Lavoro - gestione attiva e induzione

Gestione del travaglio

La gestione attiva del travaglio è stata pionierata da K O'Driscoll nel 1969, come metodo per ridurre il numero di travagliamenti prolungati¹ . L'obiettivo era mantenere il travaglio sotto le 12 ore e ridurre al minimo i tassi di parto operativo.

Era stato originariamente progettato per donne primipare con gravidanze singole a termine, in travaglio spontaneo.

'La "gestione attiva" non è stata progettata per ridurre i tassi di cesarei, ma potrebbe aver diminuito il numero di interventi eseguiti per distocia - mancata progressione⁸ . Questo effetto è stato più significativo a Dublino, dove è stato utilizzato per primo, ma questo successo non è stato replicato in altre unità.

Gli elementi della gestione attiva sono mantenuti nell'assistenza ostetrica normale - ad esempio, supporto continuo alla donna in travaglio e revisione regolare da parte dell'ostetrico.

Le revisioni Cochrane hanno dimostrato che l'intervento precoce con amniotomia e ossitocina (quando c'è un ritardo nella prima fase del travaglio stabilita) sembra essere associato a una riduzione modesta del tasso di cesarei rispetto alla cura standard² .

Partogramma di Dublino

Il partogramma viene utilizzato per tracciare l'andamento del parto della donna. Se la dilatazione cervicale è inferiore al previsto o si arresta (il progresso scende sotto la 'linea di azione'), potrebbe essere necessario un incremento. Vengono inoltre registrati altri parametri importanti - ad esempio, la presenza di decolorazione meconiale nel liquido amniotico e nella percezione della forza delle contrazioni. Molti ne promuovono l'uso; tuttavia, in assenza di una gestione attiva del travaglio, ci sono poche prove di un effetto positivo sugli esiti del parto¹⁰ .

L'induzione è il processo di inizio del travaglio mediante stimolazione uterina. Deve essere utilizzata quando si ritiene che il bambino sia più sicuro se consegnato rispetto a quando è in utero. L'induzione deve essere chiaramente distinta dall'augmentazione del travaglio, che è il potenziamento delle contrazioni uterine una volta iniziato il travaglio.

È aumentato il tasso di induzioni dal 20,3% nel 2006-07 al 33% nel 2019-20¹¹ .

Le ricerche recenti non forniscono prove che l'induzione del travaglio aumenti il rischio di cesareo o comprometta gli esiti neonatali rispetto alla gestione aspettativa¹² . Le preoccupazioni riguardo a un aumento del rischio di induzione fallita nelle donne con un punteggio di Bishop da 3 a 6 sembrano infondate.

Altre ricerche supportano questa scoperta e, inoltre, hanno ridotto l'ipertensione legata alla gravidanza in donne multipare e nullipare, ma hanno aumentato il tempo dal ricovero alla consegna sia per le donne nullipare (1,3 ore; IC 95% 0,2-2,3) che per le donne multipare (3,4 ore; IC 95% 3,2-3,6)¹³ .

Indicazioni per l'induzione

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e le linee guida NICE definiscono l'uso dell'induzione nella pratica clinica¹⁴ :

• Deve essere offerto alle donne con gravidanza sana dopo 41 settimane. Il rischio di morte fetale aumenta da 3/3.000 a 42 settimane a 6/3.000 a 43 settimane. Studi controllati randomizzati suggeriscono che l'induzione elettiva del travaglio a 41 settimane di gestazione e oltre può essere associata a una diminuzione sia del rischio di parto cesareo sia di liquido amniotico con meconio.

• Deve essere offerto alle donne la cui gravidanza è complicata dal diabete, prima del termine.

• Nelle donne con rottura delle membrane pre-labor dopo le 37 settimane (6-19% delle gravidanze), dovrebbe essere loro offerta la scelta tra induzione immediata o attesa vigilante fino a un massimo di quattro giorni. L'84% partorisce entro 24 ore, con un aumento di ulteriori 5% ogni 24 ore successive. Oltre quattro giorni, il rischio di infezione supera qualsiasi potenziale beneficio per madre o bambino.

Le ragioni più comuni per indurre il travaglio sono:

• Gravidanza protratta - il 70% di questi casi viene indotto dopo le 41 settimane, spesso su richiesta della madre. L'ostetrico di solito acconsente se il collo dell'utero è maturo.

• Sospetto restrizione della crescita intrauterina.

• Ipertensione e pre-eclampsia - circa il 50% delle donne con questo problema sono indotte.

• Tempo di consegna pianificato nel migliore interesse del bambino - ad esempio, anomalie cardiache che potrebbero richiedere un intervento chirurgico immediato dopo la nascita.

Lista di controllo prima dell'induzione

Prima dell'induzione:

• È necessario verificare la posizione e l'orientamento del feto.

• Volume del liquido amniotico.

• Tono dell'utero.

• Maturità del collo dell'utero; questo è il miglior indicatore della preparazione all'induzione e può essere valutato utilizzando il sistema di Bishop: se il punteggio è >8, la probabilità di un parto riuscito con induzione è uguale a quella dell'inizio spontaneo del travaglio.

Controindicazioni all'induzione

Sono le stesse della consegna vaginale. Controindicazioni assolute includono¹⁶ :

• placenta previa.

• Posizione trasversa del feto.

• Disproporzione cefalopelvica grave.

• Cervice <4 nel punteggio di Bishop - può essere superata con l'induzione con prostaglandine.

Controindicazioni relative includono:

• Infezione attiva Infezione primaria da herpes genitale.

• Testa fetale alta e fluttuante (rischio di cordone prolapsato).
  

Procedura di induzione

La procedura dovrebbe essere discussa completamente con la madre, spiegando la tecnica da utilizzare e eventuali effetti collaterali e conseguenze del fallimento (taglio cesareo). È necessario che dia il suo consenso informato, possibilmente per iscritto o, in mancanza, con una nota firmata inserita nei documenti della donna.

• Valutare la maturità fetale.

• Rivedere la presentazione e la posizione del feto appena prima dell'induzione.

Procedura di induzione

Metodi utilizzati includono:

• Raschiamento delle membrane.

• Gel o supposta di prostaglandina.

• Ossitocina con/o senza rottura artificiale delle membrane.

Il metodo più comune di induzione nel Regno Unito è l'applicazione di gel o pessario di prostaglandina in alto nella vagina (non sulla cervice). Il farmaco viene assorbito attraverso l'epitelio vaginale e cervicale e consegnato all'utero tramite il flusso sanguigno. L'ostetrica o la levatrice dovrebbe rimanere con la donna per 20-30 minuti con monitoraggio cardiotocografico del feto in caso di reazione eccessiva dell'utero.

Complicazioni dell'induzione

Potrebbe fallire e richiedere un taglio cesareo. Tutte le complicazioni di un parto vaginale normale, più:

• Iperstimolazione uterina; distress fetale e danni ipossici al bambino.

• Rottura uterina, soprattutto nelle donne multipare.

• Infezione intrauterina con rottura prolungata delle membrane senza parto (meno probabile se il travaglio si verifica entro 12 ore).

• Il cordone prolapsato può verificarsi con il primo scroscio di liquido amniotico, se la parte presentata non è ben fissata.

• Embolia da liquido amniotico.