Disturbi del nervo ulnare

Il decorso del nervo ulnare è il seguente:¹

• Il nervo ulnare origina dal cordone mediale del plesso brachiale e corre inferiormente agli aspetti posteromediali dell'omero, passando dietro l'epicondilo mediale (nel tunnel cubitale) al gomito dove è esposto per diversi centimetri.

• Quindi entra nel compartimento anteriore dell'avambraccio attraverso le due teste del flessore ulnare del carpo e corre lungo l'osso ulna.

• Continua distalmente accanto all'arteria ulnare, in profondità rispetto al muscolo flessore ulnare del carpo.

• Entra nel palmo della mano, passando con l'arteria ulnare superficialmente al retinacolo dei flessori della mano attraverso il canale ulnare (canale di Guyon).

Innervazioni muscolari e cutanee²

Muscoli

• Nell'avambraccio, attraverso i rami muscolari del nervo ulnare:

  • Flessore ulnare del carpo.

  • Flexor digitorum profundus (metà mediale).

• Nella mano, attraverso il ramo profondo del nervo ulnare:

  • Muscoli ipotenari.

  • Adductor pollicis.

  • I muscoli lombricali terzo e quarto.

  • Interossei dorsali.

  • Interossei palmari.

• Nella mano, tramite il ramo superficiale del nervo ulnare:

  • Palmaris brevis.

Pelle

Il nervo ulnare fornisce anche innervazione sensoriale alla parte della mano corrispondente al quarto e quinto dito:

• Ramo palmare del nervo ulnare (anteriore).

• Ramo dorsale del nervo ulnare (posteriore).

• Il nervo ulnare può essere danneggiato da una lussazione, o da una frattura-lussazione del gomito, e può essere compresso da coloro che abitualmente si appoggiano sui gomiti.

• Può essere associato all'epicondilite mediale (gomito del golfista).

• Il nervo può rimanere intrappolato nel tunnel cubitale del gomito durante lavori manuali pesanti, a seguito di una precedente frattura sopracondiloidea dell'omero mal guarita, o a causa di un'invasione osteofitica nell'artrosi. Vedi il separato Sindrome del tunnel cubitale articolo.

• Uno studio ha rilevato che oltre la metà di un gruppo di 91 pazienti etichettati come 'idiopatici' aveva una causa specifica dopo un'attenta valutazione ecografica.⁴

• Le cause della compressione del nervo ulnare al polso includono aneurisma dell'arteria ulnare, trombosi, infiammazione sinoviale e gangli, o traumi ripetuti, ad esempio, legati al lavoro.

• La compressione del nervo ulnare è la seconda neuropatia da intrappolamento più frequente nell'arto superiore (la prima è il nervo mediano e i suoi rami).⁵ Il gomito è l'area più comune per l'intrappolamento.

• L'incidenza della compressione del nervo ulnare è in aumento, in parte a causa dell'uso dei telefoni cellulari, poiché il gomito viene mantenuto flesso per lunghi periodi di tempo.⁶

• Il polso è la seconda area più comune di intrappolamento.

• L'intrappolamento del nervo ulnare può verificarsi simultaneamente a più di un livello.¹

Vedi l'articolo separato che tratta l'esame neurologico degli arti superiori: Esame neurologico degli arti superiori.

Lesioni al gomito⁷

Il termine sindrome del tunnel cubitale è spesso utilizzato per la compressione del nervo ulnare al gomito - vedere il foglio separato per ulteriori informazioni.

Lesioni al polso¹

• La compressione del nervo ulnare al polso è conosciuta come sindrome del tunnel ulnare, paralisi del manubrio o sindrome del canale di Guyon. È meno comune della sindrome del tunnel cubitale.

• Se la lesione è appena prossimale al polso, provoca una sensazione alterata sul lato ulnare della mano e delle dita quarta e quinta, e debolezza muscolare, specialmente nell'eminenza ipotenar. La perdita sensoriale che colpisce la mano non è presente se la compressione è al polso,

• Può verificarsi la perdita dell'adduzione del pollice.

• Potrebbe esserci una flessione delle dita 4ª e 5ª, e il segno di Wartenberg (abduzione del 5º dito).

• Segno di Tinel positivo alla percussione sul nervo ulnare al polso (una leggera percussione sul nervo provoca una sensazione di 'spilli e aghi' nella distribuzione del nervo, cioè il lato ulnare della mano e il quarto e quinto dito).

• Test di Phalen positivo con parestesie nel quarto e quinto dito (il paziente mantiene il polso in massima flessione per 30-60 secondi).

• Malattia del disco cervicale.

• Anomalie del plesso brachiale, coste cervicali e sindrome dello stretto toracico, tumore di Pancoast.

• Anomalie del gomito, epicondilite.

• Neuropatia associata, ad esempio, a ,diabete mellito, ipotiroidismo, artrite reumatoide e l'alcolismo.

• Fratture del polso.

• Aneurismi o trombosi dell'arteria ulnare al polso.

• Gli esami del sangue possono essere appropriati per escludere vari disturbi che causano neuropatia - ad esempio, anemia, diabete mellito, ipotiroidismo e artrite reumatoide.

• Radiografie:

  • Radiografie del collo se si sospetta una malattia del disco cervicale e per escludere costole cervicali.

  • Radiografie del torace se si sospetta un tumore di Pancoast.

  • Le radiografie del gomito e del polso sono essenziali per escludere possibili anomalie ossee o articolari associate, o diagnosi alternative.

• Ecografia del tunnel cubitale.⁸ La valutazione ecografica ad alta risoluzione del nervo ulnare per gonfiore e anomalie della struttura può essere un potente metodo diagnostico.⁹

• La risonanza magnetica può essere utile.⁸

• Test di elettromiografia (EMG) e studi di conduzione nervosa per confermare l'area di intrappolamento.¹

Le neuropatie da intrappolamento ulnare possono migliorare con un trattamento conservativo che include l'uso di stecche, la fisioterapia, l'applicazione di tutori o l'iniezione di corticosteroidi, mentre altre possono richiedere un intervento chirurgico.

Trattamento conservativo

• Ha maggior successo quando le parestesie sono transitorie e causate da una malposizione del gomito o da un trauma contusivo.

• Appoggiarsi sui gomiti al lavoro, usare i gomiti per sollevare il corpo dal letto e appoggiare i gomiti sui finestrini dell'auto mentre si guida sono tutte cause di parestesia che possono essere corrette senza trattamento chirurgico.

• Splintaggio in estensione anteriore del gomito.

• La correzione dell'ergonomia sul lavoro o con un computer domestico potrebbe essere tutto ciò che è necessario.

• I farmaci antinfiammatori non steroidei sono anche utili coadiuvanti per alleviare l'irritazione dei nervi.

Chirurgia

• Il momento di abbandonare il trattamento conservativo e optare per la chirurgia non è sempre chiaro.¹¹ Tuttavia, la pratica comune è eseguire l'intervento chirurgico quando:⁸

  • Non c'è alcun miglioramento nei sintomi presentati.

  • C'è una paralisi progressiva o paralisi.

  • Ci sono prove cliniche di una lesione di lunga data (ad esempio, atrofia muscolare, artigliatura del quarto e quinto dito).

• Il trattamento chirurgico per le lesioni al gomito dovute a compressione ripetuta include la trasposizione chirurgica del nervo, l'epicondilectomia mediale e la decompressione in sindrome del tunnel cubitale.

• Il trattamento chirurgico per le lesioni del polso include la decompressione locale e il rilascio del tunnel carpale.

La durata dell'intrappolamento e la gravità dell'intorpidimento e della debolezza muscolare sono fattori importanti nella prognosi. I casi lievi possono risolversi senza trattamento. Una presentazione e una diagnosi tardive riducono la probabilità di un recupero completo e di un buon esito clinico.