Sindrome da erosione corneale ricorrente

Sinonimi: sindrome da erosione ricorrente

Che cos'è la sindrome dell'erosione corneale ricorrente?

Nel sindrome da erosione corneale ricorrente (RCES) episodi ripetuti di rottura della superficie corneale producono sintomi oculari invalidanti e predispongono la cornea all'infezione. Le erosioni corneali ricorrenti sono comuni. Si verificano quando si verifica un danno alla cornea; poi, mentre inizia la guarigione, il nuovo tessuto viene ripetutamente strappato dal movimento delle palpebre in modo che lo strato epiteliale non riesca a riattaccarsi. La condizione è molto dolorosa, poiché lascia esposti i terminali nervosi corneali. Può verificarsi a causa di un trauma, ma la distrofia corneale o altre malattie corneali possono predisporre.^{1 2}

Struttura della cornea

La cornea è una struttura multistrato composta da (dall'esterno all'interno):

• Epitelio corneale anteriore: un sottile strato di tessuto epiteliale multicellulare composto da circa 6 strati di cellule (epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato) di cellule che si rigenerano rapidamente mantenute umide dalle lacrime. L'interfaccia aria/film lacrimale è il componente più significativo del potere refrattivo totale dell'occhio, quindi la rottura di questa superficie può ridurre l'acuità. L'epitelio corneale è continuo con l'epitelio congiuntivale. Si rigenera costantemente, dallo strato inferiore.

• Strato di Bowman (also called the anterior limiting membrane): this is a protective acellular collagen layer.

• Stroma corneale (or substantia propria), a thicker, transparent layer of collagen and keratocytes which makes up around 90% of corneal thickness.

• Membrana di Descemet (posterior limiting membrane): a thin acellular layer which acts as the basement membrane to the corneal endothelium, and consisting mainly of collagen. There may be an even thinner protective membrane called strato di Dua on its surface. This membrane was described in 2013 but its existence is a matter of dispute.

• Endotelio corneale: un monostrato semplice di cellule squamose che regolano il trasporto di fluidi e soluti. Queste cellule non si rigenerano, ma si allungano per compensare le cellule morte.

Un mnemonico ABCDE è: Anterior corneal epithelium, Vowman's membrane, Corneal stroma, Descemet's membrane, Endotelio.

RCES si verifica quando c'è un disturbo della membrana basale epiteliale, risultando in un'adesione difettosa dell'epitelio alla membrana di Bowman, causando cicli ricorrenti di rottura epiteliale. Le recidive multiple sono comuni perché le cellule epiteliali basali richiedono almeno 8-12 settimane per rigenerare o riparare la membrana basale epiteliale.

Cosa causa la sindrome dell'erosione corneale ricorrente? (Eziologia)

• Il fattore scatenante più comune è il trauma superficiale alla cornea (incluso il micro-trauma causato dall'uso di lenti a contatto). Questa è la causa più comune e si riscontra nel 45-64% dei casi.³

• La seconda causa più comune è la distrofia della membrana basale epiteliale, che si riscontra nel 19-20% dei casi.³

• Il meccanismo patogenetico è legato alla scarsa adesione dell'epitelio corneale allo stroma sottostante.

• Un'abrasione netta è più probabile che causi il problema rispetto a un'abrasione irregolare. Altri tipi di trauma possono includere ustioni da alcali, corpi estranei e cheratopatia da esposizione.

• Può sorgere spontaneamente.

• È più probabile che si verifichi in presenza di fattori di rischio relativi alla cornea, come le distrofie corneali, la sindrome dell'occhio secco, la blefarite e la cheratopatia da esposizione.

• Le distrofie corneali epiteliali, stromali ed endoteliali sono state tutte descritte in associazione con RCES.

• Altre cause che possono portare a RCES includono lesioni chimiche e termiche, cheratite erpetica, disfunzione delle ghiandole di Meibomio, rosacea oculare, diabete mellito, degenerazione nodulare di Salzmann, cheratopatia a banda, ulcerazione batterica, cherato-congiuntivite secca ed epidermolisi bollosa.⁴

• Alcuni fattori scatenanti più insoliti (tutti coinvolgono la rottura della membrana basale epiteliale) sono la chirurgia della cataratta o la chirurgia refrattiva.

• Altre cause iatrogene includono la vitrectomia (rimozione chirurgica del corpo vitreo) e la fotocoagulazione.

• Systemic diseases which may predispose to this condition include:
  

  • Diabete mellito.

  • Epidermolisi bollosa giunzionale.

  • Sindrome di Alport.

  • sindrome di Münchhausen.

  • Malnutrizione.

• Drugs associated with the development of RCES include:
  

  • Thiomersal (presente nelle soluzioni per lenti a contatto).

  • Neomicina topica ad alto dosaggio.

  • Paromomicina topica.

  • Diamidine topiche e propamidina.

  • Tutti i farmaci anestetici topici causano un certo grado di danno alle cellule epiteliali, ma questo è più evidente con la cocaina, che è associata a RCES più di altri.

• È stata descritta una varietà di RCES associata all'ereditarietà autosomica dominante, ma è rara.

Quanto è comune la sindrome da erosione corneale ricorrente? (Epidemiologia)

• Non ci sono statistiche accurate relative all'esatta incidenza e prevalenza di questa condizione, poiché spesso non viene diagnosticata o viene diagnosticata erroneamente.

• Uno studio ha suggerito che l'incidenza di recidiva dopo un'abrasione traumatica era di 1 su 150.¹

• Tende a verificarsi leggermente più comunemente nelle femmine.

• La RCE si manifesta generalmente in età adulta, di solito tra i 30 e i 40 anni, a meno che non sia associata a una delle distrofie corneali (ad esempio, la distrofia di Reis-Bücklers) o alla sindrome di Alport, nel qual caso può insorgere nei bambini.

Sintomi della sindrome da erosione corneale ricorrente^{2 3}

Tipicamente, l'RCES si sviluppa 3-10 giorni dopo l'insulto, anche se può svilupparsi diversi mesi dopo.

• RCES è caratterizzato da episodi ripetuti di insorgenza improvvisa di dolore acuto, solitamente di notte o al risveglio, accompagnati da rossore, fotofobia e lacrimazione degli occhi. I sintomi sono legati alla de-epitelizzazione corneale e possono essere correlati ai movimenti rapidi degli occhi durante il sonno.

• Nelle sue fasi iniziali, la condizione può essere asintomatica.

• Gli episodi individuali possono variare in gravità e durata.

• Spesso si avverte una sensazione di corpo estraneo.

• Potrebbe esserci un blefarospasmo associato (incapacità di aprire le palpebre) e offuscamento della vista.

• Alcuni pazienti riferiscono abbagliamento e aloni intorno alle luci (questo si verifica se si sviluppa un edema corneale).

• Il problema può essere unilaterale o bilaterale.

• Gli infiltrati corneali possono svilupparsi nel sito delle erosioni.

I sintomi possono gradualmente attenuarsi nel corso della giornata per poi ricominciare la mattina successiva. L'imprevedibilità di questi episodi può portare a un'ansia associata.

Valutazione³

• La acuità visiva dovrebbe essere controllata (potrebbe essere necessario un anestetico locale per alleviare il dolore e il blefarospasmo associato).

• Examine as much of the anterior segment of entrambi eyes (even if symptoms are unilateral) as possible. This includes fluorescein staining of the cornea in order to rule out other differential diagnoses (see list below).

• Se si sospetta RCES, il paziente dovrebbe essere indirizzato all'oftalmologia: l'urgenza dipende dal grado di dolore del paziente. È necessario un rinvio nello stesso giorno per un attacco acuto.

• Nella clinica di oftalmologia, il segmento anteriore dell'occhio deve essere valutato con particolare attenzione all'epitelio. Il metodo preferito è la biomicroscopia con lampada a fessura. I risultati possono includere:

  • Macroerosioni, microerosioni o un'irruvidimento della superficie corneale.

  • Edema associato o alterazione a livelli più profondi della cornea. Il grado e la posizione dell'alterazione influenzeranno l'acuità visiva.

  • Evidenza di distrofia corneale/altri fattori predisponenti nell'occhio controlaterale.

  • Nei casi lievi, poiché l'epitelio può guarire entro poche ore e i risultati possono essere normali: la diagnosi può essere fatta solo sulla base della storia clinica.

  • I casi gravi possono causare cambiamenti corneali marcati quantificabili mediante topografia corneale (una mappatura tridimensionale delle superfici corneali che fornisce gradienti in ogni punto).

Diagnosi differenziale³

• Abrasione corneale.

• Corpo estraneo corneale.

• Problema legato alle lenti a contatto.

• Sindrome dell'occhio secco.

• One of a variety of distrofie corneali.

• Sindrome della palpebra flaccida.

• Herpes simplex cheratite.

• Altri tipi di cheratite.

RCES può verificarsi anche dopo un bendaggio oculare prolungato.

Indagini¹

• La diagnosi si basa sulla storia clinica e sull'esame.

• I casi gravi possono richiedere la topografia corneale (vedi 'Valutazione', sopra) per delineare il grado di danno corneale o aiutare nella diagnosi di una distrofia corneale.

• La profondità del coinvolgimento corneale determina le opzioni di trattamento e la prognosi.

Trattamento della sindrome da erosione corneale ricorrente⁵

RCES è una malattia cronica recidivante, il che significa che può essere un disturbo frustrante da trattare e da vivere. La maggior parte degli episodi acuti viene gestita con bendaggi, cicloplegici e unguenti antibiotici topici, con applicazione profilattica di gel durante il giorno e unguento di notte. In una minoranza di casi queste misure sono insufficienti e sono necessari trattamenti alternativi. Non ci sono prove sufficienti per informare linee guida di gestione definitive. Una revisione Cochrane del 2018 ha concluso che sono necessarie ulteriori prove.

Assistenza primaria

• Il momento migliore per vedere i pazienti è la mattina presto, poiché nei casi lievi i sintomi si saranno risolti entro poche ore.

• I pazienti devono essere indirizzati all'unità di oftalmologia locale. Il grado di urgenza dipende dalla gravità del dolore.

• Gli agenti anestetici topici NON dovrebbero essere utilizzati nel frattempo, poiché interrompono la guarigione epiteliale e aggravano il problema. I lubrificanti topici e l'analgesia orale sono un piano iniziale appropriato.

• Evita le bende a pressione fino a quando il paziente non è stato valutato nella clinica oculistica. Una volta lì, la maggior parte dei pazienti risponde a semplici misure come imbottiture e pomata antibiotica.

• In alcuni pazienti, l'RCES può essere un problema ricorrente. Se i sintomi non si risolvono o si ripresentano, è opportuno un nuovo rinvio.

Interventi specialistici

L'obiettivo del trattamento è incoraggiare la corretta formazione di complessi di adesione tra l'epitelio e lo stroma. Nei casi resistenti potrebbe essere necessario un trattamento più complesso. Molti di questi sono tecniche che mirano a promuovere l'aderenza epiteliale.

• La puntura stromale anteriore con aghi da insulina o neodimio può migliorare l'adesione epiteliale alla membrana basale attraverso la formazione di cicatrici - sono stati riportati tassi di successo fino all'80% nel trattamento di RCES recalcitrante. Numerose piccole punture vengono effettuate lontano dall'asse visivo centrale, il che induce cicatrizzazione e promuove un'adesione epiteliale permanente. Può essere eseguita utilizzando il laser Nd:YAG.

• La delaminazione con alcol ha dimostrato buona efficacia e sicurezza.⁶

• La cheratectomia è riservata ai casi gravi e difficili (di solito in pazienti con distrofie corneali associate).⁷ The entire epithelium is removed and allowed to regrow from new over the following 5-7 days. Excimer laser photo-therapeutic keratectomy (PTK) is now a well-established treatment modality for RCES. Partial ablation of Bowman's layer with PTK gives a smooth surface for the newly generating epithelium to form adhesion complexes. It can be carried out more than once if the problem recurs. Long-term data suggest that most (78%) patients treated with PTK do not develop recurrences and that side effects from PTK are minimal.

• L'uso di lenti a contatto morbide a uso prolungato, gocce oculari di siero autologo, membrana amniotica crioconservata, tossina botulinica, ptosi indotta, inibitori orali della metalloproteinasi della matrice (MMP) e lucidatura con fresa diamantata della membrana di Bowman è stato riportato con vari gradi di successo.

• Le combinazioni di doxiciclina orale e corticosteroide topico si sono dimostrate efficaci poiché entrambi inibiscono le metalloproteinasi chiave importanti per la patogenesi della malattia. Questo trattamento può aiutare i pazienti con RCES per i quali altre forme di trattamento hanno fallito.⁸

Complicazioni

• Keratite infettiva.

• Cicatrizzazione corneale.

• Diminuzione dell'acuità visiva (a causa di uno dei motivi sopra indicati).

Prognosi

Questo è generalmente positivo, purché eventuali condizioni sottostanti siano diagnosticate e gestite adeguatamente. La maggior parte dei pazienti risponde bene al trattamento topico; pochi pazienti avranno la vista permanentemente compromessa.

Prevenzione della sindrome da erosione corneale ricorrente

• La riduzione della sensibilità corneale e il recupero della funzione lacrimale sono associati a un rischio ridotto di episodi ricorrenti.⁹

• La profilassi con lubrificazione a lungo termine (ad esempio, un unguento lubrificante notturno per tre mesi) può aiutare a prevenire la recidiva. Il successo di questo approccio dipende dalla comprensione da parte del paziente dell'importanza di continuare il trattamento in assenza di sintomi. Tuttavia, ci sono alcune indicazioni che un lubrificante possa effettivamente aumentare il rischio di recidiva - sono necessarie ulteriori ricerche.¹⁰

• I casi più gravi possono richiedere una lente a contatto protettiva come bendaggio.

• Alcune evidenze suggeriscono che un ciclo di 12 settimane di tetracicline sistemiche (ad esempio, ossitetraciclina 250 mg due volte al giorno) possa essere benefico (queste promuovono la stabilità epiteliale).¹¹

Altre misure preventive generali includono:

• Evitare ambienti secchi/irritanti (ad esempio, fumo di sigaretta).

• Indossare occhiali protettivi, soprattutto dove l'esposizione potrebbe comportare rischi di abrasione (ad es., giardinaggio, pittura).

• Mantenersi ben idratati.

• Evita di strofinare gli occhi

• Applicare unguenti lubrificanti a lunga durata come ultima cosa la sera.

• Evitare di dormire fino a tardi.

• Imparare a svegliarsi con gli occhi chiusi e immobili (e avere il lubrificante a portata di mano sul comodino).

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.