Gestione dell'iperglicemia non diabetica (pre-diabete) nelle cure primarie

Che cos'è l'iperglicemia non diabetica?

L'iperglicemia non diabetica è il termine preferito dal NHS England per una condizione precedentemente descritta come pre-diabete. È definita come livelli di glucosio nel sangue superiori al normale, ma non nella gamma diabetica (HbA1c 42-47 mmol/mol o 6,0-6,4% o un glucosio plasmatico a digiuno di 5,5-6,9 mmol/L).¹ Per coerenza, questo articolo utilizzerà il termine iperglicemia non diabetica e l'abbreviazione NDH, anche se alcuni riferimenti potrebbero utilizzare il termine più vecchio di pre-diabete.

• Nel 2011 si stimava che un terzo degli adulti in Inghilterra avesse NDH, un aumento significativo rispetto alla prevalenza del 2003 dell'11%.²

• Questo grande aumento di prevalenza ha sollevato preoccupazioni riguardo alla sovradiagnosi, e che attribuire un'etichetta di NDH possa causare ansia per la salute e stigma nei pazienti che potrebbero non ammalarsi mai di NDH. I costi opportunità di identificare e gestire l'NDH devono essere considerati anche in un sistema di cure primarie che è sempre più sotto pressione (cos'altro potrebbero fare i medici di base con questo tempo?).³ Su un argomento correlato, è stato suggerito che tutte le nuove linee guida dovrebbero includere un calcolo del tempo necessario per attuarle, il che sarebbe un'aggiunta utile alle indicazioni su NDH.⁴

Fattori di rischio⁵

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) consiglia che i seguenti gruppi di persone dovrebbero sottoporsi a una valutazione del rischio per il diabete (in cui è possibile che venga diagnosticato l'NDH):

• Tutti gli adulti non in gravidanza di età pari o superiore a 40 anni.

• Coloro che appartengono a gruppi etnici neri e minoritari ad alto rischio di età compresa tra 25 e 39 anni, escluse le donne in gravidanza. I gruppi ad alto rischio includono quelli di etnia sud asiatica, cinese, afro-caraibica e africana nera.

• Adulti con condizioni che aumentano il rischio di diabete di tipo 2, tra cui malattie vascolari, obesità, ipertensione, sindrome dell'ovaio policistico e disabilità dell'apprendimento.

• Tutti coloro con una storia passata di diabete gestazionale.

Esistono sistemi di punteggio che possono essere utilizzati nell'assistenza primaria per identificare coloro che sono ad alto rischio di avere NDH o diabete e che quindi dovrebbero controllare la pressione sanguigna. Questi includono QDiabetes®,⁶ il punteggio di rischio diabete di Cambridge⁷ e il punteggio di rischio sul sito web di Diabetes UK.⁸ Tuttavia, questi sistemi di punteggio potrebbero non tenere conto di tutti i fattori di rischio e quindi è necessario anche il giudizio clinico.

Di solito non ci sono sintomi, anche se i pazienti possono essere consapevoli di avere condizioni che aumentano la probabilità di NDH, come obesità, ipertensione o malattie vascolari.

La diagnosi viene effettuata come descritto sopra, di solito con un test del sangue HbA1c ma a volte con un test della glicemia a digiuno. Altri test rilevanti possono includere quelli per altri fattori di rischio cardiovascolare, come i lipidi.

Diversi reperti cardiovascolari sono più prevalenti, tra cui ipertensione, angina e storia medica di aterosclerosi e ictus. Iperlipidemia è anche spesso associato.

L'intervento può influenzare favorevolmente il decorso clinico della tolleranza al glucosio compromessa, con una riduzione della progressione verso il diabete. Un complessivo valutazione del rischio cardiovascolare è raccomandato e qualsiasi condizione riscontrata dovrebbe essere trattata (ad esempio, ipertensione o iperlipidemia).⁵

Misure generali

• È stato dimostrato che il rischio di progressione da tolleranza al glucosio compromessa a diabete mellito di tipo 2 può essere ridotto con interventi sullo stile di vita.⁹

• Diversi studi clinici hanno scoperto che la modifica dello stile di vita è la strategia più efficace per prevenire la progressione al diabete di tipo 2.¹⁰

• Il consiglio è essenzialmente lo stesso dei consigli su dieta ed esercizio fisico nel diabete:

  • Riduzione del peso, se appropriato.

  • Riduzione dell'assunzione totale di grassi e dell'assunzione di grassi saturi.

  • Aumentare l'assunzione di fibre alimentari.

  • Aumentare l'attività fisica.¹¹

Rinvio al Programma di Prevenzione del Diabete (DPP)

Il DPP è disponibile per tutti coloro che sono stati identificati come ad alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 - è un programma di nove mesi, basato su evidenze ¹² programma di cambiamento dello stile di vita che può essere seguito digitalmente o di persona e individualmente o in gruppo.¹³ Ci sono sessioni adattate a popolazioni specifiche, come quelle che richiedono che vengano erogate utilizzando la Lingua dei Segni Britannica, quelle con disabilità visive e quelle provenienti da popolazioni che necessitano che vengano erogate in una lingua particolare o in un modo culturalmente specifico.

È stato stimato che, su un gruppo di 390.000 partecipanti al DPP in cinque anni, 18.000 casi di diabete sarebbero stati prevenuti o ritardati e che il DPP ha il potenziale di risparmiare 35 milioni di sterline e 18.000 anni di vita aggiustati per la qualità in 20 anni.¹²

Farmacologico

La riduzione del rischio di diabete utilizzando metformina, pioglitazone, acarbosio, valsartan e orlistat negli studi clinici è variata dal 14% al 72%.

• Reversione della causazione iatrogena correlata ai farmaci dell'intolleranza al glucosio. Ogni volta che è possibile, sostituire l'agente o gli agenti che non hanno un effetto avverso sulla tolleranza al glucosio, o ridurre il dosaggio del farmaco responsabile - ad esempio, sostituendo un diuretico tiazidico nel trattamento dell'ipertensione, minimizzando l'uso di corticosteroidi.

• La metformina dovrebbe essere considerata per gli adulti ad alto rischio il cui livello di glucosio nel sangue (glicemia a digiuno o HbA1c) mostra che stanno ancora progredendo verso il diabete di tipo 2, nonostante la loro partecipazione a un programma intensivo di cambiamento dello stile di vita, o se non sono in grado di partecipare a programmi di cambiamento dello stile di vita.⁵

• Orlistat dovrebbe essere considerato per adulti che hanno un BMI di 28,0 kg/m² o più, come parte di un piano complessivo per la gestione dell'obesità che tiene conto del rischio della persona e del livello di perdita di peso e cambiamento dello stile di vita necessario per ridurre questo rischio.⁵

• C'è un crescente interesse nel gruppo di farmaci analoghi GLP-1 per la perdita di peso e la riduzione del rischio di diabete. La liraglutide è ora approvata per l'uso nel NHS per coloro che soffrono di obesità e NDH e che sono seguiti in un servizio di gestione del peso di livello 3¹⁴ e ci sono studi in corso che mostrano una riduzione nella progressione verso il diabete con l'uso di semaglutide.¹⁵ Attualmente questa categoria di farmaci non è finanziata nell'assistenza primaria per questa indicazione (anche se sono abitualmente utilizzati per trattare il diabete), ma questo potrebbe cambiare in futuro.

• Circa il 70% degli individui con NDH progredirà verso diabete di tipo 2 nel corso della loro vita ed è anche associato allo sviluppo di malattie vascolari.¹⁶