Che cos'è l'iperglicemia non diabetica?

L'iperglicemia non diabetica è il termine preferito dal NHS England per una condizione precedentemente descritta come pre-diabete. È definita come livelli di glucosio nel sangue superiori al normale, ma non nella gamma diabetica (HbA1c 42-47 mmol/mol o 6,0-6,4% o un glucosio plasmatico a digiuno di 5,5-6,9 mmol/L).¹ For consistency, this article will use the term non-diabetic hyperglycaemia and use the abbreviation NDH, although some of the references may refer to the older term of pre-diabetes.

• Nel 2011 si stimava che un terzo degli adulti in Inghilterra avesse NDH, un aumento significativo rispetto alla prevalenza del 2003 dell'11%.²

• Questo grande aumento di prevalenza ha sollevato preoccupazioni riguardo alla sovradiagnosi, e che attribuire un'etichetta di NDH possa causare ansia per la salute e stigma nei pazienti che potrebbero non ammalarsi mai di NDH. I costi opportunità di identificare e gestire l'NDH devono essere considerati anche in un sistema di cure primarie che è sempre più sotto pressione (cos'altro potrebbero fare i medici di base con questo tempo?).³ On a related subject, it has been suggested that all new guidelines should include a calculation of the time which will be needed to implement them, which would be a useful addition to guidance on NDH.⁴

Fattori di rischio⁵

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) consiglia che i seguenti gruppi di persone dovrebbero sottoporsi a una valutazione del rischio per il diabete (in cui è possibile che venga diagnosticato l'NDH):

• Tutti gli adulti non in gravidanza di età pari o superiore a 40 anni.

• Coloro che appartengono a gruppi etnici neri e minoritari ad alto rischio di età compresa tra 25 e 39 anni, escluse le donne in gravidanza. I gruppi ad alto rischio includono quelli di etnia sud asiatica, cinese, afro-caraibica e africana nera.

• Adulti con condizioni che aumentano il rischio di diabete di tipo 2, tra cui malattie vascolari, obesità, ipertensione, sindrome dell'ovaio policistico e disabilità dell'apprendimento.

• Tutti coloro con una storia passata di diabete gestazionale.

Esistono sistemi di punteggio che possono essere utilizzati nell'assistenza primaria per identificare coloro che sono ad alto rischio di avere NDH o diabete e che quindi dovrebbero controllare la pressione sanguigna. Questi includono QDiabetes®,⁶ the Cambridge Diabetes Risk Score⁷ and the risk score on the Diabetes UK website.⁸ However, these scoring systems may not take into account all risk factors and so clinical judgment is also needed.

Di solito non ci sono sintomi, anche se i pazienti possono essere consapevoli di avere condizioni che aumentano la probabilità di NDH, come obesità, ipertensione o malattie vascolari.

La diagnosi viene effettuata come descritto sopra, di solito con un test del sangue HbA1c ma a volte con un test della glicemia a digiuno. Altri test rilevanti possono includere quelli per altri fattori di rischio cardiovascolare, come i lipidi.

Several cardiovascular findings are more prevalent, including ipertensione, angina and medical history of aterosclerosi e ictus. Iperlipidemia is also often associated.

Intervention can favourably influence the clinical course of impaired glucose tolerance, with a reduction in progression to diabetes. An overall valutazione del rischio cardiovascolare is recommended and any conditions found should be treated (eg, hypertension or hyperlipidaemia).⁵

Misure generali

• È stato dimostrato che il rischio di progressione da tolleranza al glucosio compromessa a diabete mellito di tipo 2 può essere ridotto con interventi sullo stile di vita.⁹

• Diversi studi clinici hanno scoperto che la modifica dello stile di vita è la strategia più efficace per prevenire la progressione al diabete di tipo 2.¹⁰

• Il consiglio è essenzialmente lo stesso dei consigli su dieta ed esercizio fisico nel diabete:

  • Riduzione del peso, se appropriato.

  • Riduzione dell'assunzione totale di grassi e dell'assunzione di grassi saturi.

  • Aumentare l'assunzione di fibre alimentari.

  • Aumentare l'attività fisica.¹¹

Rinvio al Programma di Prevenzione del Diabete (DPP)

The DPP is available to all those who have been identified as being at high risk of developing type 2 diabetes - it is a nine-month, evidence-based ¹² lifestyle change programme which can be attended digitally or face to face and individually or in a group.¹³ There are sessions tailored to specific populations, such as those who require it to be delivered using British Sign Language, those with visual impairment and those from populations who need it to be delivered in a particular language or in a culturally specific way.

È stato stimato che, su un gruppo di 390.000 partecipanti al DPP in cinque anni, 18.000 casi di diabete sarebbero stati prevenuti o ritardati e che il DPP ha il potenziale di risparmiare 35 milioni di sterline e 18.000 anni di vita aggiustati per la qualità in 20 anni.¹²

Farmacologico

La riduzione del rischio di diabete utilizzando metformina, pioglitazone, acarbosio, valsartan e orlistat negli studi clinici è variata dal 14% al 72%.

• Reversione della causazione iatrogena correlata ai farmaci dell'intolleranza al glucosio. Ogni volta che è possibile, sostituire l'agente o gli agenti che non hanno un effetto avverso sulla tolleranza al glucosio, o ridurre il dosaggio del farmaco responsabile - ad esempio, sostituendo un diuretico tiazidico nel trattamento dell'ipertensione, minimizzando l'uso di corticosteroidi.

• La metformina dovrebbe essere considerata per gli adulti ad alto rischio il cui livello di glucosio nel sangue (glicemia a digiuno o HbA1c) mostra che stanno ancora progredendo verso il diabete di tipo 2, nonostante la loro partecipazione a un programma intensivo di cambiamento dello stile di vita, o se non sono in grado di partecipare a programmi di cambiamento dello stile di vita.⁵

• Orlistat dovrebbe essere considerato per adulti che hanno un BMI di 28,0 kg/m² or more, as part of an overall plan for managing obesity which takes into account the person's risk and the level of weight loss and lifestyle change required to reduce this risk.⁵

• C'è un crescente interesse nel gruppo di farmaci analoghi GLP-1 per la perdita di peso e la riduzione del rischio di diabete. La liraglutide è ora approvata per l'uso nel NHS per coloro che soffrono di obesità e NDH e che sono seguiti in un servizio di gestione del peso di livello 3¹⁴ and there are ongoing studies showing a reduction in progression to diabetes with the use of semaglutide.¹⁵ At present this category of drugs is not funded in primary care for this indication (although they are routinely used to treat diabetes) but this may change in the future.

• Approximately 70% of individuals with NDH will progress to diabete di tipo 2 over their lifetime and it is also associated with the development of vascular disease.¹⁶