Sostituzioni dell'articolazione della spalla

L'artroplastica totale anatomica della spalla è la procedura di sostituzione della spalla di riferimento per i pazienti con una cuffia dei rotatori intatta e un osso glenoideo sufficiente per ospitare l'impianto glenoideo protesico e offre una soddisfazione del paziente affidabile, un'eccellente longevità dell'impianto e una bassa incidenza di complicazioni.¹

I pazienti con malattie dell'articolazione della spalla possono avere dolore alla spalla accompagnato da limitazioni funzionali e una ridotta qualità della vita. La testa omerale può degenerare a causa di una serie di condizioni, in particolare l'osteoartrite, l'artrite reumatoide o la necrosi avascolare. L'intera superficie articolare della testa omerale o solo una parte di essa può essere interessata.²

I trattamenti conservativi per i problemi dell'articolazione della spalla includono la fisioterapia, i trattamenti farmacologici (ad esempio, antidolorifici e farmaci antinfiammatori non steroidei topici o orali) e le iniezioni di corticosteroidi. I pazienti che non rispondono ai trattamenti conservativi possono richiedere un intervento chirurgico, che può consistere in un'artroplastica della spalla utilizzando una protesi con stelo della testa omerale, o nella fusione dell'articolazione.²

La sostituzione chirurgica dell'articolazione della spalla è la terza sostituzione articolare più comune dopo quella dell'anca e del ginocchio. Come l'anca, la spalla è un'articolazione a sfera e incavo. Tuttavia, l'incavo della spalla è molto più superficiale per consentire una maggiore gamma di movimenti a scapito della stabilità ossea.

La sostituzione dell'articolazione della spalla può essere:^{3 4}

• L'artroplastica di rivestimento della spalla (sostituzione solo delle superfici articolari danneggiate, con minima resezione ossea) è raccomandata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come opzione di trattamento appropriata.²

• Parziale: una superficie articolare viene sostituita, la testa omerale; anche conosciuta come emiartroplastica della spalla.

• Totale: entrambe le superfici articolari sono sostituite da protesi; noto anche come artroplastica della spalla. I miglioramenti nei risultati a lungo termine hanno aumentato l'uso delle protesi totali della spalla.⁵

• Inverso: entrambe le superfici articolari vengono sostituite, ma con la 'sfera' sulla glenoide e la 'coppa', o 'presa', sull'omero. Questo serve a medializzare il centro di rotazione dell'articolazione per massimizzare il braccio di leva del muscolo deltoide in caso di insufficienza della cuffia dei rotatori.

Indicazioni

La sostituzione della spalla costituisce il trattamento standard d'oro per le gravi malattie della spalla, tra cui l'osteoartrite, l'artrite reumatoide, le fratture complesse, la necrosi avascolare e l'artropatia della cuffia dei rotatori.⁶

Nella sostituzione inversa della spalla, la sfera è posizionata sul lato della cavità dell'articolazione, che è l'opposto della sua posizione naturale. La cavità viene quindi posizionata sul lato del braccio dove è supportata da uno stelo metallico nell'omero. In una sostituzione standard della spalla, la sfera metallica si attacca alla parte superiore dell'omero e la nuova cavità in plastica si attacca alla scapola, seguendo più da vicino l'anatomia normale. La sostituzione inversa della spalla dovrebbe essere considerata in situazioni di artroplastica con malattia della cuffia dei rotatori, deformità, perdita ossea e instabilità come parte della diagnosi.⁷

Epidemiologia delle sostituzioni dell'articolazione della spalla

Il numero di interventi di sostituzione della spalla in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord è aumentato significativamente dal 2012. Nel 2012 sono stati effettuati circa 2.500 interventi di sostituzione della spalla in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord; nel 2019 questo numero era aumentato a quasi 7.800, ma è sceso a 5.500 nel 2021.⁸

Valutazione pre-operatoria

• Il paziente potrebbe avere l'artrite reumatoide e questo può complicare il rischio operatorio e la riabilitazione postoperatoria.

• È probabile che il paziente sia anche anziano e quindi possa avere altri problemi di salute.

• Qualsiasi potenziale fonte di infezione dovrebbe essere trattata prima dell'artroplastica, prestando particolare attenzione alla dentizione.

• Una buona valutazione pre-operatoria è necessaria per valutare il rischio chirurgico e di solito viene effettuata in cure secondarie.

• I pazienti devono essere informati che l'esito dell'intervento chirurgico dovrebbe essere la riduzione del dolore e il miglioramento del movimento. Tuttavia, il movimento della spalla potrebbe rimanere limitato.

• L'ampiezza di movimento della spalla comunemente raggiunta consente di sollevare il braccio fino a un'altezza in cui il gomito è allineato con la spalla, ma non oltre.

Linee guida NICE e artroplastica articolare⁹

Considerare di indirizzare le persone con artrosi della spalla alla sostituzione articolare se i sintomi articolari (come dolore, rigidità, ridotta funzionalità o deformità articolare progressiva) stanno influenzando significativamente la loro qualità della vita, e la gestione non chirurgica (ad esempio, esercizio fisico, perdita di peso, sollievo dal dolore) è inefficace o inadatta.

Utilizzare la valutazione clinica quando si decide di indirizzare qualcuno per la sostituzione articolare, invece di sistemi che valutano numericamente la gravità della malattia.

Non escludere le persone con osteoartrite dal rinvio per la sostituzione articolare a causa dell'età, del sesso, del fumo, delle comorbidità o del sovrappeso o obesità. Tuttavia, i rischi della sostituzione articolare possono variare a seconda di questi fattori.

Procedure per la sostituzione elettiva primaria della spalla¹⁰

• Se l'osso glenoideo è adeguato, offrire la sostituzione totale convenzionale della spalla alle persone che si sottopongono a una sostituzione elettiva primaria della spalla per osteoartrite senza lesione della cuffia dei rotatori.

• NICE non è in grado di fornire alcuna raccomandazione per la sostituzione della spalla per dolore e perdita funzionale per le persone con una precedente frattura dell'omero prossimale, e ha fatto una raccomandazione per la ricerca in questo settore.

Le opzioni per l'anestesia e l'analgesia per le persone che si sottopongono a una sostituzione elettiva primaria della spalla includono anestesia generale, anestesia regionale, analgesia per infiltrazione locale e blocchi nervosi.

Cura postoperatoria e riabilitazione¹⁰

Un programma di riabilitazione ben pianificato è essenziale per il successo. La terapia dovrebbe iniziare molto presto dopo l'intervento chirurgico. Un fisioterapista inizierà con esercizi di movimento delicati, passivi e assistiti attivamente. L'intervallo di movimento sicuro dipenderà dal tipo di approccio chirurgico.

Complicazioni

Le complicazioni dopo l'intervento di sostituzione della spalla sono meno frequenti rispetto ad altre sostituzioni articolari. Le complicazioni possono includere:

• Complicazioni anestetiche.

• Danno ai nervi o ai vasi sanguigni vicini durante l'operazione.

• Frattura intraoperatoria dell'omero superiore.

• Lacerazioni della cuffia dei rotatori.

• Infezione della ferita.

• Thromboembolic complications (thromboembolic complications were less common than after prosthesis of the lower limb in one study but the percentage of embolia polmonare was higher).

• Infezione dell'impianto (questo di solito richiede una revisione).

• Fratture postoperatorie dell'omero superiore.

• Instabilità postoperatoria della spalla (lussazione, sublussazione).¹¹

• Allentamento del componente glenoideo/fallimento del componente glenoideo.¹¹

Prognosi

• La prognosi dipenderà dalla condizione sottostante, dall'età, dalla salute generale e dalle comorbidità.

• I migliori risultati si ottengono nei pazienti anziani che hanno subito un intervento chirurgico per l'artrosi, poiché esercitano meno stress sulle articolazioni. I pazienti più giovani tendono a ottenere risultati peggiori e possono sviluppare un allentamento dell'articolazione.

• La pianificazione pre-operatoria, l'attenzione all'anatomia e un programma di riabilitazione ottimale sono le chiavi del successo.

• Il miglioramento della funzione può continuare fino a 18 mesi dopo l'intervento chirurgico.¹²

Le cause più comuni di chirurgia di revisione dopo artroplastica totale inversa della spalla sono: instabilità protesica (38%), infezione (22%), problemi omerali (21%) inclusi allentamento, svitamento e frattura, e problemi di allentamento della glenoide (13%). Le complicazioni che portano a un nuovo intervento sono spesso multiple e non è raro che i pazienti vengano rioperati più volte a causa della persistenza della stessa complicazione, del mancato riconoscimento di complicazioni associate o dell'insorgenza di una complicazione aggiuntiva.¹³