Infezioni oculari da herpes simplex

Panoramica¹

Esistono due tipi di virus dell'herpes simplex (HSV) che possono causare un'infezione virale acuta caratterizzata da gruppi di vescicole.

• HSV-1 mainly causes infection above the waist (characteristically the face, lips and eyes) and is spread by saliva.

• HSV-2 generally gives rise to sexually transmitted infection (genital herpes) and is spread by direct genital contact via infected secretions. Occasionally, the latter can give rise to ocular infection either venereally or at birth (ophthalmia neonatorum) during a vaginal delivery.

Le infezioni primarie da herpes simplex agli occhi di solito si verificano durante l'infanzia (raramente prima dei 6 mesi) e nell'adolescenza. Può manifestarsi come blefarite vescicolare ulcerativa o congiuntivite follicolare, ma fino al 99% dei casi sono subclinici.

Il sito più comune di questa infezione è la pelle e le mucose innervate dal nervo trigemino (95% dei casi). Dopo l'infezione acuta, il virus rimarrà nel corpo cellulare del nervo trigemino fino a quando un fattore scatenante non lo riattiverà, dando origine a un'infezione secondaria.

Infezioni oculari da herpes simplex¹

L'herpes simplex può infettare l'occhio a uno o più livelli:

• Pliche e pelle circostante - seen as blepharitis and dermatitis respectively.

• Congiuntiva - characterised by conjunctivitis.

• Cornea - keratitis. This is inflammation of one or more of the three corneal layers:

  • Cheratite epiteliale keratitis is the most common ocular manifestation, occurring in up to 80% of cases. It is characterised by dendritic ulcers.

  • Il stroma e endotelio can also be affected. Stromal infection may be non-necrotising (disciform keratitis) or, more rarely, necrotising (and may be associated with severe complications, including perforation). Keratitis can lead to scarring and visual disturbance or, in severe cases, visual loss. Indeed, it is the most common infective cause of blindness due to corneal disease in high-income countries.

• Uveal tract - uveite: i pazienti hanno solitamente avuto gravi malattie corneali.

• Retina - retinitis: this is rare and may be seen in neonates with severe systemic disease.

Quanto sono comuni le infezioni oculari da herpes simplex? (Epidemiologia)¹

• Le infezioni da herpes simplex oculare hanno un'incidenza di 5-15 nuovi casi ogni 100.000 persone all'anno.

• La prevalenza complessiva nei paesi sviluppati è di 149 casi ogni 100.000 abitanti.

• Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo.

• Fino al 12% delle persone con herpes simplex oculare presenta un'infezione bilaterale, più frequentemente nelle fasce di età più giovani.

Sintomi dell'infezione oculare da herpes simplex¹

Infezione primaria da HSV

Malattia ubiquitaria senza fattori di rischio apparenti, se non il contatto con un individuo infetto o una madre infetta nel caso di congiuntivite neonatale.

• Di solito si verifica nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni. Oltre il 90% sono subclinici.

• Potrebbe presentare sintomi generalizzati di una malattia virale (infezione delle vie respiratorie superiori, febbre lieve, malessere).

• Potrebbe sperimentare fotofobia.

• Negli individui immunocompromessi e nei neonati: può diventare generalizzata e mettere a rischio la vita. L'infezione neonatale è rara, ma ha un'alta mortalità.²

Esame

• Vescicole chiare sulla pelle unilaterali su base eritematosa (palpebre, zona periorbitale), che alla fine si crostificano.

• Congiuntivite follicolare acuta unilaterale.

• Potrebbe esserci una cheratite puntata associata.

• Linfadenopatia preauricolare.

• Potrebbe avere un'ostruzione secondaria del dotto nasolacrimale.

HSV secondario (ricorrente)

Trigger factors
Queste possono includere:

• Stress (emotivo o fisico).

• Luce solare (o qualsiasi luce ultravioletta (UV)).

• Febbre o malattia.

• .

• Mestruazioni.

• Vento freddo.

• Utilizzo di lenti a contatto.³

• Immunosoppressione.

• Manipolazione del nervo trigemino.

• Trattamento topico con latanoprost (per il glaucoma).⁴

Sintomi

• Unilaterale in circa l'88% dei casi. (Immunosoppressione: più probabile che sia bilaterale.)

• Occhio rosso.

• Dolore.

• Fotofobia.

• .

• Storia degli episodi precedenti.

• Potrebbe lamentare visione offuscata.

Esame

• Valutare l'acuità visiva.

• Esamina le palpebre e la congiuntiva per evidenze di infiammazione. L'interessamento in questa zona è meno comune nelle infezioni secondarie, anche se l'iniezione congiuntivale (occhio rosso) è quasi universale. Potrebbero esserci erosioni intorno al margine delle palpebre con la presenza di piccole vescicole o pustole.

• Osserva la cornea: ci sono opacità o opacità? Questo potrebbe suggerire un coinvolgimento stromale.

• Test della sensibilità corneale (storcere l'angolo di un fazzoletto di carta pulito e asciutto a punta e toccare delicatamente la superficie corneale: questo dovrebbe provocare un rapido blefaro-spasmo e qualche commento negativo da parte del paziente) - questa risposta può essere ridotta in caso di malattia epiteliale.

• Colorare la cornea e cercare evidenza di ulcere con la colorazione con fluoresceina. Ustioni corneali nell'infezione da HSV:

  • Dendritiche - most common: linear branching lesions with terminal bulbs.

  • Geografico - as with dendritic but the linear component widens, giving rise to amoeboid appearance.

  • Marginale - ulcer at the edge of cornea: stromal involvement more likely.

  • Vescicole corneali - only apparent on slit-lamp examination: epithelial vesicles corresponding to skin lesions (eventually coalesce to give rise to the above ulcers).

• Potrebbe esserci un'uveite associata, caratterizzata da iniezione limbare (arrossamento intorno al bordo della cornea) e potrebbe esserci una pupilla di forma irregolare a causa di sinechie posteriori.

• Valutare la presenza di linfonodi preauricolari dolenti, malattie sistemiche e, nei neonati con congiuntivite neonatale confermata, è necessario valutare la madre (± partner sessuali) per evidenze di infezione da HSV-2.

HSV oculare neonatale

This serious condition usually results in conjunctivitis, epithelial or stromal keratitis, cataratta, iridociclite, chorioretinite e neurite ottica. È obbligatorio il rinvio per una valutazione completa e per ulteriori trattamenti.

Diagnosi differenziale

• Herpes zoster oculare (consideralo nei pazienti anziani).

• Conditions causing epithelial defects (notably abrasioni, erosione ricorrente della cornea, acanthamoeba keratitis, and cheratite of other aetiology).

• Problemi legati alle lenti a contatto.

• Altre condizioni corneali come il rigetto del trapianto corneale o cheratopatie tossiche secondarie a farmaci topici.

• Conditions causing congiuntivite.

• Other conditions causing occhio rosso.

• Cellulite orbitale.

Indagini¹

La maggior parte dei casi sarà confermata clinicamente e non richiederà ulteriori indagini dopo la visita oculistica. Tuttavia, se ci sono dubbi sulla diagnosi, possono essere prelevate raschiature corneali o cutanee e può essere eseguito un tampone virale (dopo aver rimosso le vescicole corneali). La reazione a catena della polimerasi (PCR) può identificare piccole quantità di DNA del virus dell'herpes simplex nei campioni di tessuto e nelle lacrime. La PCR in tempo reale può essere una tecnica utile per una diagnosi rapida dell'infezione oculare da HSV, in particolare per l'identificazione di cheratite resistente all'aciclovir.⁵

La tomografia a coerenza ottica (OCT) ad alta risoluzione potrebbe essere uno strumento di imaging utile nella diagnosi futura della cheratite da HSV.

Trattamento dell'infezione oculare da herpes simplex^{1 6}

Principi generali

Errata di diagnosi o trattamento inappropriato possono portare a conseguenze gravi (a volte a rischio della vista). Mantieni un alto livello di sospetto - e indirizza il paziente se hai dubbi! La terapia con corticosteroidi non dovrebbe mai essere iniziata in ambito di assistenza primaria. Il trattamento dovrebbe essere avviato in assistenza primaria solo in circostanze eccezionali - ad esempio, in caso di herpes simplex ricorrente come parte di un accordo di assistenza condivisa con uno specialista.

La diagnosi specialistica dell'herpes simplex oculare può essere effettuata da:

• Esame con lampada a fessura che può mostrare vescicole corneali.

• Escissioni corneali o cutanee, o un tampone virale, che può essere analizzato tramite coltura virale e/o reazione a catena della polimerasi (PCR), per rilevare il DNA del virus herpes simplex (HSV).

Si consiglia di evitare di toccare le lesioni quando possibile e di lavarsi le mani con acqua e sapone immediatamente se necessario. Si consiglia di non usare le lenti a contatto fino a 24 ore dopo la scomparsa di tutti i sintomi.

La gestione specialistica dell'herpes simplex oculare può includere:

• Impacchi caldi per blefarocongiuntivite non complicata.

• Trattamento con farmaci antivirali topici e/o orali per la cheratite epiteliale.

• Trattamento combinato antivirale con corticosteroidi topici per cheratite stromale.

• Trattamenti specialistici aggiuntivi che possono includere ciclopentolati, antibiotici topici e farmaci per il glaucoma.

• Profilassi a lungo termine con farmaci antivirali orali per persone con cheratite epiteliale o stromale ricorrente.

• Trattamento chirurgico come la cheratoplastica penetrante (trapianto di cornea) in alcuni casi di cheratite stromale dopo che l'infezione acuta si è risolta, dove rimane una cicatrice che minaccia la vista.

• Opacità corneale trattata con la sostituzione della cornea cicatriziale con una cornea donatrice trasparente a tutto spessore. La cheratite stromale da herpes può recidivare all'interno della cornea trapiantata, il che può portare a cicatrici corneali e aumentare il rischio di rigetto del trapianto e di successivo fallimento del trapianto.

Per quanto riguarda il trattamento antivirale delle infezioni da herpes simplex oculare, una revisione Cochrane ha scoperto che:⁷

• Il trifluoridina e l'aciclovir sono più efficaci dell'idoxuridina o del vidarabina e hanno un'efficacia terapeutica simile.

• Brivudina e foscarnet non differiscono sostanzialmente in efficacia da trifluridina o aciclovir.

• Il ganciclovir è almeno efficace quanto l'aciclovir.

Complicazioni¹

• Cicatrici corneali e compromissione visiva, che possono essere progressive e irreversibili dopo infezioni ricorrenti da herpes simplex oculare. Si verificano nel 18-28% dei casi di cheratite stromale. .

• La cheratite da herpes simplex è la principale causa di cecità corneale nei paesi sviluppati.

• L'infezione da herpes simplex oculare è la causa più comune di cecità corneale unilaterale in tutto il mondo.

• La perforazione corneale può essere una complicanza della cheratite stromale necrotizzante.

• Infezione secondaria da batteri o funghi.

• Secondaria glaucoma following stromal keratitis.

• Systemic infection, eg meningite asettica, encefalite, o epatite. This is rare but there is a greater risk for people with immunodeficiency.

Prognosi^{1 6}

• La blefarocongiuntivite tende a risolversi entro due settimane, e la cheratite epiteliale tende a risolversi in 1-2 settimane. La cheratite epiteliale può risolversi spontaneamente senza bisogno di trattamento farmacologico.

• Circa il 25% delle persone con cheratite epiteliale svilupperà cheratite stromale o irite.

• La cheratite stromale ha un decorso variabile e imprevedibile ed è più probabile che porti a complicazioni come cicatrici corneali e compromissione della vista.

• Infezione ricorrente da herpes simplex oculare:

  • È comune (20% entro due anni, 40% entro cinque anni, 67% entro sette anni).

  • Il rischio aumenta dopo ogni episodio successivo.

  • Il 40% sperimenta 2-5 ricadute nel corso della vita; l'11% sperimenta 6-15 ricadute.

  • cheratite stromale (il tasso di recidiva è di circa il 10% all'anno) è associata a un rischio di recidiva più elevato rispetto alla cheratite epiteliale.

  • Le persone con immunosoppression o atopie sono anche più a rischio di episodi ricorrenti.

• Nel complesso, il 90% degli occhi interessati mantiene un'acuità visiva pari o superiore a quella richiesta per la guida, e solo il 3% sviluppa una vista peggiore di 20/100 o 6/30.

Profilassi

Ai pazienti con più episodi di malattia epiteliale o stromale può essere presa in considerazione la profilassi con antivirali orali (come aciclovir 400 mg due volte al giorno per un anno).⁶ This has been shown to reduce incidence of recurrence of the disease during this time if this is not their first episode of HSV activation. There is also some limited evidence suggesting that oral aciclovir may help reduce the recurrence rate (and graft rejection rate) in corneal transplant patients.