Cos'è l'asma professionale?

L'asma professionale è una malattia caratterizzata da una limitazione variabile del flusso aereo e/o iperreattività delle vie respiratorie dovuta a cause e condizioni attribuibili a un ambiente lavorativo specifico e non a stimoli incontrati al di fuori del luogo di lavoro. La relazione tra asma e ambiente di lavoro è importante da considerare in tutti i casi di asma adulto.¹

L'asma professionale può essere classificata in:²

• Asma indotta da sensibilizzanti: (asma causata da un agente che provoca una risposta immunologica specifica.

• Asma indotta da irritanti: asma causata dall'esposizione a irritanti delle vie respiratorie, in assenza di sensibilizzazione. Questo è stato originariamente descritto come "sindrome da disfunzione delle vie aeree reattive (RADS)", una forma grave di asma indotta da irritanti; le definizioni successive hanno ampliato i criteri.

Occupational asthma describes asthma that occurs de novo due to exposure to an agent at work. Work-exacerbated asthma is a different concept; it describes pre-existing asthma that is worsened by exposure to agents encountered at work, but is not caused by it.

• La reale incidenza dell'asma professionale non è nota, ma è probabile che ci sia sotto-dichiarazione. Si stima che l'asma professionale possa rappresentare circa
  9-15% of adult-onset asthma.

• The most common irritants for occupational asthma are isocyanates, flour/grain, wood dusts, cleaning products, hair products, enzymes, and epoxy and other resins.

Fattori di rischio

Diversi centinaia di agenti occupazionali, principalmente allergeni ma anche irritanti e sostanze con meccanismi patologici sconosciuti, sono stati identificati come cause dell'asma professionale.³

Le persone che potrebbero essere esposte ad asma professionale includono:⁴

• Operai dei mulini, panettieri, pasticceri.

• Operatori sanitari, tecnici di laboratorio.

• Lavoratori degli animali da laboratorio, agricoltori, industria alimentare, lavorazione di prodotti ittici.

• Produzione di detergenti, industria farmaceutica.

• Produzione di poliuretano, industria della plastica, isolamento, stampaggio, verniciatura a spruzzo.

• Raffinazione dei metalli, produzione di leghe metalliche, elettrodeposizione, saldatura.

• Detergenti.

• Adesivi, materiali dentali e ortopedici, unghie scolpite, inchiostri da stampa, vernici e rivestimenti.

• Parrucchieri.

• Lavoratori di resina epossidica.

• Lavoratori tessili, lavoratori dell'industria alimentare.

• Operai del legno, carpentieri, falegnami e produttori di mobili.

La diagnosi di asma professionale dovrebbe essere sospettata in tutti gli adulti con sintomi di limitazione del flusso aereo e dovrebbe essere attivamente ricercata in coloro che svolgono professioni a rischio elevato o sono esposti a sostanze nocive.

I pazienti con asma preesistente aggravata in modo non specifico da polvere e fumi sul lavoro (asma esacerbata dal lavoro) devono essere distinti da quelli con asma preesistente che diventano anche sensibilizzati a un agente professionale.⁵

• Le linee guida della British Thoracic Society (BTS) / National Institute for Health and Care Excellence (NICE) / Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) raccomandano lo screening per l'asma professionale con le seguenti domande, in persone con asma adulta, asma stabilizzata mal controllata o ricomparsa dell'asma infantile. Una risposta positiva dovrebbe innescare il rinvio a uno specialista in asma professionale:⁶

  • Sei lo stesso, migliore o peggiore nei giorni liberi dal lavoro?

  • Sei uguale, meglio o peggio in vacanza (tempo lontano dal lavoro, pause più lunghe del solito, nei fine settimana o tra i turni)?

• I sintomi di limitazione del flusso aereo migliorano nei giorni lontani dal lavoro e durante le vacanze. Tuttavia, questo non è specifico per l'asma professionale e può includere anche coloro che hanno asma causata da agenti domestici (che possono migliorare durante le vacanze) e coloro che svolgono molto meno sforzo fisico lontano dal lavoro.

• In generale, la storia clinica è più utile per escludere l'asma professionale piuttosto che per confermarla. Una proporzione significativa di lavoratori con sintomi che migliorano nei giorni di assenza dal lavoro o durante le ferie è stata dimostrata da test obiettivi di non avere asma professionale.

L'asma aggravata dal lavoro è il termine usato per descrivere il peggioramento dell'asma legato al lavoro, ma non la causazione dell'asma da parte del lavoro. È comune e si è riscontrato che si verifica in circa il 20% degli adulti con asma durante il lavoro.⁷

La diagnosi precoce è la chiave per ridurre la morbilità.⁸ The decision to label a case of asthma as being occupationally induced remains a matter of clinical judgement, and can be complex.⁸ Identifying the specific cause of occupational asthma is often much more difficult than identifying an asthma-work relationship.

Il Regolamento sulla tutela della salute e sicurezza sul lavoro richiede che un datore di lavoro identifichi tutte le esposizioni sul lavoro, valuti e prevenga o controlli i rischi e fornisca ai lavoratori informazioni sui rischi e sui metodi per controllarli.⁹ The Material Safety Data Sheets (MSDS) may provide information on hazardous substances in the work environment and should be available from the employer.

Le persone con sospetto di asma professionale dovrebbero essere indirizzate tempestivamente a una valutazione specialistica; idealmente in un servizio di malattie polmonari professionali, se disponibile, o in un servizio di assistenza secondaria per l'asma, se non lo è.⁸

Una diagnosi di asma professionale non può essere fatta basandosi solo sulla storia clinica, anche se molto suggestiva. È necessario utilizzare criteri oggettivi standard per confermare la diagnosi di asma. I test diagnostici per l'asma professionale tendono a diventare meno sensibili nel tempo se l'esposizione alla causa si è interrotta o è diminuita significativamente, quindi devono essere eseguiti il prima possibile.

Le indagini includono:

• Registrazioni seriali del picco di flusso espiratorio (PEF). Queste sono utili solo se l'individuo è ancora esposto all'agente/i sospetti causali, e devono essere misurate nei giorni lavorativi e nei giorni di riposo lontano dal lavoro. I servizi specialistici per l'asma professionale spesso utilizzano metodi analitici quantitativi computerizzati per queste misurazioni. I requisiti minimi per registrazioni di PEF di qualità sufficiente includono:

  • Almeno quattro letture al giorno, preferibilmente prima dell'uso del broncodilatatore. Cercare di effettuare registrazioni ogni 2 ore durante le ore di veglia è utile.

  • Effettuato per almeno 3 settimane, idealmente con almeno 3 giorni di lavoro per ogni periodo lavorativo, e tre serie di giorni consecutivi di lavoro con tre periodi di pausa.

  • Una registrazione contemporanea di orari di lavoro, esposizioni, compiti e uso di farmaci.

  • Idealmente, le dosi di farmaci per l'asma di mantenimento dovrebbero essere mantenute costanti durante il periodo di registrazione.

• La spirometria dovrebbe essere eseguita in tutte le persone con sospetto di asma professionale, con misurazioni del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) e della capacità vitale forzata (FVC).

• Misura delle immunoglobuline E (IgE) specifiche per un agente professionale:

  • Le misurazioni di IgE sono possibili per la maggior parte degli agenti biologici e alcuni chimici a basso peso molecolare.

  • Gli agenti comuni in cui le misurazioni di IgE sono utili includono il lattice negli operatori sanitari, la farina e gli enzimi nei panettieri, gli estratti di urine di roditori e gli epiteli animali negli operatori di laboratori e nei veterinari, e gli anidride acide negli operai esposti.

  • Questi test confermano una sensibilizzazione immunologica a un allergene sul luogo di lavoro, ma non l'asma professionale (o il rischio che si sviluppi).

• Fractional exhaled nitric oxide (FeNO) and sputum eosinophils. These have an established role in assessing people with suspected asthma, but there is limited evidence of their utility in diagnosing occupational asthma.

• Il test di provocazione bronchiale specifica è lo standard di riferimento per la diagnosi di asma professionale. Tuttavia, si tratta di una tecnica diagnostica specializzata, non ampiamente disponibile nel Regno Unito; la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata utilizzando altre indagini.⁸

  • I test di provocazione bronchiale specifica sono potenzialmente pericolosi e dovrebbero essere eseguiti solo in centri con adeguata esperienza e competenza. Le indicazioni per i test di provocazione bronchiale specifica includono:

    • Conferma di una nuova causa di asma professionale.

    • Identificare la causa esatta dell'asma professionale, per consentire modifiche adeguate sul luogo di lavoro.

    • Confermare la diagnosi di asma professionale se altri test sono inconcludenti o impraticabili.

• Il test di prick cutaneo o i test per le IgE specifiche dovrebbero essere utilizzati nell'indagine dell'asma professionale causata da agenti di alto peso molecolare, ma non dovrebbero essere usati nell'indagine dell'asma professionale causata da agenti di basso peso molecolare.¹⁰

• Sebbene risultati positivi di singoli test di provocazione bronchiale non specifica, test allergici cutanei specifici o test IgE specifici nel siero aumentino la probabilità di asma professionale, un risultato negativo non esclude l'asma professionale.¹¹

Il trasferimento lontano dall'esposizione dovrebbe avvenire non appena la diagnosi è confermata e, idealmente, entro 12 mesi dai primi sintomi lavorativi dell'asma. La rimozione totale dall'esposizione probabilmente migliora i sintomi e la funzione polmonare più della riduzione dell'esposizione, ma la rimozione totale dall'esposizione aumenta il rischio di disoccupazione.¹² Individuals who remain at work with reduced exposures (for example, in a lower-exposure role, or using respiratory protective equipment) are around 14 times more likely to remain in employment than workers who have completely ceased exposure.¹²

I datori di lavoro sono obbligati dalla Legge sull'Uguaglianza del 2010 a adottare adeguamenti ragionevoli per qualsiasi dipendente con disabilità dovuta all'asma professionale. Inoltre, a seguito di una comunicazione scritta di una diagnosi di asma professionale tra i loro dipendenti, i datori di lavoro britannici sono legalmente obbligati a segnalare il caso all'Agenzia per la Salute e la Sicurezza, a rivedere le misure di controllo esistenti e a monitorare la salute degli altri lavoratori esposti.⁸

Nel Regno Unito, le persone con asma professionale hanno diritto a presentare una richiesta per l'Indennità di Invalidità per Infortuni sul Lavoro. Alcuni intentano anche cause civili contro il loro datore di lavoro per infortunio personale.

La gestione farmacologica dell'asma professionale si presume essere la stessa di qualsiasi altra causa di asma, seguendo le linee guida nazionali.⁸ However, the evidence base for pharmacological treatment in occupation asthma specifically is limited.¹³

• Ansia, depressione e scarsa qualità della vita sono più comuni tra le persone con asma professionale.^{14 15}

• Gli effetti sull'occupazione e sul reddito possono essere considerevoli (e contribuire a problemi di salute mentale e psicosociali). Più della metà delle persone che interrompono completamente le esposizioni professionali sono senza lavoro a 3-5 anni dalla diagnosi.¹² It may be extremely difficult to find alternative employment.

• Le persone che rimangono al lavoro possono sperimentare alti tassi di assenza per malattia.

• Tra le persone che continuano nello stesso lavoro, senza adattamenti, i sintomi di solito persistono o peggiorano, nonostante il trattamento. Sono a maggior rischio di un rapido deterioramento della funzione polmonare, che può portare a un'ostruzione delle vie aeree fissa.¹⁶

• La prognosi dell'asma professionale è in gran parte determinata da due fattori:⁸

  • Durata dell'esposizione all'agente causale.

  • Livello di esposizione all'agente causale.

• La prognosi delle persone con asma professionale è migliore se vengono rimosse dall'esposizione rapidamente, in particolare entro un anno dai primi sintomi.¹⁷

• Quando è possibile interrompere completamente l'esposizione, circa il 25-30% delle persone sperimenta un completo recupero dei sintomi in 3-5 anni, e un altro 30-35% vede miglioramenti nei sintomi dell'asma con il trattamento.¹²

• Lo screening sul posto di lavoro dovrebbe essere promosso - ad esempio, questionari sulla salute e/o misurazioni di FEV1 e FVC.¹⁸

• Il miglioramento del FEV1 può essere mantenuto per un anno dopo l'ultima esposizione, e il miglioramento della reattività non specifica per più di due anni.

• Numerosi studi hanno dimostrato che la prognosi per i lavoratori con asma professionale è peggiore per coloro che rimangono esposti per più di un anno dopo l'insorgenza dei sintomi, rispetto a quelli che sono stati rimossi prima.

• Valutazione ritardata del danno a lungo termine per almeno due anni dopo il trasferimento lontano dall'esposizione.

Asma indotta da irritanti (IIA) è distinta dall'asma indotta da sensibilizzanti. L'IIA descrive un'asma che si sviluppa a causa di un effetto irritante diretto degli agenti inalati, senza sensibilizzazione immunologica. L'IIA era precedentemente conosciuta come sindrome da disfunzione delle vie aeree reattive.¹⁹

In IIA, i sintomi dell'asma si manifestano rapidamente entro 24 ore dall'esposizione a livelli molto elevati di gas irritanti, fumi, vapori o fumo. Nella descrizione originale dell'IIA, i sintomi persistevano per almeno tre mesi, ma altri rapporti suggeriscono che i sintomi possano risolversi nel giro di alcune settimane.

La IIA viene diagnosticata dalla presenza di iperreattività bronchiale non specifica, o da una reversibilità significativa alla broncodilatazione nella spirometria con pattern ostruttivo, e da una storia compatibile.

La terapia standard per l'asma viene utilizzata per trattare l'IIA. Ci sono dati limitati sulla prognosi a lungo termine dell'IIA, ma almeno alcune persone sperimentano una risoluzione completa, quindi i farmaci per l'asma dovrebbero essere rivisti regolarmente e interrotti se possibile. Tuttavia, alcune persone hanno una disabilità respiratoria permanente.²⁰

Poiché l'IIA è infiammatoria e non allergica, le persone possono tornare al loro normale ambiente di lavoro, purché siano adottate misure per prevenire ulteriori esposizioni a livelli elevati.