Fratture della caviglia

Che cos'è una frattura della caviglia?

Una frattura della caviglia è una rottura di uno o più ossi dell'articolazione della caviglia - tibia, fibula e astragalo. Due articolazioni sono coinvolte nelle fratture della caviglia:

• Articolazione della caviglia - dove si incontrano tibia, fibula e astragalo.

• Articolazione tibiofibulare - articolazione fibrosa tenuta insieme da legamenti (articolazione syndesmosi).

La caviglia è un'articolazione complessa capace di un'ampia gamma di movimenti: flessione, estensione, inversione ed eversione, così come una combinazione di questi movimenti. Questo permette la locomozione e l'equilibrio sia su terreno pianeggiante che irregolare. La caviglia sostiene tutto il peso del corpo ed è soggetta a forze considerevoli, soprattutto durante corsa e salto.

Molte lesioni alla caviglia vengono gestite in modo conservativo. Tuttavia, una deformità clinica evidente (cioè lussazione) o lesioni con compromissione neurovascolare del piede sono un'emergenza ortopedica, per la quale è necessaria una riduzione immediata (vedi sezione 'Gestione', sotto).

Vedi il separato Lesioni alla caviglia articolo per la valutazione di fratture e distorsioni della caviglia (questo dettaglia la storia, l'esame, le indagini e la diagnosi differenziale delle lesioni alla caviglia e la gestione di distorsioni e stiramenti della caviglia).

Due articolazioni consentono il movimento della caviglia:

• La vera articolazione della caviglia (articolazione tibiotalare) - articolazione tra l'estremità inferiore della tibia, i malleoli e il corpo dell'astragalo. Questa articolazione permette la dorsiflexione e la plantiflessone della caviglia.

• L'articolazione subtalar - articolazione tra l'astragalo e il calcagno. Questa articolazione permette l'inversione e l'eversione della caviglia.

La tibia distale ha un prominente malleolo mediale e un malleolo posteriore meno prominente. La fibula distale è conosciuta come il malleolo laterale. La capsula articolare e i legamenti circostanti stabilizzano la caviglia. La fibula distale è collegata alla tibia distale dai legamenti tibiofibulari anteriore e posteriore inferiori, da un legamento trasversale inferiore e da un legamento syndesmosico. I legamenti talofibulari anteriore e posteriore collegano la fibula all'astragalo. L'astragalo è collegato al calcagno dal legamento calcaneo-fibulare. Il legamento deltoideo collega il malleolo mediale all'astragalo, al calcagno e alle ossa navicolari.

Articolazioni della caviglia e del piede

© OpenStax College, Anatomia & Fisiologia, sito web Connexions, 19 giugno 2013, tramite Wikimedia Commons

Da OpenStax College, Anatomia & Fisiologia, Sito web Connexions, 19 giugno 2013, tramite Wikimedia Commons

Distorsioni e fratture gravi possono presentarsi in modo simile. I sintomi tipici sono di:

• Dolore immediato e severo, che può estendersi dal piede al ginocchio.

• Gonfiore, localizzato o lungo la gamba.

• 28. Ecchimosi.

• Tenerezza.

• Impossibilità di sostenere il peso, anche se a volte i pazienti camminano con fratture della caviglia.

• Deformità dell'articolazione.

La storia e l'esame delle lesioni alla caviglia sono discussi in dettaglio nel documento separato. Lesioni alla caviglia articolo Tuttavia, alcuni punti chiave per sospette fratture della caviglia sono dettagliati di seguito.

Principi di cura per le fratture della caviglia

Quando si valutano le fratture della caviglia, considerare:

• Qual è stato il meccanismo di infortunio (inversione, eversione, flessione plantare, dorsiflessone)? Questo può aiutare a determinare la natura e la gravità dell'infortunio.

• Cosa è successo dopo? Il paziente è stato in grado di sostenere immediatamente il peso? Aveva bisogno di aiuto per camminare? Se si trattava di un infortunio sportivo, sono stati in grado di continuare?

• Il malleolo si è gonfiato? Il gonfiore è stato immediato? (Il gonfiore immediato è dovuto a sanguinamento.)

• Ci sono lesioni associate (legamentose, capsulari, vascolari)?

• C'è una storia di osteoporosi o di fattori di rischio per l'osteoporosi?

• È necessario immobilizzare la caviglia?

• È necessario un rinvio a uno specialista ortopedico?

Esame

Fratture della caviglia e distorsioni della caviglia possono presentarsi in modo simile. Le caratteristiche che possono suggerire una frattura includono deformità evidente, gonfiore, ecchimosi, incapacità di sostenere il peso e sensibilità ossea.

Il paziente dovrebbe essere anche valutato ed esaminato per lesioni coesistenti.

• Ispezione:
  

  • Il paziente è entrato camminando? In tal caso, con quanto disagio e disabilità?

  • Osserva la caviglia. C'è una deformità evidente?

  • C'è gonfiore o ecchimosi? Sembra compatibile con il meccanismo di infortunio?

  • È presente un versamento? Questo può essere un riempimento da un lato all'altro del tendine di Achille.

  • Ci sono ferite aperte?

• Palpazione:
  

  • Palpa per crepitio e sensibilità, soprattutto sopra le regioni malleolari, sopra il legamento tibiofibolare anteriore, lungo tutta la fibula e alla base del quinto metatarso. La pressione calcaneare provoca dolore? Esamina per lesioni neurovascolari: La valutazione dello stato neurovascolare si effettua tramite la sensazione sulla superficie dorsale e plantare del piede, misurando il refill capillare in tutte le dita e palpando i polsi distali (l'arteria dorsale del piede è assente nel 2-3% della popolazione).

• Il compromesso vascolare è la preoccupazione urgente in caso di lussazioni e fratture-lussazioni.
  

  • Parestesie del nervo surale e del nervo peroneale sono una complicanza rara di distorsioni gravi. Movimento/potenza: Questi non possono essere testati nella maggior parte dei casi poiché l'articolazione può essere gonfia, dolorante, fratturata o lussata.

• Esamina per lesioni coesistenti:
  

  • Presta particolare attenzione al ginocchio e al piede ipsilaterali.

• Controlla la sensibilità (frattura) della fibula prossimale.
  

  • I test specifici di funzione tendinea sono elencati nel separato

  • L'esame della caviglia non infortunata può dare un'indicazione dell'intervallo normale di movimento e di potenza.

• Non tutti con un infortunio alla caviglia devono fare una radiografia. Lesioni alla caviglia articolo

• Clinicamente può essere molto difficile distinguere una frattura da una distorsione grave senza una radiografia, a meno che non ci sia una distorsione o instabilità evidenti.

Indagini diagnostiche^{3 4 5}

Le Regole di Ottawa per la caviglia sono state introdotte nel 1992 come linea guida per ridurre i costi e i tempi di attesa quando si esclude una frattura grave alla caviglia e al mesopiede nella popolazione adulta non atletica: La radiografia della caviglia è indicata solo se il paziente ha dolore nella zona malleolare e uno dei seguenti riscontri: Dolore osseo al margine posteriore o alla punta del malleolo mediale o laterale, o

Ankle radiography is indicated only if a patient has pain in the malleolar zone and any of the following findings:

• Bone tenderness at the posterior edge or tip of the medial or lateral malleolus, or

• Incapacità di sopportare il peso (quattro passi) immediatamente dopo l'infortunio e al momento della valutazione.

La radiografia del piede è indicata solo se il paziente ha dolore nella zona del mesopiede e uno dei seguenti reperti:

• Dolore osseo alla base del quinto metatarso o sopra l'osso navicolare (situato sulla parte superiore interna del centro del piede), oppure

• Incapacità di sopportare il peso (quattro passi) immediatamente dopo l'infortunio e al momento della valutazione.

La Regola di Buffalo è stata derivata per aumentare l'accuratezza diagnostica delle Regole di Ottawa per la caviglia, con il criterio di sensibilità al dolore puntiforme diretto alla cresta o alla porzione mediana delle malleoli (distale 6 cm di fibula e tibia), riducendo la probabilità di palpazione sopra strutture ligamentose lesionate⁶ .

La valutazione delle Regole di Ottawa per la caviglia suggerisce che siano valide nei bambini e sono ampiamente utilizzate in clinica, poiché riducono notevolmente i costi e l'esposizione inutile alle radiografie⁷ .

Imaging

• Se viene eseguita una radiografia, si possono scattare viste anteroposteriori (AP), laterali e di mortise (oblique). Per la vista di mortise, il piede viene ruotato di circa 15° internamente. Ciò consente una migliore visualizzazione della mortise della caviglia.

• Se si vede una lesione sulla radiografia, cercare sempre una seconda.

• La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono talvolta necessarie per la diagnosi di fratture (ad esempio, fratture del talo) e per la valutazione di lesioni ligamentose o intra-articolari.

Esistono vari modi di classificare le fratture della caviglia.

La classificazione di Danis-Weber
Questa classificazione è semplice ed è probabilmente la più utile per la cura primaria (vedi sotto). Si basa sulla frattura del perone in relazione alla sindesmosi sulla radiografia (questo si riferisce alla sindesmosi tra tibia e perone):

• Tipo A: frattura del perone sotto la sindesmosi tibio-peroneale, che è intatta.

• Tipo B: frattura del perone a livello della sindesmosi.

• Tipo C: frattura del perone sopra la sindesmosi, indicando rottura della sindesmosi.

Una classificazione semplice basata sui malleoli coinvolti
Può essere usata, poiché ha implicazioni per la stabilità dell'articolazione e ulteriori opzioni di gestione:

• Frattura monomalleolare.

• Frattura bimalleolare:
  

  • A volte il legamento deltoide si lacera invece che il malleolo mediale sia fratturato; questo equivale a una frattura bimalleolare ed è trattato in modo simile.

• Frattura trimalleolare (il terzo malleolo è il 'malleolo posteriore', cioè la parte posteriore della tibia distale).

Il sistema di Lauge-Hansen
Questo sistema è anche molto usato: classifica i tipi di frattura in base al meccanismo di infortunio in relazione alla posizione del piede (il tipo più comune è la supinazione-rotazione esterna).

Alcune fratture di caviglia e fratture associate eponimi

• Frattura di PottQuesto è un termine meno usato ora. Si riferisce approssimativamente a fratture e fratture-dislocazioni della tibia e del perone distali (fratture bimalleolari), coinvolgendo almeno due elementi dell'anello della caviglia. Queste fratture sono instabili e richiedono un trattamento urgente.

• Frattura di PilonUna frattura della metafisi della tibia distale e anche interruzione del domo del talo. Il talo viene 'spinto' nella tibia come può accadere in una caduta da un'altezza o con il piede appoggiato contro il pavimento di un'auto in collisione. La frattura può essere aperta. Possono esserci lesioni associate - ad esempio, fratture da compressione della colonna vertebrale o lesioni pelviche.

• Frattura dello snowboarderQuesta è una frattura del processo laterale del talo causata dalla dorsiflexione e inversione della caviglia. Il paziente lamenta dolore laterale alla caviglia. La frattura potrebbe non essere evidente alla radiografia e potrebbe essere necessaria una TC per la diagnosi. Mantieni un alto indice di sospetto per questa frattura nei snowboarder che lamentano dolore laterale alla caviglia.

• Frattura di Maisonneuve.Può essere associata a frattura della caviglia ed è una frattura a spirale del terzo prossimale del perone con lacrima della sindesmosi tibio-peroneale distale e della membrana interossea. C'è una frattura associata del malleolo mediale o rottura del deltoide profondo. Questo tipo di infortunio può essere difficile da rilevare.

• Frattura di Jones Può anche essere associata a frattura della caviglia e deve essere esclusa palpando il piede. È una frattura della parte meta-diaphisaria del quinto metatarso - questa si trova alla estremità prossimale, vicino alla metà del piede.

Gestione iniziale

• Come per qualsiasi paziente traumatizzato, eseguire un'indagine primaria seguendo i principi 'ABCDE' delle cure traumatiche.

• Valutare clinicamente per deformità evidente e per lo stato neurovascolare:
  

  • Se c'è compromissione neurovascolare o dislocazione (deformità evidente) dell'articolazione, la frattura deve essere ridotta immediatamente - prima della radiografia - sotto analgesia o sedazione.

  • Le fratture scomposte devono essere ridotte il prima possibile dopo la valutazione iniziale - ciò riduce dolore/gonfiore e può prevenire la necrosi cutanea.

  • La valutazione dello stato neurovascolare avviene testando la sensibilità sulla superficie dorsale e plantare del piede, misurando il refill capillare in tutte le dita e palpando i polsi distali (anche se l'arteria dorsale del piede è assente nel 2-3% della popolazione).

• Le fratture aperte devono essere coperte con una medicazione sterile umida fissata da garze sterili asciutte avvolte in modo non stretto. Controllare la vaccinazione antitetanica; considerare una profilassi antibiotica.

• Fornire analgesia se necessario.

• Storia completa, esame e radiografie (vedere l'articolo separato). Lesioni alla caviglia Una volta ridotta, stabilizzare la frattura con un gesso a stecca posteriore ben adattato.

• Sollevare l'arto.

• Rivalutare lo stato neurovascolare per assicurarsi che non ci siano compromissioni durante la riduzione.

• Organizzare radiografie post-riduzione per confermare una riduzione adeguata della frattura.

• Il trattamento è determinato dalla stabilità dell'articolazione della caviglia.

Gestione successiva¹⁰

Alcuni schemi di frattura sono considerati stabili e possono essere gestiti come distorsioni della caviglia. Tutti gli altri tipi di frattura possono essere trattati con terapia conservativa o chirurgica, a seconda delle circostanze individuali. La chirurgia di solito consiste in riduzione aperta e fissazione interna, seguita da immobilizzazione con gesso o steccatura. Le fratture instabili della caviglia includono:

Dislocazione da frattura.

• Fratture bimalleolari o trimalleolari.

• Qualsiasi frattura del malleolo laterale con spostamento sostanziale del talo.

• Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo (in gesso) può essere considerato per:
Fratture non dislocate o fratture ridotte anatomicamente - anche se il risultato funzionale può essere migliore se trattate chirurgicamente.

• Pazienti con comorbidità gravi che non sono idonei alla chirurgia.

• Il trattamento conservativo comprende:

Un gesso ben modellato per 4-6 settimane - dopo di che, si può riprendere il carico.

• Radiografie seriali per assicurare che la riduzione, la congruità articolare e la guarigione siano mantenute (tipicamente radiografie ripetute immediatamente dopo la riduzione, a 48 ore, a sette giorni e poi a intervalli di due settimane).

• Considerare il trattamento chirurgico se la frattura non guarisce o si disloca.

• Alcune fratture stabili possono essere trattate più efficacemente con un tutore funzionale che con un gesso e non necessitano di ulteriori radiografie.

• Trattamento chirurgico¹¹ .

Il trattamento chirurgico che prevede riduzione aperta e fissazione interna è adatto per:
Fratture instabili dislocate.

• Sublussazione del talo.

• Incongruità articolare.

• Fratture bimalleolari o trimalleolari - coinvolgimento >25-30% del plafond o dislivello >2 mm.

• Disruptione della sindesmosi:

• Fratture Weber C; alcune fratture Weber B.

  • Spazio libero tibiofibolare ≥6 mm sulla radiografia anteroposteriore.

  • La scelta tra trattamento conservativo e chirurgico dipenderà dalle circostanze individuali.

Le evidenze su quale metodo produca i migliori risultati a lungo termine sono contrastanti e a volte contraddittorie, anche se una revisione del 2012 ha concluso che generalmente le fratture instabili hanno un esito migliore con il trattamento chirurgico, la decisione basandosi sul grado di dislocazione del fibula distale e sul tipo di frattura. Anche i fattori del paziente influenzeranno la decisione, inclusa la idoneità all'intervento e la condizione ossea.^{10 12} .

Guarigione ritardata delle ferite e scarsa qualità ossea possono ostacolare il recupero dopo riduzione aperta negli anziani. Le fratture della caviglia tra la popolazione anziana possono causare difficoltà nel trattamento, con comorbidità mediche, tessuti molli fragili e osteoporosi.

Storicamente, molte fratture instabili della caviglia negli anziani sono state trattate non chirurgicamente a causa delle alte complicanze previste. Tuttavia, i dati di studi recenti hanno fornito un supporto debole a favore dell'intervento chirurgico in questi pazienti, poiché sono stati dimostrati alcuni miglioramenti negli esiti. Lesione dei tessuti molli.¹³ .

Complicanze precoci

• Solo il tessuto sottocutaneo protegge i malleoli. Le complicanze delle ferite significative possono quindi precedere qualsiasi intervento, soprattutto quando le fratture sono dislocate. Significant wound complications may therefore precede any intervention, particularly where fractures are displaced.

• Infezione. I fattori di rischio particolari per infezioni profonde includono:

  • Età aumentata.

  • Diabetes: failed treatment of infection in patients with diabetes who have an ankle fracture can lead to limb loss. Il controllo glicemico perioperatorio è molto importante. La neuropatia periferica preesistente e l'assenza di polsi pedali sono predittori di risultati peggiori.

  • Fumare.

  • Frattura aperta.

  • Imbottitura dei tessuti molli compromessa.

  • Dipendenza da alcol.

• L'infezione in lesioni chiuse alla caviglia può mettere a rischio l'arto.

• Vesciche da frattura: si pensa che siano il risultato di un danno da scissione e della giunzione dermo-epidermica. Le aree anatomiche con pelle strettamente aderente e poca copertura muscolare sono soggette a questo. Ci sono due tipi; vesciche emorragiche e vesciche non emorragiche. Le prime sono le lesioni più gravi. Vi è dibattito se sia meglio lasciare che le vesciche si risolvano prima dell'intervento chirurgico, o rimuoverle e applicare crema antibiotica fino a che non si riepitelizzano.

• Sindrome da compartimento.

• Compromissione vascolare e ischemia del piede.

• Guarigione della ferita povera.

• Trombosi venosa profonda E embolia polmonare (secondario all'immobilizzazione). Il rischio è significativo se la gamba viene immobilizzata senza profilassi. Il rischio aumenta con un indice di massa corporea elevato, gravidanza, pillola contraccettiva, età avanzata, cancro attivo e necessità di un gesso sopra il ginocchio. Si raccomandano valutazioni del rischio personalizzate quando si considera la profilassi.

Complicaciones posteriores

• Non-unione e malunione della frattura.

• Fallimento dell'impianto metallico.

• Guarigione della ferita povera.

• Osteoartrite soprattutto fratture del talo.

• Perdita di funzione: movimento ridotto alla caviglia (le fratture del calcagno possono compromettere inversione ed eversione).

• Le fratture della caviglia che coinvolgono la piastra di crescita nei bambini possono portare a deformità e disturbi della crescita.

• Dolore persistente.

• Atrofia muscolare.

• Degenerazione della cartilagine.

• Rigidità articolare e gonfiore.

• Deficit sensoriale, sindrome del tunnel tarsale.

• Sindrome del dolore regionale complesso di tipo I.

• Artropatia di Charcot (di solito associata a ritardo nella diagnosi e immobilizzazione inadeguata).

Dolore, rigidità, debolezza e gonfiore sono tutti ostacoli da superare per una riabilitazione di successo. Le evidenze riguardanti la riabilitazione dopo gestione conservativa sono scarse. Vi sono più evidenze disponibili sugli interventi post-operatori.

• Una combinazione di mobilizzazione precoce, inizio precoce del carico e uso di un dispositivo di immobilizzazione rimovibile, in combinazione con esercizio, ha un effetto positivo sulla gamma di movimento della caviglia.

• È importante considerare i fattori del paziente, in particolare la loro capacità di usare un dispositivo di immobilizzazione temporaneo e la loro conformità ai regimi di esercizio.

• Dispositivi di immobilizzazione possono aiutare a ridurre il dolore e incoraggiare la partecipazione all'attività, ma possono anche predisporre a complicanze del sito chirurgico. Un'analisi rischio-beneficio personalizzata è essenziale.

• Uno studio controllato randomizzato del 2015 ha confrontato un programma di esercizio supervisionato con consigli personalizzati sulla gestione autonoma (prescritti, monitorati e progrediti), entrambi somministrati da un fisioterapista; ha scoperto che erano ugualmente efficaci.¹⁵ .

La Dra. Mary Lowth es autora o coautora de este folleto.