Incontinenza fecale

Che cos'è l'incontinenza fecale?

L'incontinenza fecale è l'incapacità di controllare o l'emissione involontaria di feci o gas. Si stima che colpisca l'8-9% della popolazione. Le donne di mezza età e i residenti delle case di riposo sono più comunemente colpiti. L'età avanzata, la diarrea, l'incontinenza urinaria e i parti multipli, in particolare il parto vaginale con lacerazione dello sfintere, sono fattori di rischio indipendenti. L'incontinenza fecale influisce significativamente sulla qualità della vita.¹

Uno studio che utilizza dati da The Health Improvement Network, un database di cure primarie del Regno Unito, ha riportato un tasso di prima diagnosi per 1.000 anni-persona di 3,1 per gli uomini e 3,6 per le donne di età compresa tra 60 e 89 anni. Per le persone con demenza, queste cifre sono aumentate di un fattore di almeno 4.² Si osservano tassi del 60% tra coloro che vivono in case di cura.³

In virtù della natura della condizione, l'incontinenza fecale rimane in gran parte un problema nascosto. Potrebbe essere necessaria un'individuazione attiva ma sensibile dei casi, in particolare nei gruppi ad alto rischio.⁴

Gruppi a rischio⁵

• Qualsiasi paziente con diarrea.

• Patients with anal problems:
  

  • Donne con lesioni ostetriche di terzo e quarto grado.

  • Pazienti con prolasso rettale o degli organi pelvici.

  • Pazienti sottoposti a radioterapia pelvica o resezione colica.

  • Pazienti con prurito perianale, dolore o fastidio, o chirurgia anale.

• Pazienti con incontinenza urinaria.

• Pazienti anziani fragili.

• Pazienti con problemi neurologici o malattie spinali (ad esempio, ictus, sclerosi multipla, spina bifida o lesione spinale).

• Pazienti con grave compromissione cognitiva o difficoltà di apprendimento.

Quando si pongono domande, è importante essere sempre consapevoli dell'impatto fisico ed emotivo che l'incontinenza fecale può avere su pazienti e assistenti.

Sii consapevole che l'incontinenza fecale è un sintomo o un segno piuttosto che una malattia e che spesso ci sono molteplici fattori contributivi.⁴ Uno studio ha rilevato che quasi il 40% degli uomini con incontinenza fecale la riporta in assenza di un'anomalia funzionale o strutturale definibile dello sfintere.⁶ I professionisti non dovrebbero concentrarsi su una diagnosi specifica escludendo completamente tutti gli altri fattori.

Valutazione⁷

Una valutazione di base dovrebbe includere la storia medica rilevante, un esame generale, un esame anorettale (incluso l'esame rettale digitale - DRE) e una valutazione della funzione cognitiva, se appropriato. Il DRE eseguito da un clinico esperto è sufficiente per rilevare la dissinergia e il tono muscolare.⁸

Le associazioni riconosciute con l'incontinenza fecale includono:

Parto

Uno studio ha mostrato la persistenza dell'incontinenza fecale molti anni dopo il parto. Un parto con forcipe ha aumentato il rischio di incontinenza fecale, mentre il parto cesareo esclusivo non ha mostrato alcuna associazione. L'obesità come fattore di rischio.⁹

Chirurgia

Questa è la seconda causa più comune dopo il trauma ostetrico. L'incontinenza può essere inevitabile dopo un intervento chirurgico complesso di fistola anale, o può verificarsi come complicazione inaspettata dopo emorroidectomia o intervento chirurgico per ragade anale cronica.¹⁰

Degenerazione dello sfintere anale interno

La maggior parte dei casi è dovuta a una degenerazione primaria isolata del muscolo liscio dello sfintere anale interno. L'endosonografia è un'indagine utile per identificare i difetti dello sfintere correggibili chirurgicamente.¹¹ Spesso si osserva che lo sfintere anale è fibrotico e sottile e la pressione anale a riposo è bassa. La degenerazione si osserva occasionalmente come conseguenza di varie condizioni, come la sclerosi sistemica progressiva.¹²

Malattia neurologica¹⁰

I possibili deficit neurologici centrali includono difetti focali del cervello (ad esempio, ictus, tumori cerebrali, lesioni alla testa o sclerosi multipla) o un danno cerebrale più diffuso (ad esempio, demenza, SM, infezione, indotto da farmaci).

Disturbi congeniti

La spina bifida può essere associata all'incontinenza fecale. Può anche verificarsi come conseguenza di interventi chirurgici per disturbi congeniti. L'incontinenza fecale è un problema importante nei pazienti trattati per atresia anale e uno studio su 68 pazienti con malattia di Hirschprung ha identificato che l'82% successivamente ha avuto gravi problemi di sporcamento.¹³

Varie

I bambini con uno sfintere normale possono evacuare feci in modo inappropriato come parte di un disturbo comportamentale (encopresi) o possono avere un'impattazione fecale con trabocco.¹⁴ In alcuni bambini la condizione è dovuta a un disturbo neuromuscolare poco definito dell'intestino distale che può persistere fino all'età adulta.¹⁵

Altre condizioni che possono essere associate all'incontinenza fecale includono prolasso rettale, malattia infiammatoria intestinale (IBD) e penetrazione anale indesiderata.¹⁶

L'incontinenza fecale può essere causata dalla stitichezza in tutte le fasce d'età, non solo nei bambini e negli anziani.¹⁴

Assistenza centrata sulla persona

La gestione dovrebbe essere adattata alle esigenze del singolo paziente. Le informazioni dovrebbero essere fornite in un formato che possano comprendere, in modo che possano partecipare alle decisioni riguardanti la loro cura. Famiglia e assistenti dovrebbero essere coinvolti in questo processo, a meno che il paziente non lo ritenga inappropriato.

Interventi specifici per la condizione

Le seguenti condizioni potenzialmente reversibili devono essere escluse e, se presenti, trattate con interventi specifici per la condizione prima di avviare altre gestioni iniziali:

• Carico fecale.

• Cause potenzialmente trattabili di diarrea - ad esempio, infezione, malattia infiammatoria intestinale (IBD) e sindrome dell'intestino irritabile (IBS)).

• Segnali di allarme per il cancro del tratto gastrointestinale inferiore (inclusi perdita di peso inspiegabile, dolore addominale, cambiamento delle abitudini intestinali, sanguinamento rettale o anemia da carenza di ferro).¹⁷

• Prolasso rettale o emorroidi di terzo grado.

• Lesione acuta dello sfintere anale, inclusi traumi ostetrici e altri traumi.

• Prolasso acuto del disco/sindrome della cauda equina (CES).

Interventi iniziali di base³

Le interventi dovrebbero promuovere una consistenza ideale delle feci e uno svuotamento intestinale prevedibile.

Dieta

• Le diete terapeutiche esistenti devono essere prese in considerazione.

• L'assunzione complessiva di nutrienti dovrebbe essere bilanciata.

• Un diario alimentare e dei liquidi potrebbe essere utile.

• Consiglia ai pazienti di modificare un alimento alla volta.

• I pazienti con feci dure e/o disidratazione dovrebbero essere incoraggiati a mirare a un'assunzione di almeno 1,5 litri di liquidi al giorno (a meno che non sia controindicato).

• Considera lo screening per la malnutrizione o il rischio di malnutrizione.

Abitudini intestinali e di toilette

• Si dovrebbe incoraggiare lo svuotamento intestinale dopo un pasto.

• Le strutture igieniche dovrebbero essere private, confortevoli e utilizzate in sicurezza con tempo sufficiente a disposizione.

• Il paziente dovrebbe adottare una posizione seduta o accovacciata per evitare sforzi.

• Le posizioni dei bagni dovrebbero essere chiaramente indicate e qualsiasi attrezzatura o aiuto necessario per accedere al bagno dovrebbe essere fornito.

• Si dovrebbe offrire consiglio su abbigliamento facilmente rimovibile.

• Riferire per una valutazione domiciliare e della mobilità, se appropriato.

Medicazione

• Considera alternative ai farmaci che contribuiscono all'incontinenza fecale.

• I farmaci antidiarroici dovrebbero essere prescritti, in conformità con il riassunto delle caratteristiche del prodotto, per le persone con feci molli e incontinenza associata una volta escluse altre cause.

• Il cloridrato di loperamide dovrebbe essere il primo farmaco di scelta. Considerare lo sciroppo di cloridrato di loperamide per dosi inferiori a 2 mg.

• Il fosfato di codeina o il co-fenotropo possono essere provati per coloro che non tollerano l'idrocloruro di loperamide.

• Il cloridrato di loperamide non dovrebbe essere somministrato a persone con feci dure o poco frequenti, diarrea acuta senza una causa diagnosticata, o un'esacerbazione acuta della colite ulcerosa.

• Il cloridrato di loperamide deve essere introdotto a una dose molto bassa e aumentato secondo la tolleranza fino a raggiungere la consistenza desiderata delle feci. Le dosi successive possono essere regolate in base alla consistenza delle feci e allo stile di vita.

Strategie di gestione
Alle persone con incontinenza fecale dovrebbe essere offerto consiglio su:

• Prodotti per la continenza.

• Sostegno emotivo e psicologico.

• Parlare con amici e familiari.

• Pianificare il viaggio e portare con sé una carta di accesso ai servizi igienici o una chiave RADAR.

• Assorbenti monouso indossabili e traverse monouso per letto.

• Tappi anali.

• Consigli per la cura della pelle, il controllo degli odori e il bucato.

• Guanti monouso.

• Prodotti assorbenti riutilizzabili - generalmente non sono raccomandati.

Gruppi specifici

Persone con carico fecale

• Offrire un trattamento somministrato per via rettale per liberare l'intestino in modo soddisfacente, oppure un potente lassativo orale se questo non è appropriato. Spesso il trattamento dovrà essere ripetuto quotidianamente per alcuni giorni.

• Raccomanda una combinazione di opzioni di gestione iniziale per ridurre la recidiva (vedi 'Gestione specialistica', sotto).

• Considera l'uso di lassativi somministrati per via orale se i trattamenti rettali falliscono.

Persone con mobilità ridotta

• Considera una combinazione di lassativi orali o rettali e/o agenti costipanti.

• Rivedi l'accesso ai servizi igienici.

• Consigli su prodotti usa e getta appropriati (vedi 'Strategie di adattamento', sopra).

• Consigliare sul momento della toilette - cioè le feci devono essere nel retto al momento dell'azione intestinale programmata.

Persone che utilizzano l'alimentazione enterale e segnalano incontinenza fecale
Modificare il tipo e il momento dell'alimentazione su base individuale per stabilire il modo più efficace di gestire l'incontinenza fecale.

Persone con grave compromissione cognitiva

• Riferire per un'analisi comportamentale e funzionale per determinare se ci sono motivi comportamentali per l'incontinenza fecale.

• Se vengono identificati aspetti comportamentali che contribuiscono all'incontinenza fecale, offrire interventi specifici per la causa basati su una pianificazione strutturata degli obiettivi che mirano a risolverli.

• In casi di grave compromissione cognitiva, un'ulteriore gestione specialistica dell'incontinenza fecale potrebbe essere inappropriata.

Persone con malattie o lesioni neurologiche o spinali

• Offer, until satisfactory bowel habit is established, a bowel management programme which:
  

  • Determina le preferenze della persona e l'abitudine intestinale premorbosa.

  • Massimizza la comprensione della persona sulla normale funzione intestinale e su come è stata alterata.

  • Modifica la dieta e/o somministra evacuanti rettali e/o lassativi orali, adattati alla risposta individuale, per stabilire un modello prevedibile di evacuazione intestinale.

  • Considera la stimolazione anorettale digitale per le persone con lesioni del midollo spinale o altri disturbi neurogeni dell'intestino.

  • La rimozione manuale delle feci potrebbe essere necessaria, in particolare per le persone con una lesione spinale inferiore.

• For those unable to achieve reliable bowel continence after a neurological bowel management programme, offer:
  

  • Strategie di gestione e adattamento a lungo termine (vedi 'Strategie di adattamento', sopra e 'Strategie a lungo termine', sotto).

  • Irrigazione rettale.

  • La stimolazione elettrica delle radici sacrali e la stimolazione percutanea del nervo tibiale sono state utilizzate con un certo successo. ¹⁸ L'augmentazione magnetica dello sfintere anale è una nuova opzione per coloro che hanno una grave disfunzione dello sfintere e non hanno trovato successo con altri trattamenti.

• Altre opzioni chirurgiche (incluso stoma) se l'incontinenza fecale o il tempo necessario per lo svuotamento intestinale impongono limiti significativi al loro stile di vita.

Persone con disabilità di apprendimento
È essenziale che queste persone seguano lo stesso percorso di cura iniziale delle altre persone con incontinenza fecale, indipendentemente da quando è iniziata la loro incontinenza fecale.

Persone gravemente o terminalmente malate
Considera un dispositivo per la raccolta delle feci.

Gestione specialistica

Questo dovrebbe essere considerato per le persone che continuano ad avere episodi di incontinenza fecale nonostante la gestione iniziale. Tale gestione può includere:

• Allenamento dei muscoli del pavimento pelvico.

• Rieducazione intestinale.

• Valutazione e gestione dietetica specialistica.

• Biofeedback.

• Stimolazione elettrica.

• Irrigazione rettale.

• L'uso di iniezioni di agenti volumizzanti anali, che ha avuto un successo variabile. Una revisione ha rilevato che l'uso di microsfere di silicone o ceramica di idrossiapatite di calcio ha ottenuto i migliori risultati.¹⁹

• Surgery - the benefits and limitations should be discussed, as follows:
  

  • La riparazione dello sfintere dovrebbe essere considerata per le persone con un difetto dello sfintere anale esterno a lunghezza completa di 90° o maggiore e incontinenza fecale che limita la qualità della vita. L'efficacia della procedura diminuisce nelle persone con difetti dello sfintere interno, neuropatia del nervo pudendo, difetti multipli, atrofia dello sfintere esterno, feci molli o IBS.

• Uno studio di follow-up di dieci anni ha rilevato un graduale deterioramento della continenza, specialmente nelle persone che erano più anziane al momento dell'intervento chirurgico o che avevano avuto più di due parti.²⁰

• People undergoing anal sphincter repair should not:
  

  • Ricevere regolarmente una stomia temporanea di defunzionalizzazione.

  • Ricevere agenti costipanti nel periodo postoperatorio.

• Considerare una prova di stimolazione temporanea del nervo sacrale se la chirurgia dello sfintere è inappropriata e procedere all'impianto se ha successo.

• Considera un neosfintere (graciloplastica stimolata o uno sfintere anale artificiale) se un tentativo di stimolazione del nervo sacrale non ha successo.^{21 22 23} Informare i pazienti che potrebbero sperimentare disturbi evacuativi e/o infezioni gravi, che potrebbero richiedere la rimozione del dispositivo.

• L'irrigazione anterograda tramite appendicostomia, neo-appendicostomia o condotto colico continente dovrebbe essere offerta a persone selezionate con stipsi e disturbi della motilità colica associati all'incontinenza fecale.²⁴

• Un'ileostomia per persone con incontinenza fecale che limita gravemente lo stile di vita dovrebbe essere considerata solo dopo aver valutato tutte le opzioni appropriate non chirurgiche e chirurgiche, comprese quelle presso centri specializzati. Rivolgersi a un servizio di assistenza per stomie.

Strategie a lungo termine

Alle persone sintomatiche, che non vogliono perseverare con il trattamento attivo o che hanno incontinenza fecale intrattabile, dovrebbe essere offerto:

• Consigli sulla conservazione della dignità e, dove possibile, dell'indipendenza.

• Revisione dei sintomi almeno semestrale.

• Discussione di altre opzioni di gestione (incluso il rinvio a uno specialista).

• Dettagli di contatto per i gruppi di supporto pertinenti.

• Consigli su strategie di coping e cura della pelle.

Le complicanze dell'incontinenza fecale includono:

• Irritazione cutanea perianale, escoriazione e danni alla pelle.

• Problemi psicologici tra cui depressione, ansia e stigma/scarsa autostima.

• Isolamento sociale.

• Aumento del carico per i caregiver.

• Problemi finanziari causati dall'incapacità di lavorare e dal costo dei prodotti per la continenza.

• Requisito per il collocamento in una casa di cura (piuttosto che residenziale).

La prospettiva a lungo termine non è spesso ottimistica per la maggior parte di questi pazienti - a causa della fragilità, della comorbidità e dell'età. Possono esserci benefici a breve termine dopo le procedure chirurgiche, ma questi sono osservati in meno del 50% dei casi su un periodo di tempo più lungo. La qualità della vita può spesso essere ridotta con problemi psicologici associati.