Infezioni oculari da herpes simplex

Panoramica¹

Esistono due tipi di virus dell'herpes simplex (HSV) che possono causare un'infezione virale acuta caratterizzata da gruppi di vescicole.

• HSV-1 provoca principalmente infezioni sopra la vita (caratteristicamente sul viso, le labbra e gli occhi) e si diffonde tramite la saliva.

• HSV-2 generalmente provoca infezioni sessualmente trasmissibili (herpes genitale) e si diffonde tramite contatto genitale diretto attraverso secrezioni infette. Occasionalmente, quest'ultimo può causare infezione oculare, sia per via venerea che durante il parto (congiuntivite neonatale) durante un parto vaginale.

Le infezioni primarie da herpes simplex agli occhi di solito si verificano durante l'infanzia (raramente prima dei 6 mesi) e nell'adolescenza. Può manifestarsi come blefarite vescicolare ulcerativa o congiuntivite follicolare, ma fino al 99% dei casi sono subclinici.

Il sito più comune di questa infezione è la pelle e le mucose innervate dal nervo trigemino (95% dei casi). Dopo l'infezione acuta, il virus rimarrà nel corpo cellulare del nervo trigemino fino a quando un fattore scatenante non lo riattiverà, dando origine a un'infezione secondaria.

L'herpes simplex può infettare l'occhio a uno o più livelli:

• Pliche e pelle circostante - considerato rispettivamente come blefarite e dermatite.

• Congiuntiva - caratterizzato da congiuntivite.

• Cornea - cheratite. Questa è un'infiammazione di uno o più dei tre strati corneali:

  • Cheratite epiteliale La cheratite è la manifestazione oculare più comune, presente fino all'80% dei casi. È caratterizzata da ulcere dendritiche.

  • Il stroma e endotelio può essere colpito anche. L'infezione stromale può essere non necrotizzante (cheratite disciforme) o, più raramente, necrotizzante (e può essere associata a complicanze gravi, tra cui perforazione). La cheratite può portare a cicatrici e disturbi visivi o, nei casi più gravi, perdita della vista. Infatti, è la causa infettiva più comune di cecità dovuta a malattie corneali nei paesi ad alto reddito.

• Tratto uveale - uveite: i pazienti hanno solitamente avuto gravi malattie corneali.

• Retina - retinite: questa condizione è rara e può essere osservata nei neonati con malattie sistemiche gravi.

• Le infezioni da herpes simplex oculare hanno un'incidenza di 5-15 nuovi casi ogni 100.000 persone all'anno.

• La prevalenza complessiva nei paesi sviluppati è di 149 casi ogni 100.000 abitanti.

• Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo.

• Fino al 12% delle persone con herpes simplex oculare presenta un'infezione bilaterale, più frequentemente nelle fasce di età più giovani.

Infezione primaria da HSV

Malattia ubiquitaria senza fattori di rischio apparenti, se non il contatto con un individuo infetto o una madre infetta nel caso di congiuntivite neonatale.

• Di solito si verifica nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni. Oltre il 90% sono subclinici.

• Potrebbe presentare sintomi generalizzati di una malattia virale (infezione delle vie respiratorie superiori, febbre lieve, malessere).

• Potrebbe sperimentare fotofobia.

• Negli individui immunocompromessi e nei neonati: può diventare generalizzata e mettere a rischio la vita. L'infezione neonatale è rara, ma ha un'alta mortalità.²

Esame

• Vescicole chiare sulla pelle unilaterali su base eritematosa (palpebre, zona periorbitale), che alla fine si crostificano.

• Congiuntivite follicolare acuta unilaterale.

• Potrebbe esserci una cheratite puntata associata.

• Linfadenopatia preauricolare.

• Potrebbe avere un'ostruzione secondaria del dotto nasolacrimale.

HSV secondario (ricorrente)

Trigger factors
Queste possono includere:

• Stress (emotivo o fisico).

• Luce solare (o qualsiasi luce ultravioletta (UV)).

• Febbre o malattia.

• .

• Mestruazioni.

• Vento freddo.

• Utilizzo di lenti a contatto.³

• Immunosoppressione.

• Manipolazione del nervo trigemino.

• Trattamento topico con latanoprost (per il glaucoma).⁴

Sintomi

• Unilaterale in circa l'88% dei casi. (Immunosoppressione: più probabile che sia bilaterale.)

• Occhio rosso.

• Dolore.

• Fotofobia.

• .

• Storia degli episodi precedenti.

• Potrebbe lamentare visione offuscata.

Esame

• Valutare l'acuità visiva.

• Esamina le palpebre e la congiuntiva per evidenze di infiammazione. L'interessamento in questa zona è meno comune nelle infezioni secondarie, anche se l'iniezione congiuntivale (occhio rosso) è quasi universale. Potrebbero esserci erosioni intorno al margine delle palpebre con la presenza di piccole vescicole o pustole.

• Osserva la cornea: ci sono opacità o opacità? Questo potrebbe suggerire un coinvolgimento stromale.

• Test della sensibilità corneale (storcere l'angolo di un fazzoletto di carta pulito e asciutto a punta e toccare delicatamente la superficie corneale: questo dovrebbe provocare un rapido blefaro-spasmo e qualche commento negativo da parte del paziente) - questa risposta può essere ridotta in caso di malattia epiteliale.

• Colorare la cornea e cercare evidenza di ulcere con la colorazione con fluoresceina. Ustioni corneali nell'infezione da HSV:

  • Dendritiche - più comune: lesioni lineari ramificate con bulbi terminali.

  • Geografico - come con dendritico, ma la componente lineare si amplia, dando origine a un aspetto ameboide.

  • Marginale - ulcera ai margini della cornea: coinvolgimento stromale più probabile.

  • Vescicole corneali - visibile solo all'esame con lampada a fessura: vescicole epiteliali corrispondenti a lesioni cutanee (che alla fine si fondono formando le ulcere sopra descritte).

• Potrebbe esserci un'uveite associata, caratterizzata da iniezione limbare (arrossamento intorno al bordo della cornea) e potrebbe esserci una pupilla di forma irregolare a causa di sinechie posteriori.

• Valutare la presenza di linfonodi preauricolari dolenti, malattie sistemiche e, nei neonati con congiuntivite neonatale confermata, è necessario valutare la madre (± partner sessuali) per evidenze di infezione da HSV-2.

HSV oculare neonatale

Questa condizione grave di solito provoca congiuntivite, cheratite epiteliale o stromale, cataratta, iridociclite, chorioretinite e neurite ottica. È obbligatorio il rinvio per una valutazione completa e per ulteriori trattamenti.

• Herpes zoster oculare (consideralo nei pazienti anziani).

• Condizioni che causano difetti epiteliali (in particolare abrasioni, erosione ricorrente della cornea, cheratite da acanthamoeba, e cheratite di altra eziologia).

• Problemi legati alle lenti a contatto.

• Altre condizioni corneali come il rigetto del trapianto corneale o cheratopatie tossiche secondarie a farmaci topici.

• Condizioni che causano congiuntivite.

• Altre condizioni che causano occhio rosso.

• Cellulite orbitale.

La maggior parte dei casi sarà confermata clinicamente e non richiederà ulteriori indagini dopo la visita oculistica. Tuttavia, se ci sono dubbi sulla diagnosi, possono essere prelevate raschiature corneali o cutanee e può essere eseguito un tampone virale (dopo aver rimosso le vescicole corneali). La reazione a catena della polimerasi (PCR) può identificare piccole quantità di DNA del virus dell'herpes simplex nei campioni di tessuto e nelle lacrime. La PCR in tempo reale può essere una tecnica utile per una diagnosi rapida dell'infezione oculare da HSV, in particolare per l'identificazione di cheratite resistente all'aciclovir.⁵

La tomografia a coerenza ottica (OCT) ad alta risoluzione potrebbe essere uno strumento di imaging utile nella diagnosi futura della cheratite da HSV.

Principi generali

Errata di diagnosi o trattamento inappropriato possono portare a conseguenze gravi (a volte a rischio della vista). Mantieni un alto livello di sospetto - e indirizza il paziente se hai dubbi! La terapia con corticosteroidi non dovrebbe mai essere iniziata in ambito di assistenza primaria. Il trattamento dovrebbe essere avviato in assistenza primaria solo in circostanze eccezionali - ad esempio, in caso di herpes simplex ricorrente come parte di un accordo di assistenza condivisa con uno specialista.

La diagnosi specialistica dell'herpes simplex oculare può essere effettuata da:

• Esame con lampada a fessura che può mostrare vescicole corneali.

• Escissioni corneali o cutanee, o un tampone virale, che può essere analizzato tramite coltura virale e/o reazione a catena della polimerasi (PCR), per rilevare il DNA del virus herpes simplex (HSV).

Si consiglia di evitare di toccare le lesioni quando possibile e di lavarsi le mani con acqua e sapone immediatamente se necessario. Si consiglia di non usare le lenti a contatto fino a 24 ore dopo la scomparsa di tutti i sintomi.

La gestione specialistica dell'herpes simplex oculare può includere:

• Impacchi caldi per blefarocongiuntivite non complicata.

• Trattamento con farmaci antivirali topici e/o orali per la cheratite epiteliale.

• Trattamento combinato antivirale con corticosteroidi topici per cheratite stromale.

• Trattamenti specialistici aggiuntivi che possono includere ciclopentolati, antibiotici topici e farmaci per il glaucoma.

• Profilassi a lungo termine con farmaci antivirali orali per persone con cheratite epiteliale o stromale ricorrente.

• Trattamento chirurgico come la cheratoplastica penetrante (trapianto di cornea) in alcuni casi di cheratite stromale dopo che l'infezione acuta si è risolta, dove rimane una cicatrice che minaccia la vista.

• Opacità corneale trattata con la sostituzione della cornea cicatriziale con una cornea donatrice trasparente a tutto spessore. La cheratite stromale da herpes può recidivare all'interno della cornea trapiantata, il che può portare a cicatrici corneali e aumentare il rischio di rigetto del trapianto e di successivo fallimento del trapianto.

Per quanto riguarda il trattamento antivirale delle infezioni da herpes simplex oculare, una revisione Cochrane ha scoperto che:⁷

• Il trifluoridina e l'aciclovir sono più efficaci dell'idoxuridina o del vidarabina e hanno un'efficacia terapeutica simile.

• Brivudina e foscarnet non differiscono sostanzialmente in efficacia da trifluridina o aciclovir.

• Il ganciclovir è almeno efficace quanto l'aciclovir.

• Cicatrici corneali e compromissione visiva, che possono essere progressive e irreversibili dopo infezioni ricorrenti da herpes simplex oculare. Si verificano nel 18-28% dei casi di cheratite stromale. .

• La cheratite da herpes simplex è la principale causa di cecità corneale nei paesi sviluppati.

• L'infezione da herpes simplex oculare è la causa più comune di cecità corneale unilaterale in tutto il mondo.

• La perforazione corneale può essere una complicanza della cheratite stromale necrotizzante.

• Infezione secondaria da batteri o funghi.

• Secondario glaucoma Infezione sistemica, ad esempio .

• Infezione sistemica, ad esempio meningite asettica, encefalite, o epatite. Questo è raro, ma c'è un rischio maggiore per le persone con immunodeficiency.

• La blefarocongiuntivite tende a risolversi entro due settimane, e la cheratite epiteliale tende a risolversi in 1-2 settimane. La cheratite epiteliale può risolversi spontaneamente senza bisogno di trattamento farmacologico.

• Circa il 25% delle persone con cheratite epiteliale svilupperà cheratite stromale o irite.

• La cheratite stromale ha un decorso variabile e imprevedibile ed è più probabile che porti a complicazioni come cicatrici corneali e compromissione della vista.

• Infezione ricorrente da herpes simplex oculare:

  • È comune (20% entro due anni, 40% entro cinque anni, 67% entro sette anni).

  • Il rischio aumenta dopo ogni episodio successivo.

  • Il 40% sperimenta 2-5 ricadute nel corso della vita; l'11% sperimenta 6-15 ricadute.

  • cheratite stromale (il tasso di recidiva è di circa il 10% all'anno) è associata a un rischio di recidiva più elevato rispetto alla cheratite epiteliale.

  • Le persone con immunosoppression o atopie sono anche più a rischio di episodi ricorrenti.

• Nel complesso, il 90% degli occhi interessati mantiene un'acuità visiva pari o superiore a quella richiesta per la guida, e solo il 3% sviluppa una vista peggiore di 20/100 o 6/30.

Ai pazienti con più episodi di malattia epiteliale o stromale può essere presa in considerazione la profilassi con antivirali orali (come aciclovir 400 mg due volte al giorno per un anno).⁶ È stato dimostrato che riduce l'incidenza delle recidive della malattia durante questo periodo, se non si tratta della prima volta di attivazione dell'HSV. Ci sono anche alcune prove limitate che suggeriscono che l'aciclovir orale può aiutare a ridurre il tasso di recidiva (e il tasso di rigetto del trapianto) nei pazienti sottoposti a trapianto di cornea.