Fratture del polso

Tre quarti delle lesioni al polso sono fratture del radio e dell'ulna distali. Le otto ossa carpali sono ferite meno frequentemente. Una diagnosi accurata e un trattamento corretto aiutano a prevenire la perdita di funzionalità a lungo termine.

Le fratture del polso negli anziani sono associate a deformità e a una significativa e prolungata/permanente perdita di indipendenza, specialmente nei pazienti fragili.^{1 2}

See also the separate article on Fratture e lussazioni carpali.

Classificazione delle fratture del polso³

Come per le fratture in altre parti del corpo, le fratture del polso possono essere:

• Semplici.

• Complicate.

• Comminute.

• A legno verde.

Perché una frattura sia considerata esposta, l'osso non deve necessariamente sporgere attraverso la pelle. Se l'osso è fratturato e la pelle sovrastante è lacerata, si tratta di una frattura esposta e deve essere trattata come tale.

Le fratture del polso includono:

• Frattura di Colles (radio distale con spostamento dorsale dei frammenti).

• Frattura di Smith (radio distale con spostamento volare dei frammenti).

• Frattura dello scafoide.

• Frattura di Barton (frattura-lussazione dell'articolazione radiocarpale).

• Frattura del chauffeur (frattura dello stiloide radiale).

• Frattura a legno verde (limitata ai bambini).

• Frattura a legno verde (limitata ai bambini).

• Frattura dello stiloide ulnare.

Le lesioni ad alta energia al polso possono comportare fratture complesse del radio distale, lussazioni radiocarpali, lussazioni perilunate e altre lussazioni intracarpali, a seconda dell'energia dell'infortunio e della posizione del polso al momento dell'impatto. Il trauma è spesso bilaterale, con lesioni prossimali (gomito) molto spesso associate a contusione o compressione del nervo mediano.⁴

• Le fratture del polso sono comuni, rappresentando circa un quarto di tutte le fratture degli arti.

• Sono più comuni nei bambini e nei giovani adulti, specialmente in coloro che sono coinvolti in attività rischiose.

• Diventano anche più comuni con l'avanzare dell'età, in parte perché l'età avanzata è legata a un aumento del rischio di cadute e in parte a causa dell'osteoporosi.⁵

La storia della caduta è importante:

• Qual è stato il meccanismo della lesione? Nota il grado di trauma, poiché una frattura con una forza lieve suggerisce osteoporosi.

• C'era un suono o una sensazione di qualcosa che si rompeva all'impatto?

• C'è una perdita di funzionalità?

• Il paziente sente che è instabile?

• Valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione e gestire secondo necessità.

• Valutare la presenza di deformità ed esaminare eventuali difetti cutanei che potrebbero portare a una diagnosi di frattura esposta.

• Fornire analgesia mentre si attende la radiografia. Anche l'immobilizzazione temporanea può essere utile.

• Se c'è un compromesso neurovascolare, potrebbe essere necessaria una riduzione urgente della frattura.

• La dislocazione delle fratture, la lussazione o la sublussazione devono essere ridotte. Negli anziani il risultato estetico può essere subordinato alla necessità di un buon risultato funzionale.

Riduzione

• La manipolazione delle ossa rotte è molto dolorosa; è necessaria una forma di anestesia.

• L'anestesia generale è efficace, ma anche un breve anestetico comporta rischi, specialmente negli anziani o in coloro che hanno problemi medici. È inoltre necessario attendere almeno quattro ore dopo aver ingerito qualsiasi cosa.

• Una revisione Cochrane ha esaminato i principali metodi di anestesia: blocco dell'ematoma, anestesia regionale endovenosa (IVRA), blocchi nervosi regionali, sedazione cosciente (nota anche come 'sedazione/analgesia moderata') e anestesia generale. Ha anche esaminato le tecniche fisiche associate e gli adiuvanti farmacologici utilizzati per la gestione delle fratture del radio distale negli adulti. Tutti i metodi erano efficaci, ma il blocco regionale era probabilmente più efficace del blocco dell'ematoma. Tuttavia, il blocco dell'ematoma è più rapido, più facile da eseguire e meno intensivo in termini di risorse. Hanno concluso che non c'era evidenza adeguata di qualità robusta per fare un confronto adeguato delle varie tecniche.⁶

• Una tecnica innovativa, che evita i rischi di fuoriuscita di anestetico locale o sedazione eccessiva, è il blocco periostale prossimale.⁷

• L'anestesia regionale endovenosa (blocco di Bier) dovrebbe essere considerata quando si riducono le fratture del radio distale con dislocazione dorsale negli adulti (16 anni o più) nel pronto soccorso. Questo dovrebbe essere eseguito da professionisti sanitari addestrati nella tecnica, non necessariamente anestesisti.⁸

• Il metodo di riduzione varia a seconda della frattura.

• Se non è possibile ottenere una riduzione soddisfacente di una frattura, con o senza lussazione, è necessario un trattamento chirurgico. Questo è più probabile che sia necessario se c'è sia una frattura che una lussazione.

Immobilizzazione

• Il trattamento di una frattura comporta l'immobilizzazione e il principio generale è che sia l'articolazione sopra che quella sotto la frattura devono essere immobilizzate.

• Il trauma di una frattura è solitamente associato a gonfiore locale e quindi un gesso completo deve essere evitato inizialmente, poiché il gonfiore può ostacolare la circolazione e può produrre contratture ischemiche.

• La tecnica usuale consiste nell'applicare una stecca posteriore, tenuta in posizione da bende di crepe. Dopo alcuni giorni il paziente viene visto in clinica per le fratture, la parte viene spesso sottoposta a radiografia (per verificare che non ci sia stato movimento) e viene applicato un gesso completo.

• La gestione di uno scafoide fratturato è un'eccezione che verrà considerata di seguito.

• Dopo che una frattura è stata ridotta e immobilizzata con una stecca posteriore, viene eseguita una radiografia di controllo per accertarsi che l'allineamento sia soddisfacente.

Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un appuntamento per un follow-up ortopedico in una clinica per fratture.

Frattura dello scafoide^{9 10}

• Le fratture dello scafoide sono le fratture più comuni del carpo, rappresentando il 79% di tutte le fratture carpali.¹¹

• Si verificano più spesso negli uomini di età compresa tra 20 e 30 anni. Circa il 10% presenta una frattura associata.¹²

• Le fratture dello scafoide possono avvenire attraverso il corpo, il polo prossimale o il tubercolo. Possono essere scomposte o non scomposte.

• A causa della vulnerabilità dell'apporto sanguigno allo scafoide, le fratture dello scafoide presentano un alto rischio di non consolidamento e necrosi avascolare con conseguente osteoartrite; una diagnosi e un trattamento precoci riducono al minimo questi rischi.

Storia e esame¹³

• Classicamente, la frattura si verifica a seguito di una caduta su una mano tesa (FOOSH); tuttavia, può anche essere il risultato di un infortunio subito dal volante durante un incidente stradale.

• Raramente le fratture da stress dello scafoide possono verificarsi in giovani atleti di alto livello, come i ginnasti, che sottopongono il polso a carichi ripetitivi in estensione.¹⁴

• Il disturbo è solitamente un dolore locale.

• Il segno classico è la sensibilità nella tabacchiera anatomica.

• Meno del 10% dei pazienti con sospetta frattura dello scafoide clinicamente hanno una vera frattura.¹⁵

• La tabacchiera anatomica si trova sul lato radiale del dorso del polso. Chiedi al paziente di iperestendere il pollice con il polso leggermente deviato verso il lato radiale. In questa posizione, i tendini dell'estensore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice/abduttore lungo del pollice che definiscono la tabacchiera diventano evidenti. Lo scafoide può essere palpato prossimalmente nel pavimento della tabacchiera. Il trapezio può essere palpato distalmente.

• La tenerezza della tabacchiera anatomica all'esame è un'indicazione molto sensibile di una frattura dello scafoide, ma non è specifica. Le cause di un risultato falso positivo possono verificarsi quando il ramo sensoriale del nervo radiale, che passa attraverso la tabacchiera, viene premuto e provoca dolore.

• Il dolore nell'area dello scafoide quando si applica una compressione longitudinale del pollice suggerisce anche una frattura dello scafoide.

• Un'altra manovra che suggerisce una frattura dello scafoide è il dolore nella tabacchiera anatomica con la pronazione del polso seguita da deviazione ulnare.

• Confronta sempre qualsiasi sensibilità con il lato non colpito, se possibile.

• Nessun singolo test clinico si è dimostrato diagnostico per la frattura dello scafoide, sebbene tutti abbiano un alto valore predittivo negativo.¹⁶

Diagnosi di una frattura dello scafoide (indagini)¹³

• Acutamente, le fratture dello scafoide sono spesso difficili da identificare ai raggi X e potrebbero non essere visibili nel 20% dei casi.

• Se si sospetta una frattura dello scafoide, indicarlo chiaramente nella richiesta di radiografia, poiché verranno eseguite quattro proiezioni specifiche dello scafoide: postero-anteriore, laterale vera, obliqua semi-pronata e postero-anteriore con il polso in deviazione ulnare.

• Ripetere le radiografie 10-14 giorni dopo la lesione iniziale e il gesso presuntivo per consentire il tempo di riassorbimento per produrre una linea di frattura visibile ha una sensibilità relativamente bassa (91,1%).¹²

• Una revisione Cochrane sull'imaging aggiuntivo quando si sospetta clinicamente una frattura dello scafoide ma la radiografia è normale ha rilevato che:¹³

  • Per la scintigrafia ossea (BS), la sensibilità e la specificità erano rispettivamente 0,99 e 0,86.

  • Per la TC, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente 0,72 e 0,99.

  • Per la risonanza magnetica, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente 0,88 e 1,00.

  • Sebbene la BS abbia la massima accuratezza diagnostica, presenta la peggiore specificità, portando a un significativo sovratrattamento. Ha anche la maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti e può essere eseguita solo dopo un ritardo di 72 ore dall'infortunio.

  • Gli autori hanno concluso che si dovrebbe utilizzare sia la TC che la risonanza magnetica e che non c'era alcun vantaggio di una rispetto all'altra.

• Ulteriori immagini possono anche identificare lesioni ossee carpali o radiali, o lesioni dei tessuti molli che altrimenti potrebbero essere state trascurate.

Trattamento e gestione della frattura dello scafoide

• Per evitare il sottotrattamento delle fratture occulte, i pazienti con sospetta frattura dello scafoide vengono trattati con immobilizzazione con gesso seguita da un esame ripetuto e ulteriori immagini diagnostiche.

• Poiché oltre il 90% delle persone con un sospetto di frattura dello scafoide non ha una vera frattura, c'è un significativo sovratrattamento. Questo comporta costi - sia personali (per i giorni di lavoro persi e l'inconveniente) sia per il sistema sanitario.

• C'è una tendenza crescente a trattare le fratture dello scafoide del polso non scomposte o minimamente scomposte con fissazione chirurgica immediata.¹⁷ However, current evidence does not support routine surgical treatment:¹⁸

  • La chirurgia sembra facilitare un rapido recupero della funzionalità, ma a scapito di un rischio maggiore di complicazioni (9-22%).

  • Il tasso di unione tra la fissazione chirurgica immediata e l'immobilizzazione con fissazione precoce di quelle fratture che non riescono a unirsi è simile.

• Non ci sono prove sufficienti per determinare il miglior trattamento per le fratture del polo prossimale dello scafoide. Inoltre, non ci sono prove sufficienti per determinare quale tipo di gesso dovrebbe essere utilizzato per le fratture non scomposte.¹⁹

• Una frattura dello scafoide è un'eccezione alla regola che prevede l'applicazione iniziale di una stecca posteriore, poiché di solito non c'è gonfiore associato. Un gesso per lo scafoide viene solitamente applicato fin dall'inizio. Questo fissa il polso in circa 10° di flessione con una leggera deviazione radiale e il pollice e il dito medio appena in grado di opporsi. La posizione è quella che si assumerebbe quando si usa una penna.

• La durata dell'immobilizzazione dipende dalla sede della frattura e dai risultati dei controlli radiologici ripetuti. 6-8 settimane è comune, ma 12 settimane o più possono essere necessarie.²⁰

• Il trattamento chirurgico potrebbe essere necessario per le fratture scomposte.

Complications of a scaphoid fracture

Le complicazioni possono verificarsi, specialmente se c'è un fallimento nella diagnosi e un trattamento inadeguato. Esse includono:

• Necrosi avascolare: l'apporto di sangue entra nello scafoide vicino alla sua parte centrale. Le fratture in quest'area possono potenzialmente interrompere l'apporto di sangue alla parte prossimale dello scafoide, portando a necrosi avascolare, non-unione e artrite.

• Non-unione/delayed union dello scafoide; la non-unione si verifica in circa il 5-10% delle fratture dello scafoide non scomposte.²¹

• Forza di presa ridotta e ridotta gamma di movimento.

• Osteoartrite dell'articolazione radiocarpale.

Frattura di Colles²²

• La definizione classica è una frattura attraverso la metafisi distale del radio, entro 2-3 cm dalla superficie articolare. Il termine è ora usato più liberamente per qualsiasi frattura del radio distale, con o senza coinvolgimento dell'ulna, con spostamento dorsale (all'indietro) dei frammenti di frattura.

• È comune nelle persone anziane che cadono e hanno l'osteoporosi. L'osteoporosi dovrebbe essere considerata in chiunque abbia una frattura di Colles (vedi 'Osteoporosi e fratture del polso', sotto).

• Può verificarsi anche in persone più giovani con ossa normali, quando è più probabile che abbia una componente intra-articolare e segua un trauma ad alta energia.

• Una revisione sistematica ha rilevato che, nonostante i peggiori risultati radiografici associati all'immobilizzazione con gesso, i risultati funzionali non erano diversi da quelli dei gruppi trattati chirurgicamente per i pazienti di età pari o superiore a 60 anni.²³

• Una frattura di Colles è un fattore di rischio più forte per una successiva frattura dell'anca negli uomini che nelle donne.²⁴

Storia e esame

• Tipicamente si verifica a causa di una caduta su una mano tesa che provoca una dorsiflessione forzata del polso.

• La caratteristica deformità a forchetta rende facile il riconoscimento, insieme alla storia classica. La deviazione è all'indietro e lateralmente. La frattura può essere instabile.

• L'esame fisico di una frattura di Colles dovrebbe includere il controllo della stiloide ulnare per la tenerezza, così come la testa radiale. Entrambi possono anche essere fratturati. Il nervo mediano può essere danneggiato.

Trattamento e gestione della frattura di Colles

• La frattura deve essere ridotta sotto qualsiasi forma di anestesia appropriata. La manovra comporta la disimpatto della frattura e un movimento in avanti e medialmente (l'opposto della deformità).

• Viene applicato un gesso posteriore e viene eseguita una radiografia di controllo per valutare l'adeguatezza della riduzione. Se la posizione non è soddisfacente, la procedura deve essere ripetuta. Se la frattura appare instabile, è necessario l'intervento di un ortopedico. A volte è necessario il fissaggio percutaneo.

• La posizione ottimale per immobilizzare il polso, se il gesso debba essere esteso prossimalmente al gomito e per quanto tempo il polso debba essere immobilizzato sono ancora oggetto di dibattito.²⁵

• La riduzione chirurgica è raccomandata per le fratture intra-articolari se c'è qualche incongruenza articolare.²⁵

• Healing usually takes about six weeks.

Complicazioni di una frattura di Colles

• Il danno al nervo mediano e/o ulnare può verificarsi acutamente. Può verificarsi una sindrome del tunnel carpale acuta.

• Sindrome compartimentale can occur with excessive swelling.

• La deformità può verificarsi durante la guarigione e comportare una perdita di mobilità a lungo termine e problemi funzionali.

• Il dolore cronico può verificarsi.

• La malunione/non-unione sono possibili, come con tutte le fratture.

• L'artrite è una complicazione tardiva.

• Sindrome da dolore regionale complesso.

Frattura di Smith²⁶

• Questo è talvolta chiamato frattura di Colles inversa.

• La definizione è una frattura del radio distale, con o senza coinvolgimento dell'ulna, che presenta uno spostamento volare (anteriore) dei frammenti distali.

• Di solito è causato da una caduta all'indietro - una caduta sul palmo della mano tesa con il braccio sopra che si prona mentre il corpo cade.

• L'aspetto caratteristico è chiamato 'deformità a vanga da giardino'.

• La radiografia di una frattura di Smith è molto simile a una frattura di Colles, tranne per lo spostamento anteriore invece che posteriore.

• La frattura può essere extra-articolare, intra-articolare o parte di una lussazione da frattura (chiamate rispettivamente tipi I, II e III).

• La riduzione chiusa è solitamente possibile, tranne per un tipo III dove potrebbe essere necessaria una riduzione aperta.

• Il consiglio sulla riduzione è lo stesso della frattura di Colles, tranne che il movimento per la riduzione è all'indietro e medialmente invece che in avanti e medialmente.

• Le complicazioni sono simili alle fratture di Colles.

Frattura di Barton²⁷

• Questa è anche una frattura del radio distale ma con una lussazione aggiuntiva dell'articolazione radiocarpale.

• Può essere dorsale o volare a seconda della direzione della dislocazione.

• Fondamentalmente è una frattura di Colles o di Smith con dislocazione.

• Una frattura di Barton volare è una frattura di tipo III di Smith.

• La storia sarà molto simile a quella delle fratture di Colles e di Smith.

• Potrebbe esserci un intrappolamento dei tendini e/o del nervo/arteria ulnare.

• Anche se può essere ragionevole tentare di ridurlo come per una frattura di Colles o di Smith, la probabilità di successo è sostanzialmente inferiore e di solito è necessaria una riduzione operativa con fissazione esterna o interna.

• La riduzione aperta e la fissazione interna della frattura di Barton volare possono portare a una funzione da buona a eccellente.²⁸

Frattura del conducente²⁹

• Le fratture dello stiloide radiale possono verificarsi isolatamente o in associazione con altre lesioni, tra cui fratture complesse intra-articolari del radio distale, fratture carpali, lussazioni carpali e lussazioni radiocarpali.³⁰

• È tipicamente causato da un colpo diretto all'aspetto radiale del polso.

• Il termine 'frattura del chauffeur' si riferisce alla sua descrizione iniziale in persone colpite dalla manovella delle prime automobili quando il motore improvvisamente faceva ritorno di fiamma durante l'avviamento.

• Può anche derivare da una deviazione ulnare forzata e supinazione del polso, come può accadere nella decelerazione improvvisa di un incidente stradale quando le mani sono sul volante.

• Forti legamenti mantengono l'allineamento dello stiloide al carpo, ma lo stiloide può essere notevolmente dislocato.

• Le lesioni associate includono la dissociazione scafolunata e la frattura di Barton dorsale.

• È necessaria una fissazione operativa. Questo di solito comporta il posizionamento di fili di K tramite un'incisione piuttosto che per via percutanea. A volte vengono utilizzate viti. Talvolta è necessario anche un innesto osseo.

Fratture a legno verde del polso³¹

• La frattura a legno verde è una frattura tipica dei bambini.

• L'osso è rotto e può essere notevolmente deformato, ma il periostio rimane intatto.

• A volte sono presenti da giorni. Se il bambino sembra eccessivamente protettivo nei confronti di un braccio ferito, potrebbe esserci una frattura a legno verde ed è opportuno fare una radiografia.

• Queste fratture sono solitamente o fratture a legno verde del radio e dell'ulna distali o fratture a legno verde del terzo medio del radio e dell'ulna. Quest'ultima tende a verificarsi in un bambino di età inferiore agli 8 anni che cade su un braccio teso.

• See also the separate Lesioni e fratture dell'avambraccio articolo.

• Quando solo un osso è rotto, l'integrità delle articolazioni radioulnari prossimale e distale dovrebbe essere verificata.

• Se c'è solo un lieve grado di angolazione dorsale, la riduzione non è necessaria e il rimodellamento avverrà man mano che il bambino cresce.

• La riduzione comporta una pressione lenta e costante per ridurre la deformità, applicata per 5-7 minuti fino a quando la corticale dorsale intatta non si rompe. Il mancato rompimento della corticale può comportare un aumento della deformità mentre si è nel gesso.

• L'avambraccio viene delicatamente ruotato in supinazione e viene applicato un gesso lungo che viene mantenuto per 4-6 settimane.

• The most common complication is recurrent deformity within the cast. This is more likely with a volar rather than a dorsal fracture and if the ulna is intact. Median nerve entrapment can also occur.

Frattura del processo stiloideo ulnare³²

• Lo stiloide ulnare può essere fratturato in un infortunio al polso.

• Suggerito dalla tenerezza locale sopra il processo stiloideo.

• La frattura dello stiloide ulnare può essere associata a una frattura del radio distale.

• Un processo stiloideo ulnare fratturato potrebbe non essere facilmente evidente ai raggi X se non c'è spostamento.

• Una frattura minimamente scomposta può essere trattata con un gesso lungo al braccio in semi-supinazione per 3 o 4 settimane.

• Le fratture alla base sono più propense a causare instabilità dell'articolazione radioulnare distale. Potrebbe essere necessaria una riduzione chiusa e fissaggio con un filo di K o una vite, oppure potrebbe essere necessaria una riduzione aperta per ottenere stabilità.

• Una non-unione dello stiloide ulnare associata nei pazienti con malunione del radio distale non ha apparenti effetti negativi sull'esito o sulla funzione dopo un'osteotomia correttiva del radio. Una non-unione dello stiloide ulnare associata può guarire dopo un'osteotomia correttiva del radio.³³

Osteoporosi e fratture del polso³⁴

• Se una frattura di Colles, in particolare, sembra essersi verificata con una forza equivalente a una caduta da un'altezza in piedi o inferiore, allora si dovrebbe sospettare una frattura da fragilità dovuta all'osteoporosi.

• La frattura del polso è la frattura da fragilità più comune nelle donne in perimenopausa e nelle giovani donne in postmenopausa.³⁵

• I pazienti che subiscono una prima frattura da fragilità sono a rischio aumentato di una seconda frattura entro 1-2 anni, se la loro osteoporosi rimane non trattata.

• Molte persone che subiscono una frattura da fragilità non vengono testate o trattate per l'osteoporosi. Un servizio di collegamento per le fratture, progettato per identificare e trattare questi pazienti al fine di prevenire una seconda frattura, ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di qualsiasi rifrattura. Il NNT era 20 per prevenire una rifrattura in tre anni.³⁶

• Nel Regno Unito, l'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nella Cura (NICE) raccomanda che:³⁴

  • Se si ritiene che la frattura sia una frattura da fragilità, si dovrebbe utilizzare FRAX® (lo strumento di valutazione del rischio di frattura dell'Organizzazione Mondiale della Sanità) o QFracture® per valutare il rischio di fratture future.

  • Se il rischio di una persona è appena sopra o appena sotto la soglia di intervento, considerare di misurare la densità minerale ossea utilizzando una scansione a doppia energia a raggi X (DXA) e ricalcolare FRAX®.

  • Se si presume che una frattura sia di origine osteoporotica e il paziente ha più di 75 anni, il trattamento può essere iniziato senza una scansione DXA. I bisfosfonati (più calcio e/o vitamina D se necessario) sono la prima linea.

See the separate Osteoporosi articolo.