Epicondilite laterale e epicondilite mediale

Sinonimi: epicondilite laterale (gomito del tennista), epicondilite mediale (gomito del golfista)

Che cos'è il gomito del tennista e il gomito del golfista?

Il gomito del tennista e il gomito del golfista sono considerati lesioni tendinee da sovraccarico, che si verificano dopo traumi minori e spesso non riconosciuti all'inserzione prossimale dei muscoli estensori (gomito del tennista) o flessori (gomito del golfista) dell'avambraccio.

• Si stima che il gomito del tennista abbia una prevalenza dell'1-3% della popolazione e un'incidenza di 4-7 per 1.000 persone all'anno. L'incidenza massima si verifica tra i 35 e i 54 anni di età. Uomini e donne sono colpiti in egual misura. Rappresenta due terzi del dolore persistente al gomito osservato in assistenza primaria.

• Il gomito del golfista è la causa più comune di dolore mediale al gomito; tuttavia, l'incidenza è circa un settimo rispetto al gomito del tennista.²

• Il gomito del tennista e il gomito del golfista possono manifestarsi in qualsiasi fascia d'età se hobby, lavori o attività sportive possono portare a lesioni da uso eccessivo.

Nel gomito del tennista, l'uso eccessivo ripetitivo dell'estensore radiale breve del carpo e del tendine estensore comune provoca micro-lacerazioni, avviando un processo degenerativo. Istologicamente, si osservano tessuto di granulazione, micro-rotture, un'abbondanza di fibroblasti, iperplasia vascolare e collagene non strutturato. Si nota una notevole assenza di cellule infiammatorie tradizionali come macrofagi, linfociti o neutrofili, smentendo le teorie precedenti secondo cui la condizione avesse una base infiammatoria. Pertanto, il termine 'epicondilite' è sempre più considerato un termine improprio, con i clinici che tornano ai nomi informali di gomito del tennista/golfista o utilizzano termini come epicondilalgia.

Si verifica un ispessimento del tendine che, se non trattato, può progredire verso un deterioramento del tendine e una degenerazione eventuale.

Cause del gomito del tennista

• Tennis - classicamente, anche se meno da quando sono arrivati i racchette da tennis più leggere e i rovesci a due mani. Il tennis non è la causa nella maggior parte delle persone con gomito del tennista.

• Lavori che comportano il sollevamento ripetitivo di carichi pesanti o l'uso di strumenti pesanti.

• Lavori che comportano movimenti in una postura scomoda - ad esempio, braccia sollevate davanti al corpo, mani piegate o contorte, e movimenti di precisione, in particolare movimenti di spremitura e torsione.

• Nuove e inusuali tensioni come il fai-da-te, il giardinaggio, sollevare un neonato, traslocare, trasportare bagagli.

Un processo simile si verifica nel gomito del golfista. Sebbene si pensasse che il pronatore rotondo e il flessore radiale del carpo fossero i più comunemente colpiti, la letteratura suggerisce che tutti i muscoli sono colpiti in egual misura tranne il palmare lungo.⁴

Cause del gomito del golfista

• Golf e altri sport che coinvolgono la presa o il lancio.

• Lavori e hobby che utilizzano movimenti ripetitivi del gomito - ad esempio, fai-da-te, uso del computer, giardinaggio, taglio, arrampicata o pittura.

• Uso di strumenti vibranti.

Sintomi del gomito del tennista^{1 5}

• Di solito una storia di insorgenza graduale.

• Di solito unilaterale, ma in alcuni casi è bilaterale. Il braccio dominante è coinvolto nel 75% delle persone.

• Dolore e sensibilità sopra l'epicondilo laterale dell'omero, che si irradia nell'avambraccio, e dolore alla dorsiflessione del polso, del dito medio o di entrambi contro resistenza. Un punto dolente può solitamente essere identificato appena sotto l'epicondilo laterale all'esterno del gomito.

• L'insorgenza del dolore è solitamente graduale e peggiora con l'uso dei muscoli colpiti - ad esempio, aprendo un barattolo. A causa del dolore, la persona può riferire di non riuscire a tenere oggetti come tazze.

• Il dolore è esacerbato dai movimenti attivi e resistiti dei muscoli estensori dell'avambraccio. Ad esempio, il dolore durante l'estensione resistita del dito medio è tipico nel gomito del tennista.

• I movimenti del gomito sono normali. Se l'ampiezza del movimento è limitata, considerare altre diagnosi.

• Test di Mills:

  • Raddrizza il braccio del paziente e palpa l'epicondilo laterale.

  • Piegare completamente (flettere) il polso.

  • Pronare l'avambraccio del paziente.

  • Se questo è doloroso, il test è positivo.

• Test di Cozen:

  • Gomito a 90° di flessione, il paziente chiude il pugno e devia il polso radialmente con l'avambraccio pronato.

  • Estensione del polso contro resistenza.

  • Il dolore nell'area dell'epicondilo laterale è un risultato positivo.

Sintomi del gomito del golfista⁴

• Il dolore e la tenerezza sono massimi sopra l'epicondilo mediale, irradiandosi nell'avambraccio. Il dolore è aggravato dalla flessione del polso e dalla pronazione.

• Dolore sordo all'epicondilo mediale.

• L'insorgenza del dolore è solitamente graduale e aggravata dall'uso dei muscoli colpiti - ad esempio, afferrare oggetti e stringere la mano.

• Si aggrava con l'uso dei muscoli colpiti - ad esempio, la rotazione dell'avambraccio o l'afferrare, aprire un barattolo.

• Test del gomito del golfista: pronare e flettere il polso e l'avambraccio contemporaneamente (ruota da palmo in su a palmo in giù e piega il polso indietro verso di sé). Un risultato è positivo quando il dolore è localizzato sull'attacco dei muscoli flessori del polso sul lato mediale del gomito.

• Una neuropatia ulnare associata può causare una diminuzione della sensibilità e/o una sensazione di formicolio nel 4° e 5° dito e, nei casi più gravi, debolezza muscolare nella mano. Se sospettata, eseguire il test di Tinel al gomito - picchiettare leggermente sul gomito mediale sopra il nervo ulnare. È positivo se il test genera parestesia senza dolore.

Informarsi sulle attività che potrebbero aver causato la tendinopatia.

• Borsite olecranica.

• Artrite del gomito.

• Intrappolamento della radice nervosa cervicale.

• Sindrome del tunnel radiale - questo è dovuto alla compressione del nervo interosseo posteriore, e la tenerezza è più distale e più anteriore.

• Distorsione del legamento mediale (gomito del golfista).

• Irradiazione del dolore da lesioni alla spalla o al polso.

• Sindrome del tunnel carpale.

• Questi di solito non sono richiesti ma possono essere indicati se la diagnosi è incerta - per esempio, PCR, radiografia del gomito, risonanza magnetica, ecografia.

• Lo studio della conduzione nervosa e l'elettromiografia possono essere indicati se si sospetta il coinvolgimento del nervo ulnare nei pazienti con gomito del golfista.

• La termografia a infrarossi e la flussimetria laser Doppler possono essere utili nei casi sospetti difficili di epicondilite.

Gran parte delle prove disponibili si riferiscono al gomito del tennista; tuttavia, poiché la patologia è la stessa per il gomito del golfista, i trattamenti utilizzati sono simili. Di seguito sono riportate alcune delle opzioni di gestione utilizzate:

• Applica calore o ghiaccio per aiutare ad alleviare il dolore.

• Modifica le attività che causano o aggravano i sintomi per sei settimane. Coinvolgi un fisioterapista se possibile.

• Restrizione delle attività: evitare compiti che richiedono forza elevata, presa o pizzicamento delle mani, o l'uso di strumenti portatili vibranti ad alta ampiezza.

• Esercizi di riabilitazione. La chiave del trattamento è aumentare gradualmente la forza dei tendini, evitando qualsiasi attività che li sovraccarichi. Gli esercizi di riabilitazione includono la flessione passiva indolore del polso e l'estensione del polso con resistenza progressiva.

• Un'ortesi (ad esempio, una fascia per l'avambraccio, o un tutore per il polso o il gomito) può essere utile.

• Offrire analgesici come il paracetamolo o FANS topici come il gel di ibuprofene. Avvisare le persone che utilizzano quest'ultimo del potenziale rischio di incendio dei tessuti che entrano in contatto con il gel.

• Considera un FANS orale se i sintomi persistono.

• Le iniezioni di steroidi non dovrebbero essere offerte di routine poiché ci sono poche prove che offrano qualcosa di più di un sollievo a breve termine. Tuttavia, ciò potrebbe essere appropriato in alcune circostanze. Come per tutti i trattamenti, dovrebbe essere tenuta una discussione preliminare con il paziente sui rischi e benefici. Se considerate, gli steroidi dovrebbero essere iniettati nel punto di massima tenerezza. È necessaria particolare attenzione nell'iniettare il gomito del golfista, per evitare il nervo ulnare. Le iniezioni superficiali dovrebbero essere evitate, poiché sono inefficaci e possono causare atrofia cutanea.

• Il trattamento delle tendinopatie con GTN topico per un massimo di sei mesi sembra essere superiore al placebo e può quindi essere un utile complemento per le professioni sanitarie che trattano. I risultati a lungo termine non hanno mostrato né benefici né danni a lungo termine. Questo viene utilizzato su base off-label.

Se non c'è risposta dopo sei settimane

• Riconsiderare la diagnosi.

• Rivolgiti a un fisioterapista se non è già stato fatto. La fisioterapia può includere esercizi, massaggi, terapia a ultrasuoni o bendaggio.

Quando rivolgersi a uno specialista¹

• Se la diagnosi è in dubbio.

• C'è un dolore intenso o un'imperfezione funzionale.

• I sintomi non hanno risposto a 6-12 mesi di trattamento in cure primarie.

Trattamenti che possono essere offerti in cure secondarie⁶

• Prodotti ematici autologhi - ad esempio, plasma ricco di piastrine (PRP): un campione di sangue del paziente viene centrifugato e poi lo strato più pesante di plasma (con una maggiore concentrazione di piastrine) viene iniettato nuovamente nel paziente. L'evidenza dell'efficacia è stata giudicata inadeguata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pertanto, le attuali raccomandazioni sono che questo può essere fatto solo dove ci sono "disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit o la ricerca".⁷ Prove successive hanno prodotto risultati variabili.⁸

• Iniezione di gel di acido ialuronico: questo gel viene iniettato nell'articolazione. È più comunemente usato nelle articolazioni artritiche. Nonostante il problema non sia ritenuto all'interno dell'articolazione del gomito, l'efficacia è stata dimostrata per il gomito del tennista in studi clinici. Uno studio canadese su oltre 300 pazienti ha rilevato che questo trattamento era significativamente migliore rispetto al controllo nel migliorare il dolore a riposo e dopo il test di presa massima. È stato altamente soddisfacente per i pazienti e i medici e ha portato a un miglior ritorno allo sport senza dolore rispetto ai controlli.⁹
  

• Altri trattamenti biologici iniettabili come il concentrato di aspirato midollare (BMAC) e l'iniezione di tenociti autologhi (ATI) sono ancora in fase di studio.

• Tossina botulinica: viene utilizzato in casi molto gravi. Viene iniettato nei muscoli estensori lunghi delle dita per il terzo e quarto dito, paralizzandoli temporaneamente. Questo allevia il carico sul tendine, ma è invalidante a breve termine.

• Trattamento con onde d'urto extracorporee.¹⁰ Sebbene efficace per altre tendinopatie, non è stato dimostrato che sia efficace per il trattamento del gomito del tennista. Tuttavia, il NICE incoraggia ulteriori ricerche in merito. Una meta-analisi ha rilevato che era più efficace della terapia a ultrasuoni.¹¹

Chirurgia⁶

Il rilascio dell'origine dell'estensore/flessore è occasionalmente indicato per i pazienti che non rispondono a un periodo prolungato di trattamento conservativo. Il rilascio artroscopico del tendine è una tecnica minimamente invasiva con promettenti risultati clinici e funzionali ottimali a lungo termine nei pazienti con epicondilite laterale cronica

• Il gomito del tennista è una condizione autolimitante. La durata media di un episodio tipico è di circa sei mesi a due anni, ma la maggior parte dei pazienti (89%) guarisce entro un anno. Il 5-10% non si risolve e può richiedere ulteriori trattamenti come la chirurgia.

• Il gomito del golfista è anche una condizione autolimitante con una prognosi simile.

• I pazienti spesso devono modificare le loro attività o le tecniche particolari che li hanno portati a sviluppare questo infortunio da uso eccessivo.

• Questo potrebbe richiedere l'aiuto di un allenatore per le attività sportive.