Trattamento e gestione della malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson è una condizione neurodegenerativa progressiva risultante dalla morte delle cellule dopaminergiche della substantia nigra nel cervello.

Questo articolo è incentrato sulla gestione della malattia di Parkinson. Vedi il separato Parkinsonismo e Malattia di Parkinson articolo per un'ulteriore discussione sulla malattia di Parkinson.

Trattamento e gestione del Parkinson^{1 2}

La malattia di Parkinson è una condizione progressiva incurabile, e l'obiettivo del trattamento è controllare i sintomi e migliorare la qualità della vita del paziente.

Diagnosi

Gli obiettivi sono comunicare informazioni sulla malattia, aiutare il paziente ad accettare la diagnosi, ridurre il disagio e minimizzare i sintomi e, in ultima analisi, migliorare la prognosi.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda l'uso dei Criteri della Banca del Cervello della Società per il Morbo di Parkinson del Regno Unito (PDS) per la diagnosi.

• Organizzare una valutazione infermieristica.

• Considera il supporto per i caregiver - valutazione della salute e dell'assistenza sociale.

• Guida - il paziente dovrebbe informare la DVLA e gli assicuratori.³

Gestione non farmacologica

La gestione non farmacologica dei sintomi motori e non motori può includere:

• Infermieri specialisti nella malattia di Parkinson.

• Fisioterapisti: se sono presenti problemi di equilibrio o di funzione motoria.

• Terapisti occupazionali: se ci sono difficoltà con le attività quotidiane.

• Logopedisti: se problemi di comunicazione, deglutizione o saliva.

• Dietisti: se è necessario un consiglio nutrizionale e supporto.

Mantenimento

Mira a stabilire un pacchetto di assistenza e linee di comunicazione, costruire supporto per il paziente e monitorare eventuali complicazioni.

• Garantire un accesso regolare alle cure specialistiche - per il monitoraggio clinico e gli aggiustamenti della terapia.

Spetta al clinico valutare quale dispositivo sia appropriato per il paziente, tenendo conto di quanto siano facili da usare o se uno sia più adatto dell'altro.

• La diagnosi dovrebbe essere rivista regolarmente, in particolare se si sviluppano sintomi o segni atipici. NICE suggerisce una revisione ogni 6-12 mesi.

• Valutare regolarmente la disabilità e la cognizione, sia attraverso l'autovalutazione del paziente (ad esempio, cronometrare quanto tempo impiega il paziente a percorrere 20 metri; se il paziente riesce a vestirsi da solo; se riesce a girarsi nel letto) sia valutando oggettivamente i sintomi motori (come nella Scala Unificata di Valutazione della Malattia di Parkinson).

• Non concentrarti solo sui sintomi motori - considera altri problemi comuni come disturbi del sonno, depressione, demenza e psicosi.

• La gestione multidisciplinare è essenziale. Idealmente, tutti i pazienti dovrebbero avere accesso a:
  

  • Infermieri con un interesse speciale per la malattia di Parkinson che possono monitorare la condizione clinica e regolare la terapia, oltre a fornire supporto continuo sia al paziente che alla famiglia e una fonte affidabile di informazioni su tutti gli aspetti della cura.

  • Fisioterapia - per aiutare a migliorare l'andatura, l'equilibrio e la flessibilità, migliorare l'attività aerobica e l'inizio del movimento, aumentare l'indipendenza e fornire consigli sulla prevenzione delle cadute e altre informazioni sulla sicurezza.
    Evita i deambulatori (il flusso di movimento è interrotto) a meno che non siano dotati di ruote e freno a mano.

  • Terapia occupazionale - fornire consigli e assistenza per mantenere tutti gli aspetti relativi alle attività della vita quotidiana, sia al lavoro che a casa, con l'obiettivo di mantenere le relazioni lavorative e familiari, incoraggiare l'autocura dove appropriato, valutare eventuali problemi di sicurezza, effettuare valutazioni cognitive e organizzare eventuali interventi appropriati.

  • Terapia del linguaggio e della parola - migliorare il volume e l'intelligibilità del discorso dove possibile, garantendo che i metodi di comunicazione siano disponibili man mano che la malattia progredisce e per aiutare con la deglutizione (riducendo il rischio di aspirazione).

• Considera il rinvio ad altri servizi se necessario: podologia, consulente per la continenza, psicologo o consulente, dietista, servizi sociali.

• Se i pazienti sono ospedalizzati, si dovrebbe fare ogni sforzo per continuare la normale routine del paziente (soprattutto il tempismo della terapia farmacologica), altrimenti potrebbe verificarsi un deterioramento catastrofico della malattia di Parkinson.

Dispositivi per il monitoraggio remoto della malattia di Parkinson⁴

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha approvato i dispositivi Kinesia 360, KinesiaU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) e STAT‑ON per aiutare a monitorare i sintomi dei pazienti. I sintomi dei pazienti vanno e vengono o potrebbero non ricordarli molto bene, quindi è imperativo essere in grado di valutare i sintomi in modo accurato e obiettivo per personalizzare i piani di trattamento e assicurarsi che la terapia sia appropriata, titolata o aumentata, o modificata in tempo per migliorare la qualità della vita.

Obiettivi complessi

Sostegno continuo per pazienti e caregiver, diagnosi e trattamento delle complicazioni, gestione dei farmaci. Obiettivo di ottimizzare la qualità della vita, fornendo al contempo informazioni e supporto.

• Una buona comunicazione tra l'assistenza primaria e secondaria è essenziale. È probabile che i servizi specialistici siano molto coinvolti nell'adattare regimi farmacologici estremamente complessi.

• Assicurati che i piani di follow-up siano chiari.

• Considera l'apomorfina - nei pazienti con gravi complicazioni motorie resistenti ai farmaci orali.

• Considerare il trattamento con pompa Duodopa® nei pazienti con gravi complicazioni motorie resistenti ai farmaci orali. Duodopa® è una formulazione di levodopa e carbidopa che viene infusa nell'intestino tramite un tubo di gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Questo può fornire livelli plasmatici di levodopa più stabili rispetto alla levodopa orale, portando a minori fluttuazioni motorie.⁵

• Considerare l'intervento chirurgico:
  

  • Stimolazione bilaterale del nucleo subtalamico (STN) in pazienti idonei che sono refrattari al trattamento medico.

  • Il globus pallidus interna (GPi) è anche suggerito come alternativa dal NICE, anche se raramente viene eseguito nel Regno Unito.

  • La stimolazione talamica è un'alternativa per i pazienti con tremore grave che non sono adatti alla stimolazione STN.

Obiettivi palliativi

Consentire ai pazienti di morire con dignità in un ambiente di supporto sia per i pazienti, sia per la famiglia e gli altri assistenti.

• Requisiti per le cure palliative - questi dovrebbero essere considerati e discussi con i pazienti e i loro familiari durante tutte le fasi della malattia affinché i sentimenti dei pazienti siano conosciuti.¹

• Potrebbero essere necessari rinvii ai servizi sociali per aumentare il pacchetto di assistenza.

• Decidere con il paziente e la famiglia se l'invio a un hospice, a una casa di riposo o per l'assistenza palliativa domiciliare sia appropriato.

• Trattare adeguatamente qualsiasi sintomo (ad esempio, dolore, ansia) e considerare la sospensione o la riduzione dei farmaci dopaminergici.

Non esiste un farmaco di prima scelta universale. La scelta dipende dall'età del paziente, dai sintomi clinici e dalla qualità della vita, dallo stile di vita e dalle preferenze personali.

Trattamenti farmacologici iniziali

• La levodopa dovrebbe essere offerta alle persone nelle fasi iniziali della malattia di Parkinson i cui sintomi motori influiscono sulla loro qualità di vita.

• Si dovrebbe considerare una scelta tra agonisti della dopamina, levodopa o inibitori della monoamino ossidasi-B (IMAO-B) per le persone nelle fasi iniziali della malattia di Parkinson i cui sintomi motori non influiscono sulla loro qualità di vita.

• La levodopa è il farmaco più efficace nel trattamento della malattia di Parkinson. Praticamente tutti i pazienti rispondono ad essa e il trattamento è associato a una ridotta morbilità:
  

  • Viene somministrato con un inibitore periferico della dopa-decarbossilasi, che previene la conversione periferica in dopamina. Sinemet® e Madopar® sono le principali preparazioni.

  • Di solito è ben tollerato e gli effetti avversi (nausea e vertigini) sono piuttosto rari e lievi.

  • Non ci sono prove che l'uso iniziale di levodopa a rilascio modificato ritardi l'insorgenza di complicazioni motorie.

Per evitare il potenziale di acinesia acuta (improvviso deterioramento delle prestazioni motorie) o sindrome maligna da neurolettici, le concentrazioni di farmaci antiparkinsoniani non dovrebbero diminuire improvvisamente a causa di un assorbimento scarso o di un'interruzione brusca.

Agonisti della dopamina:

• Sono efficaci nel trattare le caratteristiche motorie della malattia di Parkinson e possono essere utilizzati nelle fasi iniziali della malattia. A lungo termine sono associati a meno discinesie e fluttuazioni motorie rispetto alla levodopa e possono quindi essere più appropriati per l'uso in pazienti più giovani.

• Gli effetti avversi acuti sono simili a quelli della levodopa ma più comuni e gravi e sono associati a un aumento dell'interruzione del trattamento e a punteggi motori peggiori. Questi si verificano all'inizio del trattamento e si attenuano nel corso di diversi giorni o settimane.

• Sono meno efficaci della levodopa, e alla fine è necessaria la levodopa.

• La monoterapia prolungata (più di un anno) non è sempre efficace a causa degli effetti collaterali.

• Nei pazienti con fluttuazioni di risposta alla levodopa, gli agonisti della dopamina adiuvanti riducono il tempo 'off', migliorano l'impairment motorio e le attività della vita quotidiana e riducono la dose di levodopa, ma aumentano gli effetti avversi dopaminergici e discinesie.⁶

• Gli agonisti non derivati dall'ergot sono preferiti (pramipexolo e ropinirolo).

• I farmaci derivati dall'ergot (bromocriptina, cabergolina, lisuride e pergolide) non dovrebbero essere offerti come trattamento di prima linea per la malattia di Parkinson.

• Un agonista della dopamina derivato dall'ergot dovrebbe essere utilizzato solo come complemento alla levodopa per le persone con malattia di Parkinson che hanno sviluppato discinesia o fluttuazioni motorie nonostante una terapia ottimale con levodopa e i cui sintomi non sono adeguatamente controllati con un agonista della dopamina non derivato dall'ergot.

Inibitori della monoamino ossidasi-B (MAO-BIs)

• Il trattamento precoce con selegilina da sola può ritardare la necessità della terapia con levodopa.

• Uno studio ha suggerito che l'aggiunta di selegilina a una combinazione di levodopa/inibitore della decarbossilasi era più efficace se introdotta a 5 anni piuttosto che a 10 anni dall'inizio della malattia.⁷

• Una formulazione che si disintegra oralmente aumenta la biodisponibilità e può essere somministrata a dosi inferiori rispetto alla selegilina convenzionale, con un effetto clinico simile. Porta anche a concentrazioni ematiche meno variabili e produce significativamente meno metaboliti di metanfetamina. Può essere particolarmente utile per i pazienti che segnalano eventi avversi dopo il trattamento iniziale con selegilina convenzionale o per i pazienti che hanno difficoltà di deglutizione.⁸

• La rasagilina è un inibitore della monoamino ossidasi-B (MAO-BI): studi suggeriscono che abbia un effetto protettivo contro la neurodegenerazione e possa esercitare ulteriori effetti modificanti la malattia.⁹

Gestione farmacologica dei sintomi non motori

Sonnolenza diurna e improvviso inizio del sonno
Il trattamento farmacologico dovrebbe essere adeguato sotto la guida di uno specialista medico. Se le cause farmacologiche e fisiche reversibili sono state escluse, il modafinil dovrebbe essere considerato per trattare l'eccessiva sonnolenza diurna, e il trattamento dovrebbe essere rivisto almeno ogni 12 mesi.

I pazienti con malattia di Parkinson che soffrono di sonnolenza diurna o improvvisi episodi di sonno dovrebbero essere consigliati di non guidare, di informare la DVLA sui loro sintomi e di considerare eventuali rischi professionali.

Acinesia notturna
La levodopa o gli agonisti del recettore della dopamina orali dovrebbero essere considerati come opzioni di prima linea e la rotigotina come seconda linea (se sia la levodopa che gli agonisti del recettore della dopamina orali sono inefficaci).

Ipotensione posturale
Rivedere il trattamento farmacologico per affrontare qualsiasi causa farmacologica. Se è necessaria una terapia farmacologica, l'idrocloruro di midodrina dovrebbe essere considerato come prima opzione e l'acetato di fludrocortisone come alternativa.

Il trattamento a lungo termine con levodopa è associato a effetti motori avversi che ne limitano l'uso. Questi includono fluttuazioni motorie (fenomeni on-off, wearing off, fallimenti della dose e freezing) e discinesie (discinesie da picco di dose, discinesia difasica e distonia).

Se un paziente con malattia di Parkinson sviluppa discinesia o fluttuazioni motorie, si dovrebbe cercare il consiglio di uno specialista prima di modificare la terapia farmacologica antiparkinsoniana.

• I pazienti che sviluppano discinesia o fluttuazioni motorie nonostante una terapia ottimale con levodopa dovrebbero avere la possibilità di scegliere tra agonisti del recettore della dopamina non ergotici (pramipexolo, ropinirolo, rotigotina), inibitori della monoamino ossidasi-B (rasagilina o selegilina cloridrato) o inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT) (entacapone o tolcapone) come aggiunta alla levodopa.

• Un agonista del recettore della dopamina derivato dall'ergot (bromocriptina, cabergolina o pergolide) dovrebbe essere considerato solo come un complemento alla levodopa se i sintomi non sono adeguatamente controllati con un agonista del recettore della dopamina non derivato dall'ergot.

• Se la discinesia non è adeguatamente gestita modificando la terapia esistente, si dovrebbe considerare l'uso di cloridrato di amantadina.

'Fenomeno del 'wearing off'

Sono disponibili diverse strategie:

• Aggiungi o regola la dose dell'agonista della dopamina.

• Dosi più piccole e frequenti di levodopa.

• Preparazioni di levodopa a rilascio prolungato (idealmente da assumere prima di coricarsi). Assumere entrambi i tipi al mattino presto può essere efficace per 'avviare' il sistema.

• Le fluttuazioni gravi possono essere alleviate da una carbidopa liquida.

• Aggiungere selegilina o un agonista della dopamina potrebbe aiutare.

• Modifiche dietetiche: assumere levodopa 30 minuti prima dei pasti.

• Gli inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT) (ad esempio, entacapone) possono essere utilizzati per prolungare l'azione della levodopa e aumentare il 'tempo di accensione', ridurre la dose di levodopa e migliorare modestamente l'impairment motorio e la disabilità.

'Fluttuazioni 'on-off'

In alcuni casi, i pazienti possono passare da una grave discinesia all'immobilità in pochi minuti:

• Combina levodopa con un agonista della dopamina. La cabergolina può essere utilizzata per ridurre la dose di levodopa e migliorare modestamente l'impairment motorio e la disabilità.¹¹

• Meno dosi di levodopa con iniezioni intermittenti o infusione sottocutanea di apomorfina.

• Forme liquide di levodopa (permettono una titolazione più precisa della dose).

• Dieta: piccoli spuntini e un pasto serale abbondante.

Discinesie

Questo può verificarsi sia all'inizio che alla fine di una dose, o talvolta al suo picco:

• Alla dose massima (di solito coreico):
  

  • Riduci ogni dose di levodopa ma rendila più frequente in modo che la dose giornaliera totale rimanga la stessa.

  • Aggiungi un agonista della dopamina a lunga durata d'azione.

  • Le discinesie frequenti possono rispondere alla levodopa a rilascio lento o liquida.

  • La chirurgia potrebbe essere indicata.

• All'inizio o alla fine di una dose:

  • Prova la levodopa solubile prima dei pasti.

  • Aggiungi un inibitore della catecol-O-metiltransferasi (COMT).

I pazienti a maggior rischio di caduta devono essere indirizzati alla riabilitazione, inclusa la valutazione per la fisioterapia e la terapia occupazionale, il prima possibile, poiché i farmaci anti-Parkinson e la chirurgia non migliorano l'andatura e la postura nella malattia di Parkinson.¹²

Depressione e ansia

Depressione e ansia sono comuni nei pazienti con malattia di Parkinson. È molto importante rilevare e differenziare da demenza e da trattare. O triciclici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere utilizzati.

• Usa antidepressivi triciclici se il pattern del sonno è disturbato. La nortriptilina ha i minori effetti anticolinergici e quindi potrebbe avere meno effetti collaterali.

• Gli SSRI possono essere utili se l'apatia è una caratteristica predominante (ma non dovrebbero essere usati con la selegilina).

• La psicoterapia e i gruppi di supporto sono utili (sia per il paziente che per i caregiver).

Demenza

• Gli inibitori della colinesterasi si sono dimostrati efficaci nei pazienti con malattia di Parkinson e demenza, con un impatto positivo sulla valutazione globale, sulla funzione cognitiva, sui disturbi comportamentali e sulle scale di valutazione delle attività della vita quotidiana.¹³

Comportamenti compulsivi

• Gli agonisti della dopamina sono stati collegati allo sviluppo di comportamenti compulsivi o disinibiti, tra cui il gioco d'azzardo patologico, l'ipersessualità e l'alimentazione e lo shopping compulsivi, che possono avere un impatto significativo sulla vita delle persone colpite. In rari casi, questo può essere osservato anche in alcuni pazienti in trattamento con levodopa.

• I pazienti e le loro famiglie/caregiver devono essere informati di questo potenziale effetto collaterale e devono essere monitorati eventuali cambiamenti comportamentali significativi.

• Il regime farmacologico di un paziente dovrebbe essere rivisto da uno specialista del morbo di Parkinson se si osserva un comportamento compulsivo.

Sonnolenza diurna

• Le persone con malattia di Parkinson che soffrono di sonnolenza diurna e/o improvvisi attacchi di sonno non dovrebbero guidare e dovrebbero considerare eventuali rischi professionali.

• Il modafinil può essere utilizzato per trattare l'eccessiva sonnolenza diurna, solo se una dettagliata anamnesi del sonno ha escluso cause farmacologiche e fisiche reversibili.

Disturbo del comportamento del sonno REM

• Identificare e gestire la sindrome delle gambe senza riposo e il disturbo del comportamento del sonno REM (RBD) nelle persone con malattia di Parkinson e disturbi del sonno.

• Considera clonazepam o melatonina per trattare il RBD se una revisione dei farmaci ha affrontato eventuali cause farmacologiche possibili.

Acinesia notturna

• Considerare la levodopa o gli agonisti della dopamina orali per trattare l'acinesia notturna.

• Considera la rotigotina se la levodopa e/o gli agonisti della dopamina orali non sono efficaci.

Ipotensione ortostatica

• Rivedere i farmaci esistenti per affrontare possibili cause farmacologiche, inclusi gli antipertensivi (compresi i diuretici), i dopaminergici, gli anticolinergici e gli antidepressivi. Considerare il trattamento con midodrina.

• Se la midodrina è controindicata, non tollerata o non efficace, considerare il fludrocortisone.

Sintomi psicotici (allucinazioni e deliri)

• Non trattare allucinazioni e deliri se sono ben tollerati.

• Ridurre il dosaggio di qualsiasi farmaco per il morbo di Parkinson che potrebbe aver causato allucinazioni o deliri.

• Considera la quetiapina per trattare allucinazioni e deliri. Se il trattamento standard non è efficace, offri la clozapina. Sono necessarie dosi più basse di quetiapina e clozapina rispetto ad altre indicazioni.

• Altri farmaci antipsicotici (ad esempio, fenotiazine e butirrofenoni) possono peggiorare le caratteristiche motorie della malattia di Parkinson.

Scialorrea

• Considerare la gestione farmacologica solo se la gestione non farmacologica (ad esempio, terapia del linguaggio e della parola) non è disponibile o non è stata efficace.

• Considera il bromuro di glicopirronio. Se il trattamento per la salivazione eccessiva con bromuro di glicopirronio non è efficace, non è tollerato o è controindicato (ad esempio, in caso di compromissione cognitiva, allucinazioni o deliri, o una storia di effetti avversi a seguito di trattamento anticolinergico), considera il rinvio a un servizio specialistico per la tossina botulinica.

• Considerare solo farmaci anticolinergici diversi dal bromuro di glicopirronio per gestire la scialorrea nelle persone con malattia di Parkinson se si ritiene che il rischio di effetti avversi cognitivi sia minimo. Utilizzare preparazioni topiche se possibile (ad esempio, atropina) per ridurre il rischio di eventi avversi.

Acinesia acuta (crisi di Parkinson)

• Una rara ma pericolosa complicazione della malattia di Parkinson, con un improvviso peggioramento dei sintomi motori e grave acinesia.

• I fattori scatenanti includono infezioni, interventi chirurgici, malattie gastrointestinali e cambiamenti nella terapia farmacologica.

• L'acinesia acuta è difficile da trattare e spesso richiede il ricovero ospedaliero.

• Ai pazienti con malattia di Parkinson avanzata può essere offerto cloridrato di apomorfina sotto forma di iniezioni intermittenti o infusioni sottocutanee continue.

• Inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT):
  

  • Inibire reversibilmente la degradazione periferica della levodopa da parte dell'enzima COMT, aumentando la quantità disponibile per la conversione in dopamina nel cervello e riducendo le fluttuazioni nei livelli plasmatici.

  • Produrre benefici clinici nelle persone con fluttuazioni motorie da levodopa e in quelle con risposte stabili alla levodopa.

  • Entacapone dovrebbe idealmente essere offerto come farmaco combinato (levodopa carbidopa entacapone) a causa della scarsa aderenza dei pazienti. Uno studio ha rilevato che l'aggiunta precoce di entacapone alla terapia combinata ha prodotto più benefici rispetto a quando è stato introdotto in una fase successiva (dopo cinque anni). Tolcapone dovrebbe essere utilizzato solo se entacapone fallisce (richiede LFT bisettimanali per il primo anno).

• Farmaci antimuscarinici (orfenadrina, prociclidina e trihexyphenidyl) - le prove di efficacia sono scarse:
  

  • Può essere efficace nel migliorare la funzione motoria, ma eventi avversi neuropsichiatrici e cognitivi si verificano frequentemente e sono una ragione più comune per l'interruzione rispetto alla mancanza di efficacia.

  • Può avere effetti benefici sul tremore in alcune persone. Sono utili per ridurre la scialorrea.

  • Gli effetti avversi includono confusione, allucinazioni e compromissione della memoria (particolarmente comuni negli anziani ma possono verificarsi anche nei soggetti più giovani).

  • Ridurre i sintomi del parkinsonismo indotto da farmaci. Tuttavia, non hanno alcun effetto benefico sulla discinesia tardiva e potrebbero peggiorarla.

• L'amantadina dovrebbe essere considerata se la discinesia non è adeguatamente gestita modificando la terapia esistente.¹

• L'apomorfina viene somministrata per via sottocutanea. Può essere utilizzata come agente di salvataggio nelle malattie avanzate per fornire un beneficio rapido ma di breve durata per episodi 'off' improvvisi e gravi - utilizzare iniezioni intermittenti per ridurre il 'tempo off' e infusione continua per ridurre il 'tempo off' e le discinesie.

• La levodopa a rilascio modificato può anche aiutare nel controllo dei sintomi nelle fasi successive.

• Il gel intestinale di levodopa-carbidopa è utilizzato per il trattamento della malattia di Parkinson avanzata responsiva alla levodopa con gravi fluttuazioni motorie e ipercinesia o discinesia. Il gel viene somministrato con una pompa portatile direttamente nel duodeno o nel digiuno superiore.

La stimolazione cerebrale profonda dovrebbe essere considerata solo per le persone con malattia di Parkinson avanzata i cui sintomi non sono adeguatamente controllati dalla migliore terapia medica.

• Gli elettrodi sono posizionati nei gangli della base e collegati a uno stimolatore interno, che viene posizionato sottocutaneamente sotto la clavicola.

• Può essere utilizzato per fornire stimolazione unilaterale o bilaterale.

• I bersagli ben consolidati per la stimolazione cerebrale profonda includono il nucleo subtalamico, il globo pallido pars interna e, in misura minore, il nucleo ventrale intermedio del talamo. Gli studi su bersagli alternativi sono in corso.¹⁶ Attualmente il subtalamo è il bersaglio preferito per la stimolazione. Può invertire acinesia, rigidità e tremore.

• Le complicazioni includono emorragia intracerebrale e confusione.

• NICE ha raccomandato che i pazienti che ricevono questo trattamento siano attentamente informati sui rischi e benefici e che dovrebbe essere considerato solo dopo che il trattamento farmacologico ha fallito.