reflusso e risponde agli antiacidi.

Nausea e vomito sono molto comuni in gravidanza ma di solito sono lievi e richiedono solo rassicurazione e consigli. Tuttavia, il vomito persistente e la nausea grave possono progredire in iperemesi gravidica. L'iperemesi gravidica si riferisce a vomito persistente e grave che porta a disturbi dei fluidi e degli elettroliti, chetonuria marcata, carenza nutrizionale e perdita di peso. Senza trattamento, l'iperemesi gravidica può portare a complicazioni del sistema nervoso centrale, insufficienza epatica e danno renale acuto, ma queste complicazioni sono ora rare nel mondo sviluppato. Vedi la sezione 'Iperemesi gravidica' alla fine di questo articolo.

• La nausea e il vomito sono comuni in gravidanza, colpendo fino al 90% delle donne incinte. Si ritiene che il 35% delle donne colpite abbia sintomi clinicamente significativi.

• La nausea e il vomito in gravidanza sono più comuni in:

  • Primigravide.

  • Gravidanza multipla.

  • Storia di iperemesi gravidica precedente o cinetosi.

  • Gravidanza molare.

  • Gravidanza in cui il feto è femmina.

  • Donne più giovani.

  • Donne obese.

  • Donne che sono sieropositive per Helicobacter pylori.

• Tende ad essere una malattia della società occidentale ed è meno comune nei paesi in via di sviluppo, specialmente nelle comunità rurali.

Fattori di rischio

In uno studio di coorte del 2020 su 2.411 donne, una precedente storia personale di nausea, cinetosi (OR 3,17, IC 95% 1,81-5,56, p <0,0001) e nausea in emicrania (OR 3,18, IC 95% 1,86-5,45, p <0,0001) sono associati a nausea e vomito severi in gravidanza.² Le donne con parenti di primo grado affetti avevano maggiori probabilità di avere NVP moderata (OR 3,84, IC 95% 2,72-5,40) e grave (OR 3,19, IC 95% 1,92-5,28) (p <0,0001). Tutti questi risultati sono rimasti significativi dopo l'aggiustamento per parità, indice di massa corporea, fumo, occupazione ed età.

• In un gruppo del Regno Unito, i sintomi di nausea e vomito di solito iniziano tra la 4ª e la 7ª settimana di gestazione (il 67% delle donne ha manifestato sintomi tra l'11º e il 20º giorno dopo l'ovulazione)³ e si risolve entro 16 settimane in circa il 90% delle donne.

• Controlla i segni di disidratazione e qualsiasi possibile causa sottostante.

• Se i sintomi iniziano dopo 12 settimane di gravidanza, di solito c'è un'altra causa.

• Uno studio del 2020 ha rilevato che c'è una probabilità massima di nausea al mattino, una probabilità più bassa ma costante di nausea durante il giorno e un leggero picco alla sera.⁴ Ha concluso che riferirsi alla nausea e al vomito in gravidanza semplicemente come 'nausea mattutina' è inaccurato, semplicistico e quindi poco utile.

Altre cause di nausea e vomito dovrebbero essere considerate:

• Gastrointestinale - ad esempio, gastroenterite, gastrite, colecistite, ulcera peptica, epatite, appendicite, pancreatite, ostruzione gastrointestinale.

• Neurologico - ad esempio, emicrania, aumento della pressione intracranica.

• Infezione del tratto urinario.

• Malattie dell'orecchio, naso e gola - ad esempio, labirintite, Malattia di Ménière, disfunzione vestibolare.

• Farmaci - ad esempio, oppioidi, ferro.

• Disturbi metabolici ed endocrini - ad esempio, ipercalcemia, diabete, Morbo di Addison, uremia (lesione renale acuta, malattia renale cronica) e tireotossicosi.

• Disturbi psicologici - ad esempio, bulimia.

• Condizioni associate alla gravidanza - ad esempio, pre-eclampsia, malattia trofoblastica gestazionale, cisti ovarica contorta, fegato grasso in gravidanza.

• Questi sono necessari solo se c'è una possibile diagnosi alternativa o nella valutazione del benessere della madre e del feto.

• Nella cura primaria, le indagini di solito non sono necessarie, a meno che non vi sia preoccupazione che la madre non stia mantenendo un'adeguata assunzione di liquidi. Controllare le urine per i chetoni se questo è un problema. Se ci sono segni di disidratazione, ulteriori indagini vengono solitamente effettuate nella cura secondaria.

• Nei casi di iperemesi gravidica: funzione renale ed elettroliti, LFT, urina a metà flusso (per infezione e chetoni) ed ecografia (escludere gravidanza multipla o molare).

La maggior parte dei casi sono lievi e non richiedono trattamento. La nausea e il vomito in gravidanza di solito si risolvono spontaneamente entro 16-20 settimane e non sono associati a un esito negativo della gravidanza. Tuttavia, il vomito persistente e la nausea grave possono progredire in iperemesi gravidica se la donna non è in grado di mantenere un'adeguata idratazione e un equilibrio di fluidi ed elettroliti. Lo stato nutrizionale potrebbe essere compromesso.

Le revisioni Cochrane non hanno trovato prove solide a favore del beneficio di alcun intervento, sia esso dietetico, di medicina complementare o di farmaci tradizionali.⁵ Recenti revisioni sistematiche hanno tuttavia trovato prove che lo zenzero, gli antistaminici, la metoclopramide (nelle malattie lievi) e la vitamina B6 (da malattie lievi a gravi) sono migliori del placebo.^{6 7}

Consigli generali

Consigli dietetici che possono aiutare alcune donne includono:

• Consiglia al paziente di riposare; mangiare pasti piccoli e frequenti, ricchi di carboidrati e poveri di grassi.

• Evita qualsiasi cibo o odore che scateni i sintomi.

• L'uso di prodotti a base di zenzero può essere utile. Le prove sono limitate e mancano di coerenza, ma ci sono alcune evidenze di beneficio rispetto al placebo.

• Prova a mangiare un biscotto secco appena sveglio al mattino prima di alzarti.

Farmaci antiemetici

I farmaci dovrebbero essere evitati in gravidanza a meno che il beneficio non superi il potenziale rischio, in particolare nel primo trimestre. Gli antiemetici dovrebbero essere utilizzati solo se le misure dietetiche hanno fallito e i sintomi sono persistenti, gravi e impediscono le attività quotidiane.

Una valutazione della tecnologia sanitaria ha rilevato che per la nausea e il vomito gravi in gravidanza, la prometazina è efficace quanto il metoclopramide, e l'ondansetron è più efficace del metoclopramide.⁷ Se è necessario un farmaco, il consiglio dei Clinical Knowledge Summaries del National Institute for Health and Care Excellence (NICE CKS) è di utilizzare:

• Prometazina o ciclizina di prima linea.

• Metoclopramide, proclorperazina o ondansetron di seconda linea:

  • Il metoclopramide non deve essere utilizzato sotto i 20 anni, a causa dell'aumentato rischio di effetti collaterali extra-piramidali, né per più di cinque giorni in conformità con le raccomandazioni dell'Agenzia regolatoria dei medicinali e dei prodotti sanitari (MHRA).

  • Ondansetron è più costoso. Le evidenze suggeriscono che non vi è un rischio significativo di esiti avversi per il feto quando viene utilizzato in gravidanza.⁸

Gli inibitori della pompa protonica e gli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina possono essere utilizzati nelle donne che hanno anche dispepsia e possono essere un utile trattamento aggiuntivo.

Ammissione

• Le donne con sintomi gravi di nausea e vomito dovrebbero essere indirizzate per la sostituzione di fluidi, elettroliti e vitamine (di solito per via endovenosa). Il supporto nutrizionale (enterale o parenterale) è necessario nelle donne che presentano sintomi intrattabili e perdita di peso, nonostante una terapia adeguata.

• Le indicazioni per il rinvio alle cure secondarie includono:

  • Nausea e vomito persistenti associati a chetonuria o perdita di peso (>5% del peso corporeo), nonostante l'uso di antiemetici orali.

  • Nausea e vomito persistenti e incapacità di trattenere gli antiemetici orali.

  • Comorbidità confermata o sospetta (come un'infezione del tratto urinario confermata e l'incapacità di tollerare antibiotici orali, o diabete).

La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente e senza complicazioni con il progredire della gravidanza. Tuttavia, nausea e vomito possono causare significative difficoltà psicosociali, assenze dal lavoro e una limitazione delle attività domestiche e ricreative. Nausea e vomito da lievi a moderati non influenzano negativamente l'esito della gravidanza; anzi, ci sono alcune evidenze che questi sintomi siano associati a un tasso inferiore di aborto spontaneo.

Le potenziali complicazioni mediche dell'iperemesi gravidica sono discusse di seguito.

Esistono diverse definizioni di iperemesi gravidica, ma le caratteristiche importanti sono il vomito incoercibile associato a una perdita di peso superiore al 5% del peso pre-gravidico, disidratazione, squilibri elettrolitici, chetosi e la necessità di ricovero ospedaliero.

Epidemiologia

• Hyperemesi gravidica colpisce lo 0,3-2% delle gravidanze.⁹

• Uno studio ha rilevato che un'assunzione moderata di acqua e l'adesione a una dieta sana che include verdure e pesce prima della gravidanza sono associate a un rischio inferiore di sviluppare iperemesi gravidica.¹⁰

• Ci sono prove che l'iperemesi gravidica sia più comune quando il feto è femmina.¹¹

• Uno studio canadese ha scoperto che i disturbi della tiroide, le malattie psichiatriche, la gravidanza molare precedente, il diabete preesistente, i disturbi gastrointestinali e l'asma erano tutti fattori di rischio per l'iperemesi gravidica, mentre il fumo materno e l'età materna superiore ai 30 anni erano associati a un rischio ridotto. Le gravidanze singole femminili, le gravidanze con feti maschili multipli e le combinazioni di maschi e femmine erano associate a un aumento del rischio di iperemesi gravidica.¹²

Sintomi di iperemesi gravidica (presentazione)

Il vomito che inizia dopo 12 settimane di gestazione è improbabile che sia causato da iperemesi gravidica, e dovrebbero sempre essere considerate altre cause patologiche prima di attribuire nausea e vomito in gravidanza all'iperemesi gravidica. Vedi 'Diagnosi differenziale', sopra.

Trattamento e gestione dell'iperemesi gravidica⁹

• Consigli, inclusi consigli dietetici, e supporto.

• Sostituzione di fluidi ed elettroliti:

  • Le donne che sono gravemente disidratate e chetogeniche devono essere valutate in cure secondarie, con sostituzione di fluidi ed elettroliti per via endovenosa (con soluzione fisiologica o soluzione di Hartmann).

  • È necessario rivalutare frequentemente l'equilibrio dei fluidi e degli elettroliti.

  • Il potassio deve essere sostituito adeguatamente.

• Può essere necessario un supporto nutrizionale (enterale o parenterale).

• Integratori vitaminici:

  • Gli integratori di tiamina dovrebbero essere somministrati di routine - per via orale se tollerati, o per via endovenosa - a tutte le donne in gravidanza ricoverate in ospedale a causa di vomito prolungato.

• Tromboprofilassi:

  • Il rischio di trombosi venosa è aumentato a causa della disidratazione e dell'immobilità, ed è necessaria la considerazione di eparina a basso peso molecolare profilattica.

• Farmaci antiemetici: vedi 'Gestione', sopra.

• Corticosteroidi: possono essere utilizzati per casi intrattabili di iperemesi gravidica grave in cure secondarie.

Complicazioni dell'iperemesi gravidica

Nei casi gravi, possono verificarsi disidratazione, perdita di peso, disturbi elettrolitici (ad esempio, chetosi) e carenze nutrizionali. L'iperemesi gravidica è raramente associata alla morte, ma può portare a gravi complicazioni, tra cui encefalopatia di Wernicke, mielinolisi pontina centrale e rottura spontanea dell'esofago.

Maternale

• Perdita di peso (10-20% del peso corporeo).

• Disidratazione.

• Acidosi.

• Iponatriemia, dal vomito persistente (che può causare letargia, mal di testa, confusione, nausea, vomito, convulsioni o arresto respiratorio). La correzione eccessiva dell'iponatriemia può portare alla mielinolisi pontina centrale.

• Ipokaliemia (che può causare debolezza muscolare o aritmie cardiache).

• Carenze vitaminiche:

  • Carenza di vitamina B1 (tiamina) (che causa l'encefalopatia di Wernicke, che può anche essere precipitata da alte concentrazioni di destrosio).

  • Le carenze di vitamina B12 e vitamina B6 possono causare anemia e neuropatie periferiche.

• Lacerazioni di Mallory-Weiss dell'esofago dovute a vomito ripetuto.

• Emorragie retiniche.

• Avulsione splenica.

• Pneumotorace.

• Complicazioni postpartum: persistenza dei sintomi e avversioni alimentari, disfunzione della cistifellea postpartum e sintomi di disturbo da stress post-traumatico.

Complicazioni fetali¹¹

• Ci sono prove che l'iperemesi gravidica sia associata a un'incidenza più elevata di basso peso alla nascita (bambini piccoli per l'età gestazionale e prematuri), in particolare in contesti con risorse limitate.¹³

• Poco si sa sugli effetti a lungo termine sulla salute dei bambini nati da madri le cui gravidanze sono state complicate da iperemesi gravidica.