Lavoro - gestione attiva e induzione

Gestione del travaglio

La gestione attiva del travaglio è stata pionierata da K O'Driscoll nel 1969, come metodo per ridurre il numero di travagliamenti prolungati¹ . Its aim was to keep labour to fewer than 12 hours and operative delivery rates to a minimum.

Era stato originariamente progettato per donne primipare con gravidanze singole a termine, in travaglio spontaneo.

'La "gestione attiva" non è stata progettata per ridurre i tassi di cesarei, ma potrebbe aver diminuito il numero di interventi eseguiti per distocia - mancata progressione⁸ . This effect was most significant in Dublin, where it was first used, but this success has not been matched in other units.

Gli elementi della gestione attiva sono mantenuti nell'assistenza ostetrica normale - ad esempio, supporto continuo alla donna in travaglio e revisione regolare da parte dell'ostetrico.

Le revisioni Cochrane hanno dimostrato che l'intervento precoce con amniotomia e ossitocina (quando c'è un ritardo nella prima fase del travaglio stabilita) sembra essere associato a una riduzione modesta del tasso di cesarei rispetto alla cura standard² .

Partogramma di Dublino

Il partogramma viene utilizzato per tracciare l'andamento del parto della donna. Se la dilatazione cervicale è inferiore al previsto o si arresta (il progresso scende sotto la 'linea di azione'), potrebbe essere necessario un incremento. Vengono inoltre registrati altri parametri importanti - ad esempio, la presenza di nel liquido in the liquor and perception of strength of contractions. Many advocate its use; however in the absence of any active management of labour, there is little evidence of a positive effect on labour outcomes¹⁰ .

L'induzione è il processo di inizio del travaglio mediante stimolazione uterina. Deve essere utilizzata quando si ritiene che il bambino sia più sicuro se consegnato rispetto a quando è in utero. L'induzione deve essere chiaramente distinta dall'augmentazione del travaglio, che è il potenziamento delle contrazioni uterine una volta iniziato il travaglio.

È aumentato il tasso di induzioni dal 20,3% nel 2006-07 al 33% nel 2019-20¹¹ .

Le ricerche recenti non forniscono prove che l'induzione del travaglio aumenti il rischio di cesareo o comprometta gli esiti neonatali rispetto alla gestione aspettativa¹² . Concerns over increased risk of failed induction in women with a Bishop's score from 3 to 6 seem unwarranted.

Altre ricerche supportano questa scoperta e, inoltre, hanno ridotto l'ipertensione legata alla gravidanza in donne multipare e nullipare, ma hanno aumentato il tempo dal ricovero alla consegna sia per le donne nullipare (1,3 ore; IC 95% 0,2-2,3) che per le donne multipare (3,4 ore; IC 95% 3,2-3,6)¹³ .

Indicazioni per l'induzione

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e le linee guida NICE definiscono l'uso dell'induzione nella pratica clinica¹⁴ :

• Deve essere offerto alle donne con gravidanza sana dopo 41 settimane. Il rischio di morte fetale aumenta da 3/3.000 a 42 settimane a 6/3.000 a 43 settimane. Studi controllati randomizzati suggeriscono che l'induzione elettiva del travaglio a 41 settimane di gestazione e oltre può essere associata a una diminuzione sia del rischio di parto cesareo sia di liquido amniotico con meconio.

• Deve essere offerto alle donne la cui gravidanza è complicata dal diabete, prima del termine.

• Nelle donne con rottura delle membrane pre-labor dopo le 37 settimane (6-19% delle gravidanze), dovrebbe essere loro offerta la scelta tra induzione immediata o attesa vigilante fino a un massimo di quattro giorni. L'84% partorisce entro 24 ore, con un aumento di ulteriori 5% ogni 24 ore successive. Oltre quattro giorni, il rischio di infezione supera qualsiasi potenziale beneficio per madre o bambino.

Le ragioni più comuni per indurre il travaglio sono:

• Gravidanza protratta - il 70% di questi casi viene indotto dopo le 41 settimane, spesso su richiesta della madre. L'ostetrico di solito acconsente se il collo dell'utero è maturo.

• Suspected restrizione della crescita intrauterina.

• Ipertensione e pre-eclampsia - approximately 50% of women with this problem are induced.

• Tempo di consegna pianificato nel migliore interesse del bambino - ad esempio, anomalie cardiache che potrebbero richiedere un intervento chirurgico immediato dopo la nascita.

Lista di controllo prima dell'induzione

Prima dell'induzione:

• È necessario verificare la posizione e l'orientamento del feto.

• Volume del liquido amniotico.

• Tono dell'utero.

• Maturità del collo dell'utero; questo è il miglior indicatore della preparazione all'induzione e può essere valutato utilizzando il sistema di Bishop: se il punteggio è >8, la probabilità di un parto riuscito con induzione è uguale a quella dell'inizio spontaneo del travaglio.

Controindicazioni all'induzione

Sono le stesse della consegna vaginale. Controindicazioni assolute includono¹⁶ :

• Severe degree of placenta previa.

• Posizione trasversa del feto.

• Disproporzione cefalopelvica grave.

• Cervice <4 nel punteggio di Bishop - può essere superata con l'induzione con prostaglandine.

Controindicazioni relative includono:

• Active Infezione primaria da herpes genitale.

• High and floating fetal head (risk of cordone prolapsato).
  

Procedura di induzione

La procedura dovrebbe essere discussa completamente con la madre, spiegando la tecnica da utilizzare e eventuali effetti collaterali e conseguenze del fallimento (taglio cesareo). È necessario che dia il suo consenso informato, possibilmente per iscritto o, in mancanza, con una nota firmata inserita nei documenti della donna.

• Valutare la maturità fetale.

• Rivedere la presentazione e la posizione del feto appena prima dell'induzione.

Procedura di induzione

Metodi utilizzati includono:

• Raschiamento delle membrane.

• Gel o supposta di prostaglandina.

• Ossitocina con/o senza rottura artificiale delle membrane.

Il metodo più comune di induzione nel Regno Unito è l'applicazione di gel o pessario di prostaglandina in alto nella vagina (non sulla cervice). Il farmaco viene assorbito attraverso l'epitelio vaginale e cervicale e consegnato all'utero tramite il flusso sanguigno. L'ostetrica o la levatrice dovrebbe rimanere con la donna per 20-30 minuti con monitoraggio cardiotocografico del feto in caso di reazione eccessiva dell'utero.

Complicazioni dell'induzione

Potrebbe fallire e richiedere un taglio cesareo. Tutte le complicazioni di un parto vaginale normale, più:

• Uterine hyperstimulation; distress fetale and hypoxic damage to the baby.

• Rottura uterina, soprattutto nelle donne multipare.

• Infezione intrauterina con rottura prolungata delle membrane senza parto (meno probabile se il travaglio si verifica entro 12 ore).

• Il cordone prolapsato può verificarsi con il primo scroscio di liquido amniotico, se la parte presentata non è ben fissata.

• Embolia da liquido amniotico.