Ipertermia maligna

Sinonimi: iperpiressia maligna, suscettibilità all'ipertermia maligna, MHS, ipertermia da anestesia, sindrome di King, sindrome di King-Denborough

Che cos'è l'ipertermia maligna?

L'Ipertermia Maligna è un disturbo farmacogenetico potenzialmente letale che deriva dall'esposizione ad agenti anestetici volatili e rilassanti muscolari depolarizzanti. Si manifesta come una risposta ipermetabolica che provoca tachicardia, tachipnea, ipertermia, ipercapnia, acidosi, rigidità muscolare e rabdomiolisi.¹

I gas anestetici volatili che possono scatenare l'ipertermia maligna includono halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, e anche il miorilassante depolarizzante succinilcolina può esserne responsabile. Si presenta anche molto raramente come risposta a fattori di stress come esercizio fisico intenso e calore.²

Un aumento incontrollato del calcio mioplasmatico, che attiva processi biochimici legati all'attivazione muscolare, porta a cambiamenti fisiopatologici.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome è causata da un difetto nel recettore della rianodina. Sono state identificate oltre 400 varianti nel gene RYR1 situato sul cromosoma 19q13.1, e almeno 34 sono causali per l'ipertermia maligna.

• L'incidenza varia da 1 su 10.000 a 1 su 250.000 anestetici. Tuttavia, la prevalenza delle anomalie genetiche può essere alta fino a 1 su 400 individui.²

• È ereditato come un gene autosomico dominante di penetranza variabile.³

• Come ci si potrebbe aspettare con qualsiasi condizione familiare, ci sono cluster geografici.

Fattori di rischio

• Di solito non c'è nulla nella storia medica passata che suggerisca la diagnosi, sebbene sia stata associata alla miotonia congenita e sia alla distrofia muscolare di Duchenne che alla distrofia muscolare di Becker.

• Un certo numero di anestetici può scatenare la condizione, in particolare l'alotano e i composti correlati. Anche il suxametonio, usato come agente bloccante neuromuscolare per indurre la paralisi, è implicato. La sicurezza della tubocurarina e delle fenotiazine è incerta. I bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti come il pancuronio sono sicuri. Lo stesso vale per il protossido di azoto e i barbiturici, incluso il tiopentale.

Prima di un'anestesia, chiedi informazioni su complicazioni poco chiare da anestesie precedenti, disturbi muscolari in famiglia, mialgia, crampi muscolari e urine scure.

Se c'è sospetto, controlla il CK. In caso di dubbio, usa un anestetico privo di trigger. La condizione può presentarsi come un'elevazione persistente e inspiegabile del CK.

L'associazione con altre malattie neuromuscolari è stata notata sopra.

Altri importanti precipitanti sono i farmaci neurolettici e l'alcol. Un sindrome maligna da neurolettici è descritto come simile all'ipertermia maligna.

L'insorgenza è insidiosa e rapida, con la fase preclinica caratterizzata da rigidità del muscolo massetere, un alto livello di anidride carbonica al termine dell'espirazione e un aumento acuto e persistente della temperatura corporea.⁵

I segni classici includono ipertermia, tachicardia, tachipnea, aumento della produzione di anidride carbonica, aumento del consumo di ossigeno, acidosi, iperkaliemia, rigidità muscolare e rabdomiolisi, tutti correlati a una risposta ipermetabolica.

L'insorgenza può avvenire durante o entro poche ore dopo l'anestesia.

• Il spasmo del muscolo massetere è spesso notato per primo.

• C'è rigidità muscolare nonostante un agente paralizzante. Se la respirazione è ancora spontanea, c'è tachipnea.

• C'è tachicardia e la pelle è arrossata.

• C'è ipossia, ipercapnia e un'acidosi metabolica.

• La temperatura può salire sopra i 40°, ma la normotermia non esclude la condizione. Un aumento della temperatura tende ad essere una caratteristica tardiva.

• È presente mioglobinuria.

• Cambiamenti specifici precoci sono un aumento del CO espiratorio finale₂ insieme all'acidosi metabolica.

• I segni tardivi includono aritmie complesse, cianosi, ipossia, ipotensione, anomalie elettrolitiche, rabdomiolisi e ipertermia grave. L'ipertermia è un segno tardivo.

• La rabdomiolisi è un segno della gravità della condizione.

• La diagnosi viene effettuata tramite biopsia muscolare.⁶ Comporta un test di contrattura in vitro utilizzando un piccolo segmento di muscolo scheletrico. Caffeina, alotano, succinilcolina e aumento del potassio inducono contrazioni esagerate. I test mostrano un'enorme variabilità e ogni laboratorio deve standardizzare e convalidare le proprie procedure.

• Un aumento dell'anidride carbonica di fine espirazione nonostante un aumento della ventilazione minuto fornisce un indizio diagnostico precoce.²

• L'analisi del DNA ha acquisito un'importanza crescente. È necessario solo un piccolo campione di sangue per esaminare una mutazione RYR1. Tuttavia, il test del DNA non può essere utilizzato come unico test per la suscettibilità all'ipertermia maligna.⁷

Questo include feocromocitoma, crisi tireotossica e sindrome neurolettica maligna.

L'anestesia può essere somministrata in sicurezza se la diagnosi è nota in anticipo.

• Tutti i farmaci a rischio devono essere evitati e devono essere utilizzate alternative.

• Controllare CK sia prima che dopo l'intervento chirurgico.

• Metti il paziente per primo nella lista e fai passare ossigeno attraverso l'apparecchio per 10 minuti prima di usarlo.

I principi di gestione di una reazione di ipertermia maligna consistono nell'invertire immediatamente la reazione e trattare le conseguenze della reazione. Tre approcci per invertire il processo di ipertermia maligna dovrebbero essere applicati insieme:⁸

• Elimina l'agente scatenante.

• Somministra dantrolene per via endovenosa.

• Inizia il raffreddamento attivo del corpo.

Chiedi aiuto, poiché la gestione può essere difficile e complessa per una sola persona.

• Passa dagli anestetici volatili a forme alternative di anestesia.

• Somministrare ossigeno al 100% e regolare la ventilazione in base all'analisi dei gas nel sangue e alla pCO espiratoria finale₂.

• Approfondire l'anestesia con oppioidi, benzodiazepine, barbiturici o propofol.

• Monitora i gas nel sangue, gli elettroliti, CK, mioglobina e lattato.

• Interrompere l'intervento chirurgico se è elettivo e se ci sono segni di spasmo del massetere o una crisi fulminante.

• Continua l'intervento chirurgico, se non c'è iperkaliemia, acidosi e non ci sono fattori scatenanti.

• Il sodio di dantrolene è efficace nella gestione e dovrebbe essere disponibile ogni volta che viene somministrata l'anestesia generale. Il dantrolene per via endovenosa dovrebbe essere somministrato, ma la somministrazione profilattica di dantrolene è ora considerata obsoleta.

Se si verifica una crisi di ipertermia maligna fulminante:

• Il bicarbonato di sodio può essere somministrato in base all'analisi dei gas nel sangue.

• L'aritmia può essere trattata con un beta-bloccante o lidocaina.

• Interrompere l'intervento chirurgico il prima possibile.

• Raffreddare il paziente - ad esempio, acqua ghiacciata attraverso un sondino nasogastrico.

• Monitoraggio intensivo che include catetere arterioso, catetere venoso centrale, catetere Swan-Ganz, catetere urinario. Monitorare la funzione renale, controllare la mioglobinuria, lo schermo della coagulazione, la temperatura, gli elettroliti e la CK.

• Diuresi forzata per aiutare a proteggere i reni.

L'ipertermia maligna è probabilmente fatale se non trattata. Tuttavia, il tasso di mortalità dovrebbe avvicinarsi allo zero con un trattamento tempestivo ed efficace.