Storia ed esame del sistema respiratorio

Storia di problemi respiratori

I problemi respiratori possono essere causati da disturbi di altri sintomi e quindi potrebbe essere opportuno fare riferimento anche al separato Storia e esame cardiovascolare e Esame dell'orecchio, naso e gola articoli.

Storia del reclamo presentato

I principali sintomi respiratori sono:

• Dispnea (vedi il separato Affanno ).

• Tosse e catarro (vedi il separato Tosse persistente cronica negli adulti e Tosse cronica nei bambini articoli).

• Emottisi.

• Dolore toracico.

• Sibilo (vedi il separato Asma e Sibili nei bambini articoli). NB: asma grave può causare un torace silenzioso senza respiro sibilante.

Altri sistemi

• La perdita di appetito è una caratteristica comune quando le persone non stanno bene. Suggerisce che la malattia sta avendo un effetto significativo sul benessere.

• Una significativa perdita di peso potrebbe indicare una malattia grave, ad esempio, una neoplasia o la tubercolosi.

• Sintomi gastrointestinali superiori: il reflusso gastroesofageo è una causa comune di tosse cronica.

• Le malattie cardiache possono causare sintomi respiratori. Verificare se ci sono indicazioni di insufficienza cardiaca o malattia coronarica.

• L'anemia grave può causare mancanza di respiro.

• L'artrite reumatoide e altre malattie del tessuto connettivo possono causare sintomi respiratori.

• Le malattie neuromuscolari possono causare sintomi respiratori, in particolare dispnea.

Anamnesi patologica remota

• Uso degli inalatori (valutare la conformità e la tecnica).

• Uso di steroidi (una misura della gravità nell'asma).

• Altri farmaci che possono avere rilevanza nelle malattie respiratorie - ad esempio, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) (tosse).

Allergie

Chiedi informazioni su tutte le allergie, inclusi, ad esempio, alimenti, allergeni inalati e farmaci.

Storia occupazionale e sociale

• Una storia occupazionale può essere molto importante nelle malattie respiratorie. Vedi il separato Asma occupazionale, Malattie da polveri industriali, Malattie correlate all'amianto, Pneumonite da ipersensibilità e Sindrome dell'edificio malato articoli.

• Gli hobby e gli animali domestici possono anche essere responsabili di malattie respiratorie (consulta l'articolo sulla polmonite da ipersensibilità).

• Lo stile di vita e il consumo di alcol sono anche molto rilevanti per le malattie respiratorie. Chiedi informazioni sulle droghe illecite.

• La storia del fumo dovrebbe dettagliare, ad esempio, il tipo e il numero di sigarette fumate attualmente e in passato. Chiedi anche del fumo passivo.

• La storia sessuale può essere rilevante per il rischio di HIV e AIDS.

Storia familiare

• Malattie respiratorie con componente genetica - ad esempio, fibrosi cistica, enfisema (deficit di alfa-1-antitripsina).

• Malattie infettive come la tubercolosi (ricorda i gruppi ad alto rischio).

• Malattie atopiche come asma, febbre da fieno ed eczema.

Ispezione

• Ispezione generale:

  • Evidenza di distress respiratorio a riposo o durante la deambulazione - ad esempio, evidente affanno, parlare in frasi brevi piuttosto che in frasi complete, uso di muscoli accessori, espirazione con labbra increspate.

  • Evidenza di altri sintomi respiratori - ad esempio, tosse, respiro sibilante udibile.

  • Nota se il paziente sembra essere febbrile (controlla la loro temperatura).

  • Nota se ci sono indicatori di recente perdita di peso - ad esempio, guance infossate.

• Mani:

  • Ippocratismo digitale.

  • Cianosi.

  • Macchie di tabacco.

  • Pulsazione radiale: la tachicardia suggerisce una significativa difficoltà respiratoria o un marcato uso eccessivo di un beta agonista. Il cancro ai polmoni può causare fibrillazione atriale. Un grande pneumotorace o un pneumotorace iperteso possono causare il polso paradosso.

  • Un tremore può indicare ritenzione di anidride carbonica.

  • Osteoartropatia polmonare ipertrofica.

• Volto:

  • Aspetto generale - ad esempio, cushingoide a causa dell'uso a lungo termine di steroidi.

  • Cianosi centrale.

  • Anemia (congiuntive).

  • Sindrome di Horner (possibile cancro apicale del polmone).

• Collo:

  • Pressione venosa giugulare - ad esempio, cuore polmonare.

  • Gozzo (qualsiasi possibile ostruzione tracheale).

  • Linfoadenopatia.

  • Evidenza di ostruzione della vena cava superiore (può essere causata dal cancro ai polmoni).

• Torace:

  • Forma del torace:

    • Sovradisteso (può indicare broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma acuto grave).

    • Asimmetria (l'anomalia è sul lato che si muove meno - ad esempio, pneumotorace, collasso, consolidamento o versamento).

    • Altre anomalie includono il petto carenato (pectus carinatum), il petto escavato (pectus excavatum), la cifosi e/o la scoliosi (vedi il separato Deformità toracica ).

  • Frequenza respiratoria (normale per un adulto è circa 14/minuto).

  • Annota qualsiasi indicazione di difficoltà respiratoria.

  • Natura della respirazione, inclusi:
    

    • Respiro di Kussmaul: respirazione profonda e faticosa, spesso associata a grave acidosi metabolica.

    • Respirazione di Cheyne-Stokes: respirazione progressivamente più profonda seguita da apnea temporanea, che può verificarsi con insufficienza cardiaca, malattie cerebrovascolari, lesioni alla testa, avvelenamento da monossido di carbonio o tumori cerebrali, o essere una variante normale durante il sonno o ad alta quota.

  • Cicatrici da operazione.

  • Il movimento paradossale del torace può indicare una costola fratturata.

• Addome e arti inferiori:

  • L'epatomegalia può indicare insufficienza cardiaca destra.

  • Polpaccio gonfio (possibile trombosi venosa profonda).

  • Può essere notato un edema periferico (alle gambe inferiori se deambulante o sacrale se costretto a letto).

Palpazione

• Usa l'indice per sentire la trachea e determinare se la trachea è centrale o deviata:

  • La trachea è deviata lontano dal pneumotorace e dall'effusione e verso il collasso e la consolidazione.

  • La trachea può anche essere deviata da una massa - ad esempio, linfonodi ingrossati.

• Espansione toracica:

  • L'espansione toracica usuale in un adulto è di 4-5 cm e dovrebbe essere simmetrica.

  • Riduzione simmetrica: polmoni iperinflati (ad es., asma bronchiale, enfisema), polmoni rigidi (ad es., fibrosi polmonare), spondilite anchilosante.

  • Riduzione asimmetrica dell'espansione della parete toracica: assenza di espansione (ad esempio, empiema e versamento pleurico) o riduzione dell'espansione (ad esempio, consolidamento polmonare e collasso).

• Fremito vocale tattile:

  • Per valutare il fremito vocale tattile, utilizzare il lato ulnare della mano, vicino all'eminenza ipotenar con i palmi rivolti verso l'alto. Posizionarlo a vari livelli sulla schiena, chiedendo ogni volta al paziente di dire "novantanove". Notare come il suono viene trasmesso alla mano.

  • Il fremito vocale tattile è aumentato nelle aree di consolidamento e diminuito o assente nelle aree di versamento o collasso.

• Palpa il battito dell'apice del cuore; sarà spostato se il mediastino è spostato o distorto.

Percussione

• Per la percussione del torace, è consuetudine utilizzare il dito medio della mano dominante per farlo.

• La clavicola viene percussa direttamente, di solito a circa un terzo del percorso tra lo sterno e l'acromion. Il resto del torace viene percosso posizionando la mano non dominante sul torace e utilizzando il dito medio dominante per colpire l'altro dito medio sopra la falange media.

• Percuoti tutti i lobi del polmone, davanti e dietro, tranne che il lobo medio non ha anatomia superficiale sul retro.

• Percuotere sopra il cuore. Nell'iperinflazione del torace, si verifica una perdita di ottusità cardiaca.

• Un suono iper-risonante suggerisce iperinflazione o un pneumotorace.

• Un suono sordo è più facile da distinguere dal normale. Può suggerire un collasso o una consolidazione, o un versamento pleurico.

Auscultazione

• L'auscultazione cardiaca serve principalmente a rilevare anomalie cardiache, ma una grave malattia polmonare può causare ipertensione polmonare e un P2 forte. Vedi il separato Auscultazione cardiaca articolo.

• Posiziona lo stetoscopio su ciascuno dei cinque lobi dei polmoni a turno, sulla parte anteriore e posteriore del torace. Chiedi al paziente di fare respiri profondi dentro e fuori con la bocca aperta.

• I suoni respiratori normali sono chiamati vescicolari. Sono descritti come silenziosi e delicati. Di solito non c'è alcuna pausa tra i suoni della fase inspiratoria ed espiratoria.

• Ronchi (sibili):

  • Suono musicale udito durante l'espirazione. Nei casi gravi possono essere sia inspiratori che espiratori. Implicano un restringimento delle vie aeree.

  • Il volume dei ronchi non indica la gravità della condizione.

• Rantoli (a volte chiamati crepitii):

  • Probabilmente rappresentano l'apertura di piccole vie aeree e alveoli.

  • Possono essere normali alla base dei polmoni se si schiariscono con la tosse o dopo aver fatto alcuni respiri profondi.

  • I rantoli basali sono una caratteristica classica della congestione polmonare con insufficienza ventricolare sinistra. Possono essere più diffusi nella fibrosi polmonare.

• Respiro bronchiale:

  • I suoni della respirazione bronchiale sono generati dal flusso d'aria turbolento nelle vie aeree di grandi dimensioni (suoni simili possono essere ascoltati nei pazienti sani ascoltando sopra la trachea.

  • I suoni sono aspri e di natura scadente. A differenza dei normali suoni respiratori vescicolari, c'è un intervallo tra i suoni delle fasi inspiratoria ed espiratoria.

  • La respirazione bronchiale suggerisce consolidamento o fibrosi, che permette al suono di essere condotto più efficacemente alla parete toracica.

• Fremito pleurico: un suono scricchiolante causato da membrane pleuriche rigide come nel caso della pleurite.

• Stridore: suono inspiratorio aspro causato da un'ostruzione parziale di una grande via aerea.

• Risonanza vocale:

  • Posiziona lo stetoscopio a vari livelli sulla schiena e chiedi al paziente di sussurrare "novantanove" ogni volta. Nota quanto bene viene trasmesso il suono.

  • Il suono è attutito su un polmone normale, aumentato se c'è consolidamento e diminuito o assente se c'è versamento o collasso.

• Pettoriloquio sussurrato:

  • Viene evocato come per il fremito vocale, ma chiedi al paziente di sussurrare "uno, due, tre".

  • La pectoriloquia sussurrante è l'aumento della qualità e del volume dei sussurri che si sentono con uno stetoscopio su un'area di consolidamento polmonare.

• L'egofonia è un caso speciale di trasmissione alterata:

  • La consolidazione o le effusioni pleuriche permettono il passaggio solo di certe frequenze sonore e tendono a distorcere il suono della vocale "E" in modo che venga percepito dall'esaminatore come "A" o "AAAH". "

  • L'egofonia viene evocata ascoltando sopra la proiezione dei lobi con il diaframma dello stetoscopio e chiedendo al paziente di dire "E".""

Indagini iniziali

Vedi il registro del flusso di picco, Spirometria e Radiografia del torace - approccio sistematico articoli.