Tumori benigni della tiroide

La maggior parte dei noduli tiroidei sono benigni, ma il 4-6,5% è maligno ed è importante distinguere questa minoranza sinistra.¹ I noduli tiroidei benigni possono includere adenoma tiroideo, tiroidite, cisti tiroidee e noduli iperplastici.

Patogenesi

La maggior parte dei noduli tiroidei sono adenomatose. La maggior parte sono multipli e ciò è solitamente mostrato all'ecografia, alla scintigrafia e durante l'intervento chirurgico. I noduli sono solitamente non funzionanti (freddi alla scintigrafia), sebbene alcuni possano essere adenomi tossici iperfunzionanti (caldi alle scintigrafie). Possono anche essere un adenoma iperfunzionante in un gozzo multinodulare.

Quando solidi, i noduli sono scarsamente incapsulati, non ben definiti e si fondono con il tessuto circostante. I noduli adenomatosi cistici sono emorragici, con pareti interne irregolari e contenuto fluido particolato. La calcificazione intratumorale è occasionalmente osservata.

Gli adenomi follicolari sono i più comuni e derivano dall'epitelio follicolare. Di solito sono lesioni singole e ben incapsulate. All'ecografia, gli adenomi possono apparire come noduli solidi iperecogeni o ipoecogeni con un'area ipoecogena regolare che li circonda, chiamata segno dell'alone. Raramente, un adenoma paratiroideo ha una posizione ectopica intratiroidea. Non è certo se gli adenomi solitari si trasformino in carcinoma follicolare. Gli adenomi follicolari sono ulteriormente classificati in base alla loro architettura cellulare e alla quantità relativa di cellularità e colloide in tipi cellulari fetali (microfollicolari), colloidi (macrofollicolari), embrionali (atipici) e di cellule di Hürthle (ossifile).

Circa il 60% della popolazione adulta generale ha un nodulo tiroideo singolo o multiplo.² Sono più comuni nelle donne. La maggior parte dei noduli è benigna. Nella maggior parte delle serie, l'8-65% dei pazienti con ghiandole tiroidee clinicamente normali presentava uno o più noduli visibili macroscopicamente, mentre l'incidenza di malignità era del 2-4%.

• La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei è asintomatica e la maggior parte dei noduli viene scoperta durante un esame clinico o tramite auto-palpazione.

• Un nodulo dominante o solitario è più probabile che rappresenti un carcinoma (incidenza di malignità 2,7-30%) rispetto a un singolo nodulo all'interno di una ghiandola multinodulare (incidenza di malignità 1,4-10%).³

• I noduli tiroidei sono spesso asintomatici e vengono notati dai familiari o visti allo specchio.

• Possono talvolta causare dolore e (raramente) presentare caratteristiche di compressione della trachea.

• Chiedi delle radiazioni precedenti.

Segni

• Chiedi al paziente di bere un po' d'acqua e osserva il movimento della tiroide mentre deglutisce.

• Nota ingrandimento o asimmetria.

• Stai dietro a un paziente seduto e usa il secondo e il terzo dito di entrambe le mani per esaminare la ghiandola mentre deglutiscono di nuovo.

• Nota noduli, asimmetria, dimensioni e sensibilità.

• Controlla per linfadenopatia regionale.

• Gozzo non tossico - noduli non funzionanti.

• Gozzo nodulare tossico - noduli funzionanti.

• malattia di Graves - ghiandola tiroidea iperattiva diffusa.

• Malattia di Hashimoto - distruzione autoimmune della ghiandola.

• Nodulo tiroideo solitario - il 15-25% sono cisti e possono essere aspirate.

• Cancro alla tiroide.

• Carcinoma a cellule midollari.

• Linfoma tiroideo - di solito non-Hodgkin.

• Tiroide di De Quervain - dolore al collo, febbre e letargia subito dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori o una malattia virale.

• Tiroide acuta suppurativa - deriva da un'infezione batterica o fungina che causa un ascesso.

• TFTs mostrerà che la maggior parte dei pazienti è eutiroidea - indirizzare quelli che sono anormali per un parere endocrinologico.

• Ecografia è utile per rilevare e caratterizzare la maggior parte dei noduli tiroidei. Può mostrare lesioni cistiche di 2 mm di larghezza e lesioni solide di 3 mm di larghezza. L'esame ecografico è molto più sensibile dell'esame clinico e solo il 4-7% dei noduli rilevati dall'ecografia sono clinicamente palpabili. I sistemi di stratificazione del rischio vengono utilizzati per identificare quei noduli a maggior rischio di malignità, in modo che possano essere sottoposti a biopsia con ago sottile.⁴

• Aspirazione con ago sottile (FNA) fornisce tessuto per la citologia. Viene eseguito sotto guida ecografica (per la massima precisione).⁵ È sicuro, economico e fornisce informazioni dirette. Il tasso di falsi negativi varia con l'esperienza della persona che esegue la procedura. Tuttavia, il tasso di falsi negativi per il cancro può variare dall'1 al 6% (a causa di diagnosi errate o errori di campionamento) anche quando l'operatore è esperto e il campione è sufficiente per la diagnosi. Questi errori si verificano più comunemente nei noduli più piccoli di 1 cm o più grandi di 4 cm.

• Scansione isotopica con radionuclidi esamina l'assorbimento di iodio da parte della tiroide e ha un ruolo limitato nella diagnosi del cancro alla tiroide. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e la British Thyroid Association (BTA) non ne supportano l'uso di routine - è 'solitamente non diagnostico per il cancro'.^{6 7} L'Associazione Americana della Tiroide ne raccomanda l'uso solo in situazioni specifiche.⁸

• Tomografie computerizzate e risonanze magnetiche sono preziosi per rilevare la diffusione locale e mediastinica e i linfonodi regionali.

Pazienti con noduli tiroidei che possono essere gestiti in cure primarie

• Pazienti con una storia di nodulo o gozzo che non è cambiato per diversi anni e che non presentano altre caratteristiche preoccupanti (cioè paziente adulto, nessuna storia di irradiazione del collo, nessuna storia familiare di cancro alla tiroide, nessuna linfoadenopatia cervicale palpabile, nessun stridore o cambiamento della voce).

• Pazienti con un nodulo asintomatico non palpabile <1 cm di diametro scoperto incidentalmente tramite ecografia/TC/RMN del collo senza altre caratteristiche preoccupanti.

Pazienti che dovrebbero essere indirizzati non urgentemente

• Pazienti con noduli che hanno TFT anormali. Questi pazienti dovrebbero essere indirizzati a un endocrinologo perché il cancro alla tiroide è molto raro in questo gruppo.

• Pazienti con una storia di insorgenza improvvisa di dolore in un nodulo tiroideo (probabilmente dovuto a sanguinamento in una cisti tiroidea benigna).

Sintomi che richiedono un rinvio urgente (regola delle due settimane)

• Raucedine inspiegabile o cambiamenti della voce associati a un gozzo.

• Nodulo tiroideo in un bambino.

• Linfoadenopatia cervicale palpabile (di solito nella regione cervicale profonda o sopraclavicolare).

• Una massa tiroidea che si ingrandisce rapidamente e senza dolore nel corso di settimane (una presentazione rara del cancro alla tiroide, di solito associata al cancro tiroideo anaplastico o al linfoma tiroideo).

Sintomi che richiedono un rinvio immediato (nello stesso giorno)

• Stridore associato a una massa tiroidea.

I noduli tiroidei solitari che sono maligni o sospetti all'FNA richiedono la rimozione (vedi il separato Cancro alla tiroide articolo). L'analisi molecolare dell'aspirato può determinare quali richiedono un intervento chirurgico e quali possono essere monitorati in sicurezza.⁹

La maggior parte dei noduli tiroidei benigni non richiede alcun intervento specifico, a meno che non vi siano sintomi compressivi locali dovuti a un ingrossamento significativo, come disfagia, soffocamento, mancanza di respiro, raucedine o dolore, nel qual caso dovrebbe essere eseguita una tiroidectomia. Altre indicazioni per la chirurgia nei noduli benigni includono la presenza di un singolo nodulo tossico o un gozzo multinodulare tossico. L'aspirazione è il trattamento di scelta per le cisti tiroidee, ma il tasso di recidiva è alto.¹⁰

Associato ipertiroidismo deve essere trattato nel modo consueto.

Sia la chirurgia che l'iniezione di alcol possono causare la paralisi del nervo laringeo ricorrente, che dovrebbe verificarsi in meno del 5% delle procedure.⁶ La malattia primaria può causare danni ai nervi sia in condizioni benigne che maligne.

Dopo l'esclusione della malignità, la prognosi per la malattia della tiroide è eccellente.