Sindrome di Potter

Che cos'è la sindrome di Potter?

La sindrome di Potter descrive l'aspetto fisico tipico causato dalla pressione in utero dovuta a oligoidramnios, classicamente dovuta ad agenesia renale bilaterale (BRA), ma può verificarsi con altre condizioni, tra cui la malattia renale policistica infantile, l'ipoplasia renale e l'ostruzione uropatica. Alcuni ritengono che la sequenza di Potter sia una terminologia più appropriata poiché non tutti gli individui con la sindrome presentano esattamente lo stesso insieme di sintomi e segni, ma piuttosto condividono una catena comune di eventi, innescata da cause diverse, che porta allo stesso punto finale di riduzione o assenza di liquido amniotico.

Kidneys develop between weeks 5 and 7 of fetal gestation with ongoing urine production from about week 14. Amniotic fluid is a dynamic product. Fetal urine is the main contributor to production from the second trimester. Fetal swallowing recycles the amniotic fluid. Any disease that impairs urine production causes oligoidramnios, whilst diseases that impair fetal swallowing, such as oesophageal atresia and anencephaly, cause polidramnios. La sindrome di Potter può anche derivare da cause materne di oligoidramnios che non coinvolgono il sistema urogenitale, come la rottura prolungata delle membrane. Il liquido amniotico è fondamentale per lo sviluppo alveolare. Senza di esso, le conseguenze sono ipoplasia polmonare e distress respiratorio alla nascita.

Classificazione

• Sindrome di Potter classica - dovuta a BRA. BRA di solito si verifica in isolamento, ma può verificarsi come parte delle sindromi 'VATER' o branchio-oto-renali. La sindrome VATER è un insieme non casuale di difetti alla nascita, causa ancora sconosciuta:

  • Vanomalie vertebrali e vascolari.

  • Atresia anale.

  • Ifistola tracheo-esofagea.

  • (O)Eatresia esofagea.

  • RAnomalie renali.

  • E is often added at the end because of associated limb abnormalities (radial dysplasia).

• Tipo I - dovuto a malattia renale policistica autosomica recessiva.¹

• Tipo II - di solito dovuto ad agenesia renale o adisplasia renale ereditaria. BRA è la variazione fenotipica più estrema.²

• Tipo III - dovuto a malattia renale policistica autosomica dominante.³

• Tipo IV - dovuto a ostruzione cronica dei reni o dell'uretere che porta a idronefrosi o reni cistici.⁴

Incidenza

• Si ritiene che la BRA si verifichi in 1 su 5.000 nascite, mentre l'agenesia renale unilaterale (URA) è più comune e si verifica in circa 1 su 1.000.⁵

• Si osserva prevalentemente nei neonati maschi.⁶

• La malattia renale cistica mostra una distribuzione sessuale uguale e colpisce circa 1 su 2.000 nascite.

Fattori di rischio

Qualsiasi causa di oligoidramnios ma soprattutto:

• BRA.

• Malattia renale policistica infantile (dominante oppure recessiva).

• Valvole uretrali posteriori.

• Rottura prolungata delle membrane.

Prima della nascita:

• L'ecografia può dimostrare oligohidramnios e/o una malformazione urologica congenita.⁷ Serial ultrasounds should be used to monitor fetuses with suspected Potter's syndrome.

• I risultati dell'ecografia possono mostrare:

  • Agenesia renale.

  • Idronefrosi (suggerisce uropatia ostruttiva).

  • Reni fetali iperecogeni (suggeriscono una malattia policistica).

  
  L'ecografia non dimostra in modo affidabile l'eziologia dei reni fetali iperecogeni senza dati familiari: la dimensione dei reni e il volume del liquido amniotico rimangono i migliori predittori di sopravvivenza.⁸ However, gestational age at diagnosis, type, and location of associated structural abnormalities may yield useful prognostic information.⁴

• L'ecografia Doppler delle forme d'onda della velocità del sangue nell'arteria polmonare può essere utilizzata per monitorare lo sviluppo dell'ipoplasia polmonare. Le stime del volume polmonare relativo nei feti sospettati di ipoplasia polmonare possono essere ottenute utilizzando l'ecografia 3D o la risonanza magnetica.^{9 10}

Dopo la nascita:

• Le facies di Potter hanno un aspetto caratteristico:

  • Naso appiattito a 'becco di pappagallo'.

  • Mento arretrato.

  • Pliche epicantali prominenti.

  • Orecchie basse e carenti di cartilagine (note come 'orecchie di Potter').

• Ipoplasia polmonare è comune con l'oligoidramnios che provoca distress respiratorio alla nascita. La sua gravità è correlata alla gravità dell'oligoidramnios e alla sua durata.

• Si può notare anuria o oliguria o un flusso urinario molto debole associato a valvole uretrali posteriori.

• Le anomalie oftalmiche includono:

  • Cataratta.

  • Malformazione angiomatosa nell'area del disco ottico.

  • Prolasso del cristallino.

• Possono essere riscontrate malformazioni cardiovascolari, tra cui:

  • Difetto del setto ventricolare.

  • Difetto del cuscinetto endocardico.

  • Tetralogia di Fallot.

  • Dotto arterioso pervio.

• Le malformazioni muscoloscheletriche associate includono:

  • Piedi torti.

  • Mani malformate.

  • Agenesia sacrale.

  • Emivertebre.

  • Contratture degli arti.

• Potrebbero esserci anche anomalie nello sviluppo del cervello.

Neonatalmente:

• Controllare U&E e creatinina per valutare la funzione renale. Il tasso di filtrazione glomerulare dovrebbe essere calcolato.

• L'analisi delle urine può mostrare ematuria e/o proteinuria.

• Controlla l'emocromo, poiché l'anemia può derivare da una carenza di eritropoietina.

• L'ecografia è la migliore tecnica per l'imaging del tratto urinario.

• CXR per valutare lo sviluppo e l'espansione dei polmoni e per cercare il pneumotorace.

• L'ecocardiografia può essere indicata se vi è il sospetto di un'anomalia cardiaca.

• Analisi cromosomica o genetica.

• Autopsia dove muore il bambino.

Prima della nascita e dopo il parto, le decisioni sulla rianimazione dovrebbero essere discusse con la famiglia e basate sulla prognosi del bambino. Quando un bambino nasce morto o muore poco dopo la nascita, la cura e il supporto sensibile della famiglia dovrebbero essere la priorità.

• Alla nascita, potrebbe essere necessario un supporto respiratorio (ventilazione, drenaggi toracici) e un supporto renale (dialisi peritoneale). Un periodo di terapia intensiva è consueto.

• Potrebbero essere necessari piani per la correzione dei difetti cardiovascolari.

• Varie anomalie strutturali dei sistemi urinario e renale possono richiedere un intervento chirurgico. La dialisi peritoneale o tramite linea venosa centrale è indicata in caso di insufficienza renale. L'ablazione della valvola o la vescicostomia possono alleviare la pressione da una valvola uretrale posteriore ostruttiva, riducendo l'idronefrosi, con conseguente miglioramento della funzione renale.¹¹ Nephrectomy and renal transplantation are indicated in the large kidney with multiple cysts.

• A lungo termine, è necessario il trattamento della malattia renale cronica, che include: monitoraggio della nutrizione e della crescita, monitoraggio degli elettroliti e della funzione renale, integrazione di calcio e vitamina D, trattamento dell'anemia e farmaci antipertensivi. Se un bambino progredisce verso l'insufficienza renale terminale, sarà necessario ricorrere alla dialisi o al trapianto.

La sindrome di Potter con BRA è incompatibile con la vita.¹² Babies with Potter's sequence due to other causes have a better chance of survival.

L'oligoidramnios di origine renale è stato spesso associato a un esito molto sfavorevole, ma non è sempre così e le prospettive potrebbero migliorare.¹³ In one study, looking at long-term outcomes of this condition (with varied causes):¹⁴

• 7 su 23 bambini sono morti, la maggior parte nel periodo neonatale immediato, a causa di ipoplasia polmonare e insufficienza renale.

• 14 su 23 bambini hanno richiesto ventilazione meccanica dopo la nascita.

• Tutti i sopravvissuti hanno una malattia renale cronica, 8 raggiungono l'insufficienza renale terminale (tempo mediano 0,3 anni), richiedendo dialisi e trapianto.

• Il trattamento con ormone della crescita è stato necessario in alcuni bambini per il fallimento della crescita.

• Il ritardo dello sviluppo era presente in 4 dei sopravvissuti.

Uno studio sullo screening ecografico prenatale in 12 paesi europei ha dimostrato che molte anomalie del tratto renale possono essere rilevate nel secondo trimestre, permettendo di considerare l'interruzione della gravidanza.¹⁵

La consulenza genetica preconcettuale è consigliabile dopo un bambino precedentemente affetto:¹⁶

• Nelle famiglie con un bambino affetto da BRA (tipo II), c'è un rischio aumentato di anomalie renali congenite (più comunemente, rene solitario congenito o duplicazione dei sistemi di raccolta) nei parenti di primo e secondo grado e un rischio aumentato di ricorrenza di BRA nei parenti di primo grado.¹⁷

• In adults with autosomal dominant polycystic kidney disease (type III), male fertility may be decreased and pregnant females will require medical monitoring due to increased risk of pre-eclampsia, compromissione renale e ipertensione durante la gravidanza. C'è anche un rischio significativo (dato l'ereditarietà autosomica dominante) che il feto possa essere colpito, quindi è necessario un monitoraggio attento.¹⁸

Edith Louise Potter (1901-1993) was a Professor of Pathology in Chicago. She qualified in Minnesota in 1925 but worked in the Chicago lying-in hospital from 1956 until she retired in 1967. In a series of 5,000 fetal and neonatal autopsies, she described a group of 17 male and 3 female babies with features that have collectively become known as Potter's syndrome.

Prima di questo c'erano stati alcuni rapporti isolati di neonati con la condizione, alcuni risalenti addirittura al XVII secolo, ma, fino a questo studio, si pensava che la condizione fosse estremamente rara. Si concentrò sull'agenesia renale totale, ma da allora il nome è stato esteso a qualsiasi condizione in cui i reni non si sviluppano completamente. Successivamente riportò 50 casi aggiuntivi che aveva personalmente osservato. Fu anche coinvolta nella classificazione della malattia del rene policistico.

Il suo contributo cruciale alla scienza medica fu l'idea che le sindromi teratogene possano colpire organi o tessuti altrimenti non correlati perché ciascuno si trova in un momento suscettibile del loro sviluppo embrionale quando si verifica l'insulto teratogeno.