Sindrome maligna da neurolettici

Sinonimo: sindrome neurolettica maligna

Che cos'è la sindrome maligna da neurolettici?¹

La sindrome maligna da neurolettici (NMS) è una reazione idiosincratica rara ma potenzialmente pericolosa per la vita ai farmaci antipsicotici. Provoca febbre, rigidità muscolare, alterazione dello stato mentale e disfunzione autonomica. La sindrome è solitamente associata a neurolettici potenti come l'aloperidolo e la flufenazina.

Si ritiene che l'anomalia patologica sottostante sia il blocco dei recettori D2 centrali o la deplezione di dopamina nell'ipotalamo e nei percorsi nigrostriatali/spinali. Questo porta a un aumento del punto di regolazione della temperatura, compromissione dell'omeostasi termica normale e rigidità muscolare indotta extrapiramidalmente. Tuttavia, ciò non spiega perché a volte si verifichi con farmaci neurolettici a bassa potenza o altri farmaci senza attività antidopaminergica nota.

Si ritiene che possano essere coinvolti altri meccanismi, come cambiamenti nel metabolismo del calcio nei muscoli scheletrici o iperattività simpato-surrenale. La condizione condivide molte caratteristiche con la sindrome serotoninergica e l'iperpiressia maligna. Rappresenta una sfida diagnostica.

Quanto è comune la sindrome neurolettica maligna? (Epidemiologia)²

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• L'incidenza è più alta nelle persone di età inferiore ai 40 anni e nei maschi, probabilmente riflettendo l'età abituale del primo uso di antipsicotici. Tuttavia, può verificarsi a qualsiasi età nei pazienti che ricevono farmaci precipitanti.

Fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome maligna da neurolettici²³⁴

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Uso di farmaci neurolettici e suscettibilità genetica/metabolica.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• Le alte temperature ambientali e la disidratazione sembrano aumentare il rischio della sindrome.

• Excessive exercise.

• Agitazione.

Un episodio precedente di sindrome neurolettica maligna aumenta significativamente il rischio di una futura reazione simile; il 15-20% dei pazienti che hanno NMS ha avuto un episodio precedente.⁵

Meno comunemente, l'uso di altri agenti con attività antagonista del recettore D2 centrale può causare la sindrome:

• Proclorperazina.

• Prometazina.

• Antipsicotici atipici come clozapina, risperidone.

• Farmaci anticolinergici.

• Metoclopramide.

• Amoxapina (triciclico ora interrotto).

• Lithium.

Symptoms of neuroleptic malignant syndrome

²

• I pazienti possono riferire dispnea (a causa dell'ipoventilazione causata dalla rigidità muscolare), disfagia o difficoltà a camminare con lo sviluppo di un'andatura strascicata.

• Potrebbe esserci un aumento del tremore o movimenti involontari.

• Raramente, possono verificarsi crisi oculogire, opistotono, convulsioni o corea.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Segni

• Ci sarà ipertermia con temperatura superiore a 38°C.

• La rigidità muscolare (tipo a tubo di piombo) sarà sempre presente.

• È probabile che ci sia un'alterazione dello stato mentale con confusione o agitazione e coscienza alterata.

• L'instabilità autonomica può manifestarsi come pallore, tachicardia, pressione sanguigna fluttuante, sudorazione/salivazione eccessiva, tremore e incontinenza.

Diagnostic features of neuroleptic malignant syndrome

Criteri principali (tutti devono essere presenti).

• Neurolettici entro 1 a 4 settimane.

• Ipertermia (sopra i 38°).

• Rigidità muscolare.

Criteri minori (almeno due necessari).

• Alterazione dello stato mentale.

• Tachicardia.

• Ipotensione o ipertensione.

• Tremore.

• Incontinenza.

• Diaforesi (sudorazione eccessiva) o scialorrea.

• Aumento della creatina fosfochinasi (CPK) o mioglobina urinaria.

• Conta elevata di globuli bianchi.

• Disfagia.

• Mutismo.

Diagnosi differenziale

• Reazione distonica/akatisia semplice ai neurolettici (di solito risponde rapidamente agli anticolinergici).

• Sindrome serotoninergica.

• Iperpiressia maligna.

• Tossicità da droghe ricreative, in particolare cocaina, anfetamine, 3,4-metilendiossi-N-metilanfetamina (MDMA) - anche conosciuta come 'ecstasy'.

• Colpo di calore correlato a fenotiazina (assenza di rigidità e sudorazione, causa di ipertermia in questa condizione).

• Catatonia letale (raro sindrome psichiatrica - catatonia con rigidità ± aumento della creatina chinasi (CK), solitamente senza coinvolgimento autonomico o movimenti involontari).

• Avvelenamento da organofosfati.

• Colpo di calore.

• Encefalite (including herpes simplex encephalitis and la rabbia).

• Reazione ipertermica agli inibitori della monoamino-ossidasi.

• Polimiosite.

• Rabdomiolisi.

• Altre forme di avvelenamento (ad esempio, stricnina).

• Altra tossicità da farmaci (anticolinergici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).

Diagnosi della sindrome neurolettica maligna (indagini)^{3 2}

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

Trattamento della sindrome neurolettica maligna^{6 2}

⁷

• La gestione è sempre in cure secondarie. Le vie aeree e la respirazione devono essere protette se ci sono segni di compromissione. I casi gravi possono richiedere supporto circolatorio e ventilatorio.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• Se c'è stato un recente sovradosaggio dell'agente, il carbone attivo può aiutare a prevenire l'assorbimento.

• I pazienti agitati richiedono benzodiazepine per via endovenosa (IV). È meglio evitare o ridurre al minimo la contenzione fisica, poiché può peggiorare l'ipertermia.

• Il farmaco incriminato dovrebbe essere sospeso.

• I fluidi IV devono essere somministrati per la disidratazione.

• La terapia elettroconvulsivante (ECT) viene talvolta utilizzata se i farmaci non riescono a migliorare la condizione e sembra esserci qualche evidenza a supporto del suo utilizzo.

Prognosi³

La mortalità è diminuita dal 20-30% ed è ora riportata come inferiore al 10%. La morte è solitamente causata da collasso cardiovascolare, insufficienza respiratoria, lesione renale acuta mioglobinurica, aritmie o coagulazione intravascolare diffusa. La morbilità deriva da insufficienza respiratoria, lesione renale acuta, convulsioni e aritmia.

Le alterazioni respiratorie, la gravità dell'ipertermia e l'età avanzata sono state trovate associate a una maggiore mortalità.¹

Se si sviluppa un danno renale acuto durante un episodio di sindrome neurolettica maligna, la mortalità aumenta fino al 50%.

Una volta interrotti i neurolettici orali, la condizione può durare da 2 a 14 giorni; per i neurolettici depot, il periodo può arrivare fino a 21 giorni.

Nel complesso, le prospettive sono buone se:

• È il riconoscimento precoce della condizione.

• È un'adeguata assistenza di supporto e trattamento.

• Non ci sono complicazioni.

Complicazioni della sindrome neurolettica maligna^{3 8}

• Arresto cardiaco.

• Rabdomiolisi.

• Lesione renale acuta.

• Convulsioni.

• Insufficienza respiratoria.

• Coagulazione intravascolare disseminata.

• Aspirazione polmonite.

• Deterioramento della condizione psichiatrica dovuto all'astinenza da farmaci.

• Infezione.

• Insufficienza epatica.

• Embolia polmonare.

Prevention of neuroleptic malignant syndrome

• La consapevolezza della condizione e la considerazione della diagnosi in coloro con sintomi rilevanti, in trattamento con neurolettici, è fondamentale per una diagnosi precoce.

• Monitorare i segni della sindrome dopo cambiamenti nella terapia neurolettica può aiutare nella diagnosi precoce.

• La diagnosi precoce e l'interruzione di qualsiasi farmaco offensivo arresteranno lo sviluppo di sintomi peggiorativi.

• È importante avvisare del rischio di recidiva. I pazienti dovrebbero essere attivamente incoraggiati a informare gli operatori sanitari della loro suscettibilità e a ricevere buone informazioni scritte per assisterli in questo processo. C'è un'ottima ragione per l'uso di gioielli di identificazione medica d'emergenza o simili.