Diabete e ipertensione

This article aims to provide a simple management plan for the management of people with diabetes mellitus who also have raised blood pressure (BP). It is based mainly on the current National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommendations. See also the Ipertensione e Trattamento dell'ipertensione articoli.

Patients with type 2 diabetes mellitus have a significantly higher rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare and are disproportionately affected by cardiovascular disease.¹²³ Most of this excess risk is associated with high prevalence of well-established risk factors such as hypertension, dyslipidaemia, and obesity in these patients.⁴ Hypertension plays a major role in the development and progression of microvascular and macrovascular disease in people with diabetes.¹

Early intervention and targeting multiple risk factors with both lifestyle and pharmacological strategies give the best chance of reducing macrovascular complications in the long term.⁵

Thiazides and beta-blockers, whilst effective for blood pressure reduction, can cause increased insulin resistance making them less beneficial in diabetes. ACE inhibitors, and ARBs are cardio-protective and renally protective in diabetes and should be used for hypertension management.⁶

Epidemiologia

• Hypertension is more prevalent in patients with type 2 diabetes than in those who don't have diabetes.⁴

• Hypertension occurs more commonly in patients with type 2 diabetes, with estimates of between 50 and 80%, whilst type 2 diabetes also occurs 2.5 times more often in patients with hypertension than those without.⁷

• Adults who have both diabetes and hypertension have more kidney disease and atherogenic risk factors including dyslipidaemia, hyperuricaemia, elevated fibrinogen, and left ventricular hypertrophy.

Misurazione della pressione sanguigna⁸

Misurare la pressione sanguigna almeno una volta all'anno in un adulto con diabete di tipo 2 senza ipertensione o malattia renale precedentemente diagnosticata.

Misura la pressione sanguigna sia in piedi che seduta. Nelle persone con un calo posturale significativo o sintomi di ipotensione posturale, trattare per un obiettivo di pressione sanguigna basato sulla pressione sanguigna in piedi.

Provide lifestyle advice (diet and exercise) at the same time. See also the separate Dieta e esercizio per il diabete articolo.

Gestione⁸

NICE recommends a blood pressure target of below 140/90 mm Hg for adults with type 1 diabetes and an albumin creatinine ratio of less than 70. If they have an ACR of more than 70, NICE recommends a blood pressure target of below 130/80 mm Hg. In adults with type 2 diabetes, the target remains below 140/90.

In adults over 80 with diabetes, the BP target is below 150/90.

American targets are lower than European targets, recommending blood pressure of below 130/80 mm Hg in all patients with diabetes.⁹

There is good evidence that reducing BP to these levels improves cardiovascular outcomes but there is also evidence that reducing blood pressure to less than 120/70 may increase adverse events.¹⁰¹¹

Reduce other risks of cardiovascular disease and other complications of diabetes - eg, smoking cessation, weight reduction, improvement of glycaemic control, and management of hyperlipidaemia.¹²

Trattamento farmacologico⁸

• Offrire un inibitore dell'ACE o un bloccante del recettore dell'angiotensina-2 (ARB) agli adulti che iniziano il trattamento antipertensivo di fase 1 e che hanno il diabete di tipo 2. (NB: for adults of black African or African-Caribbean family origin, consider an ARB in preference to an ACE inhibitor.) If an ACE inhibitor causes side effects, an ARB should be offered instead.

• An ACE and ARB should not be combined for treatment.

• Se l'ipertensione rimane non controllata con un inibitore dell'ACE o un ARB, offrire la scelta di un calcio-antagonista (CCB) o un diuretico simile ai tiazidici.

• Se l'ipertensione non è ancora controllata, offrire una combinazione di un inibitore dell'ACE o ARB, un CCB e un diuretico simile ai tiazidici.

• Se l'ipertensione non è controllata negli adulti che assumono le dosi ottimali tollerate di un ACE inibitore o un ARB più un CCB e un diuretico simile ai tiazidici:

  • Considerali come affetti da ipertensione resistente.

  • Conferma la pressione sanguigna elevata in clinica utilizzando registrazioni della pressione sanguigna ambulatoriali o domiciliari. Valuta l'ipotensione posturale.

  • Per le persone con ipertensione resistente confermata, considerare l'aggiunta di un quarto farmaco antipertensivo o consultare uno specialista.

  • Considerare una terapia diuretica aggiuntiva con spironolattone a basso dosaggio se il livello di potassio nel sangue è di 4,5 mmol/L o inferiore.

  • Considera un alfa-bloccante o un beta-bloccante se il livello di potassio nel sangue è superiore a 4,5 mmol/L.

• Se la pressione sanguigna rimane incontrollata in persone con ipertensione resistente che assumono le dosi ottimali tollerate di quattro farmaci, consultare uno specialista.

NB: always check safety and appropriate use of each medication for each individual patient - eg, pregnancy, breastfeeding and reduced renal function.¹³