Sindrome di Potter

Che cos'è la sindrome di Potter?

La sindrome di Potter descrive l'aspetto fisico tipico causato dalla pressione in utero dovuta a oligoidramnios, classicamente dovuta ad agenesia renale bilaterale (BRA), ma può verificarsi con altre condizioni, tra cui la malattia renale policistica infantile, l'ipoplasia renale e l'ostruzione uropatica. Alcuni ritengono che la sequenza di Potter sia una terminologia più appropriata poiché non tutti gli individui con la sindrome presentano esattamente lo stesso insieme di sintomi e segni, ma piuttosto condividono una catena comune di eventi, innescata da cause diverse, che porta allo stesso punto finale di riduzione o assenza di liquido amniotico.

I reni si sviluppano tra la quinta e la settima settimana di gestazione fetale con produzione continua di urina a partire circa dalla quattordicesima settimana. Il liquido amniotico è un prodotto dinamico. L'urina fetale è il principale contributore alla produzione dal secondo trimestre. La deglutizione fetale ricicla il liquido amniotico. Qualsiasi malattia che compromette la produzione di urina causa oligoidramnios, mentre le malattie che compromettono la deglutizione fetale, come atresia esofagea e anencefalia, causano polidramnios. La sindrome di Potter può anche derivare da cause materne di oligoidramnios che non coinvolgono il sistema urogenitale, come la rottura prolungata delle membrane. Il liquido amniotico è fondamentale per lo sviluppo alveolare. Senza di esso, le conseguenze sono ipoplasia polmonare e distress respiratorio alla nascita.

Classificazione

• Sindrome di Potter classica - dovuta a BRA. BRA di solito si verifica in isolamento, ma può verificarsi come parte delle sindromi 'VATER' o branchio-oto-renali. La sindrome VATER è un insieme non casuale di difetti alla nascita, causa ancora sconosciuta:

  • Vanomalie vertebrali e vascolari.

  • Atresia anale.

  • Ifistola tracheo-esofagea.

  • (O)Eatresia esofagea.

  • RAnomalie renali.

  • E viene spesso aggiunto alla fine a causa di anomalie degli arti associate (displasia radiale).

• Tipo I - dovuto a malattia renale policistica autosomica recessiva.¹

• Tipo II - di solito dovuto ad agenesia renale o adisplasia renale ereditaria. BRA è la variazione fenotipica più estrema.²

• Tipo III - dovuto a malattia renale policistica autosomica dominante.³

• Tipo IV - dovuto a ostruzione cronica dei reni o dell'uretere che porta a idronefrosi o reni cistici.⁴

Incidenza

• Si ritiene che la BRA si verifichi in 1 su 5.000 nascite, mentre l'agenesia renale unilaterale (URA) è più comune e si verifica in circa 1 su 1.000.⁵

• Si osserva prevalentemente nei neonati maschi.⁶

• La malattia renale cistica mostra una distribuzione sessuale uguale e colpisce circa 1 su 2.000 nascite.

Fattori di rischio

Qualsiasi causa di oligoidramnios ma soprattutto:

• BRA.

• Malattia renale policistica infantile (dominante o recessiva).

• Valvole uretrali posteriori.

• Rottura prolungata delle membrane.

Prima della nascita:

• L'ecografia può dimostrare oligohidramnios e/o una malformazione urologica congenita.⁷ Gli ultrasuoni seriali dovrebbero essere utilizzati per monitorare i feti con sospetta sindrome di Potter.

• I risultati dell'ecografia possono mostrare:

  • Agenesia renale.

  • Idronefrosi (suggerisce uropatia ostruttiva).

  • Reni fetali iperecogeni (suggeriscono una malattia policistica).

  
  L'ecografia non dimostra in modo affidabile l'eziologia dei reni fetali iperecogeni senza dati familiari: la dimensione dei reni e il volume del liquido amniotico rimangono i migliori predittori di sopravvivenza.⁸ Tuttavia, l'età gestazionale alla diagnosi, il tipo e la posizione delle anomalie strutturali associate possono fornire informazioni prognostiche utili.⁴

• L'ecografia Doppler delle forme d'onda della velocità del sangue nell'arteria polmonare può essere utilizzata per monitorare lo sviluppo dell'ipoplasia polmonare. Le stime del volume polmonare relativo nei feti sospettati di ipoplasia polmonare possono essere ottenute utilizzando l'ecografia 3D o la risonanza magnetica.^{9 10}

Dopo la nascita:

• Le facies di Potter hanno un aspetto caratteristico:

  • Naso appiattito a 'becco di pappagallo'.

  • Mento arretrato.

  • Pliche epicantali prominenti.

  • Orecchie basse e carenti di cartilagine (note come 'orecchie di Potter').

• Ipoplasia polmonare è comune con l'oligoidramnios che provoca distress respiratorio alla nascita. La sua gravità è correlata alla gravità dell'oligoidramnios e alla sua durata.

• Si può notare anuria o oliguria o un flusso urinario molto debole associato a valvole uretrali posteriori.

• Le anomalie oftalmiche includono:

  • Cataratta.

  • Malformazione angiomatosa nell'area del disco ottico.

  • Prolasso del cristallino.

• Possono essere riscontrate malformazioni cardiovascolari, tra cui:

  • Difetto del setto ventricolare.

  • Difetto del cuscinetto endocardico.

  • Tetralogia di Fallot.

  • Dotto arterioso pervio.

• Le malformazioni muscoloscheletriche associate includono:

  • Piedi torti.

  • Mani malformate.

  • Agenesia sacrale.

  • Emivertebre.

  • Contratture degli arti.

• Potrebbero esserci anche anomalie nello sviluppo del cervello.

Neonatalmente:

• Controllare U&E e creatinina per valutare la funzione renale. Il tasso di filtrazione glomerulare dovrebbe essere calcolato.

• L'analisi delle urine può mostrare ematuria e/o proteinuria.

• Controlla l'emocromo, poiché l'anemia può derivare da una carenza di eritropoietina.

• L'ecografia è la migliore tecnica per l'imaging del tratto urinario.

• CXR per valutare lo sviluppo e l'espansione dei polmoni e per cercare il pneumotorace.

• L'ecocardiografia può essere indicata se vi è il sospetto di un'anomalia cardiaca.

• Analisi cromosomica o genetica.

• Autopsia dove muore il bambino.

Prima della nascita e dopo il parto, le decisioni sulla rianimazione dovrebbero essere discusse con la famiglia e basate sulla prognosi del bambino. Quando un bambino nasce morto o muore poco dopo la nascita, la cura e il supporto sensibile della famiglia dovrebbero essere la priorità.

• Alla nascita, potrebbe essere necessario un supporto respiratorio (ventilazione, drenaggi toracici) e un supporto renale (dialisi peritoneale). Un periodo di terapia intensiva è consueto.

• Potrebbero essere necessari piani per la correzione dei difetti cardiovascolari.

• Varie anomalie strutturali dei sistemi urinario e renale possono richiedere un intervento chirurgico. La dialisi peritoneale o tramite linea venosa centrale è indicata in caso di insufficienza renale. L'ablazione della valvola o la vescicostomia possono alleviare la pressione da una valvola uretrale posteriore ostruttiva, riducendo l'idronefrosi, con conseguente miglioramento della funzione renale.¹¹ La nefrectomia e il trapianto renale sono indicati nel rene ingrossato con cisti multiple.

• A lungo termine, è necessario il trattamento della malattia renale cronica, che include: monitoraggio della nutrizione e della crescita, monitoraggio degli elettroliti e della funzione renale, integrazione di calcio e vitamina D, trattamento dell'anemia e farmaci antipertensivi. Se un bambino progredisce verso l'insufficienza renale terminale, sarà necessario ricorrere alla dialisi o al trapianto.

La sindrome di Potter con BRA è incompatibile con la vita.¹² I bambini con la sequenza di Potter dovuta ad altre cause hanno una migliore possibilità di sopravvivenza.

L'oligoidramnios di origine renale è stato spesso associato a un esito molto sfavorevole, ma non è sempre così e le prospettive potrebbero migliorare.¹³ In uno studio, esaminando gli esiti a lungo termine di questa condizione (con cause varie):¹⁴

• 7 su 23 bambini sono morti, la maggior parte nel periodo neonatale immediato, a causa di ipoplasia polmonare e insufficienza renale.

• 14 su 23 bambini hanno richiesto ventilazione meccanica dopo la nascita.

• Tutti i sopravvissuti hanno una malattia renale cronica, 8 raggiungono l'insufficienza renale terminale (tempo mediano 0,3 anni), richiedendo dialisi e trapianto.

• Il trattamento con ormone della crescita è stato necessario in alcuni bambini per il fallimento della crescita.

• Il ritardo dello sviluppo era presente in 4 dei sopravvissuti.

Uno studio sullo screening ecografico prenatale in 12 paesi europei ha dimostrato che molte anomalie del tratto renale possono essere rilevate nel secondo trimestre, permettendo di considerare l'interruzione della gravidanza.¹⁵

La consulenza genetica preconcettuale è consigliabile dopo un bambino precedentemente affetto:¹⁶

• Nelle famiglie con un bambino affetto da BRA (tipo II), c'è un rischio aumentato di anomalie renali congenite (più comunemente, rene solitario congenito o duplicazione dei sistemi di raccolta) nei parenti di primo e secondo grado e un rischio aumentato di ricorrenza di BRA nei parenti di primo grado.¹⁷

• Negli adulti con malattia renale policistica autosomica dominante (tipo III), la fertilità maschile può essere ridotta e le donne in gravidanza richiederanno un monitoraggio medico a causa dell'aumento del rischio di pre-eclampsia, compromissione renale e ipertensione durante la gravidanza. C'è anche un rischio significativo (dato l'ereditarietà autosomica dominante) che il feto possa essere colpito, quindi è necessario un monitoraggio attento.¹⁸

Edith Louise Potter (1901-1993) è stata una Professoressa di Patologia a Chicago. Si è qualificata in Minnesota nel 1925 ma ha lavorato nell'ospedale di maternità di Chicago dal 1956 fino al suo pensionamento nel 1967. In una serie di 5.000 autopsie fetali e neonatali, ha descritto un gruppo di 17 neonati maschi e 3 femmine con caratteristiche che sono collettivamente diventate note come sindrome di Potter.

Prima di questo c'erano stati alcuni rapporti isolati di neonati con la condizione, alcuni risalenti addirittura al XVII secolo, ma, fino a questo studio, si pensava che la condizione fosse estremamente rara. Si concentrò sull'agenesia renale totale, ma da allora il nome è stato esteso a qualsiasi condizione in cui i reni non si sviluppano completamente. Successivamente riportò 50 casi aggiuntivi che aveva personalmente osservato. Fu anche coinvolta nella classificazione della malattia del rene policistico.

Il suo contributo cruciale alla scienza medica fu l'idea che le sindromi teratogene possano colpire organi o tessuti altrimenti non correlati perché ciascuno si trova in un momento suscettibile del loro sviluppo embrionale quando si verifica l'insulto teratogeno.