Sinonimi: angina microvascolare

Che cos'è l'angina microvascolare?

L'angina microvascolare (precedentemente nota come sindrome X cardiaca (CSX)) è caratterizzata da un disagio toracico simile all'angina, depressione del segmento ST durante l'esercizio fisico e arterie coronarie normali all'angiografia. La CSX è molto più comune nelle donne che negli uomini. La CSX non è necessariamente benigna ed è collegata a esiti cardiovascolari avversi e a una scarsa qualità della vita.^{1 2 3}

Non esiste una definizione standard concordata per CSX.⁴ There are numerous causes for chest pain in patients with CSX that range from non-cardiac to coronary microvascular dysfunction (CMD).⁵ However, the term CSX is often used synonymously with CMD.

L'ischemia miocardica può derivare da diversi tipi di malattie funzionali che coinvolgono le arterie coronarie (ad esempio, vasospasmo delle arterie coronarie), la microcircolazione coronarica o entrambe. Una valutazione accurata di questi componenti dopo l'esclusione della malattia coronarica organica (CAD) è molto importante perché una diagnosi corretta ha rilevanti implicazioni prognostiche e terapeutiche.²

There is a separate Vasospasmo delle Arterie Coronariche article. The remainder of this article is mainly focused on CMD. The cause of microvascular angina seems very likely to be organic and functional abnormalities of the small arteries of the heart.⁶

Il diabete mellito, lo spasmo dell'arteria coronaria, l'ipertrofia ventricolare sinistra e la cardiomiopatia escludono la diagnosi di CMD.⁷

La prevalenza dell'angina microvascolare sembra essere aumentata negli ultimi anni a causa dell'aumento delle immagini diagnostiche, con un recente studio che riporta che su 400.000 individui sottoposti ad angiografia diagnostica per sospetta malattia coronarica, oltre il 50% è risultato non avere malattia coronarica o avere una malattia coronarica non ostruttiva.

Studi recenti hanno anche dimostrato che la disfunzione microvascolare coronarica è identificata in 4 pazienti su 5 con sospetta angina microvascolare o angina vasospastica.

La disfunzione microvascolare coronarica può verificarsi sia negli uomini che nelle donne, ma recenti rapporti e studi indicano che è più prevalente nelle donne (soprattutto dopo la menopausa).

Fattori di rischio

Questi sono in comune con CAD e includono:⁹

• Ipercolesterolemia.

• Fumare.

• Obesità.

• Ipertensione.

• Resistenza all'insulina or overt diabete mellito.

• Infiammazione cronica di basso grado.

I pazienti con angina microvascolare possono presentare dolore/pressione toracica retrosternale da sforzo o disagio o avere dispnea da sforzo. I sintomi possono anche svilupparsi durante l'esercizio, dopo l'esercizio o anche a riposo e sono relativamente meno probabilità di essere alleviati dai nitrati rispetto alla malattia coronarica ostruttiva.

La durata dei sintomi è variabile, tende a essere prolungata e può differire nella natura, ad esempio dolore lancinante, dolore alla mascella o dolore alla schiena.

Sebbene i sintomi possano essere la presentazione iniziale nell'angina microvascolare, c'è un'alta prevalenza di ischemia silente nelle donne con disfunzione microvascolare coronarica.

Segni

Non ci sono segni clinici caratteristici, ma l'esame può rivelare fattori di rischio cardiovascolare sottostanti, ad esempio ipertensione e obesità.

See also the article on Angina Stabile.

The whole spectrum of causes of chest pain must be considered. See the separate Dolore al Petto e Dolore toracico di tipo cardiaco che si presenta in cure primarie articles. However, possible differential diagnoses for special consideration are:

• CAD.

• Vasospasmo delle arterie coronarie.

• Cardiomiopatia.

Le indagini dovrebbero essere come per la CHD:

• FBC (per escludere anemia o policitemia).

• U&E (se si inizia un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)).

• LFT (prima di iniziare una statina).

• Lipidi a digiuno (con l'obiettivo di un aggiustamento tramite dieta o farmaci).

• Glicemia a digiuno (può indicare una tolleranza al glucosio compromessa o diabete conclamato).

Le eziologie non cardiache del dolore toracico, comprese le patologie muscoloscheletriche, psichiatriche, gastrointestinali e polmonari, devono essere escluse. Coloro che presentano dolore toracico simile all'angina e anche alcuni con caratteristiche atipiche, tra cui dolore più frequente o persistente e risposta incoerente ai nitrati sublinguali, dovrebbero sottoporsi a test da sforzo.

Le indagini per l'angina microvascolare includono metodi non invasivi come:

• Doppler transtoracico, ecocardiografia con contrasto.

• Tomografia a emissione di positroni (PET) cardiaca.

• Risonanza magnetica cardiaca.

• Tomografia computerizzata cardiaca.

Test invasivi¹¹

La funzione microvascolare coronarica nei pazienti con angina e malattia coronarica non ostruttiva dovrebbe essere valutata in modo invasivo. I due strumenti che potrebbero essere utilizzati sono un filo Doppler intracoronarico o un metodo derivato dalla termodiluizione intracoronarica che misura la risposta del flusso sanguigno coronarico sotto stimoli vasoattivi. Il più utilizzato è il metodo della termodiluizione.

L'adenosina è il farmaco solitamente utilizzato per questo scopo alla dose di 140 μg/Kg/min che può essere somministrato per via endovenosa o intracoronarica. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica è migliorata dall'uso di acetilcolina intracoronarica che induce nei pazienti normali una dilatazione microvascolare.

Le innovazioni tecniche hanno permesso la misurazione del flusso coronarico assoluto e della resistenza microvascolare minima mediante termodiluizione continua attraverso l'uso di un microcatetere dedicato e guide intracoronariche a doppio sensore.

Il trattamento della CSX include la modifica dello stile di vita e farmaci anti-anginosi, anti-aterosclerotici e anti-ischemici.

Le opzioni non farmacologiche includono la terapia cognitivo-comportamentale, la contropulsazione esterna potenziata, la neurostimolazione e la ganglionectomia stellata.¹

Il trattamento efficace dell'angina microvascolare richiede una modifica aggressiva dei fattori di rischio (l'esercizio fisico è una delle modalità di trattamento più efficaci). Diverse altre strategie di trattamento hanno dimostrato di alleviare i sintomi anginosi e migliorare la funzione vascolare, tra cui beta-bloccanti, inibitori dell'ACE, ranolazina, L-arginina e statine. La terapia sostitutiva con estrogeni può anche avere un ruolo per le donne colpite. I nitrati possono essere efficaci per il sollievo dei sintomi.¹²

Other treatments include relaxation techniques, hypnotherapy and terapia cognitivo-comportamentale.

Misure generali

• I regimi di esercizio hanno un effetto benefico.¹³

• La perdita di peso riduce la resistenza all'insulina.

• Smetti di fumare se applicabile.

Farmacologico¹¹

La terapia medica attuale per l'angina nei pazienti con malattia coronarica ostruttiva, come i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti, è il trattamento standard per l'angina microvascolare.

• I farmaci per il controllo della pressione sanguigna, come gli inibitori dell'ACE, hanno dimostrato di migliorare la riserva di flusso coronarico nella disfunzione microvascolare coronarica e possono essere facilmente combinati con altri farmaci antianginosi come i beta-bloccanti e gli antagonisti del calcio.

• I beta-bloccanti con proprietà vasodilatatorie come il nebivololo e il carvedilolo si sono dimostrati i più efficaci.

• I bloccanti dei canali del calcio come amlodipina, verapamil e diltiazem, inducono il rilassamento delle cellule muscolari lisce vascolari bloccando l'afflusso di calcio e riducono il consumo di ossigeno miocardico.

• La ranolazina può migliorare la capacità di esercizio e i sintomi, riducendo il sovraccarico di calcio e sodio nelle cellule cardiache, grazie all'inibizione del sodio tardivo in entrata.

Altri trattamenti⁵

Gli stimolatori del midollo spinale e la contropulsazione esterna potenziata (EECP) sono stati studiati in pazienti con dolore toracico senza CAD ostruttiva. Si ritiene che la stimolazione spinale moduli i segnali nervosi legati al dolore e aumenti il flusso sanguigno miocardico attraverso effetti sul tono simpatico. L'EECP aumenta il flusso sanguigno diastolico al cuore.

È stato riportato che i pazienti con disfunzione microvascolare coronarica hanno una prognosi sfavorevole a causa di diversi fattori come la qualità della vita compromessa e un rischio maggiore di eventi avversi cardiovascolari maggiori, specialmente nelle donne in postmenopausa.

I pazienti con angina microvascolare hanno un aumento di 1,5 volte della mortalità rispetto a quelli senza alcuna evidenza di ischemia miocardica. Inoltre, più del 40% dei pazienti viene ricoverato nuovamente in ospedale per dolore toracico e il 30% si sottopone a una nuova coronarografia. Hanno anche una qualità della vita peggiore rispetto ai loro coetanei sani.

Pertanto, molti pazienti con dolore toracico, senza ostruzione significativa all'angiografia coronarica, sono spesso inappropriatamente rassicurati e rimangono non trattati.

The risk factors for coronary microvascular disfunction are similar to those for obstructive coronary artery disease. Therefore see also the article on Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari.