Ginecomastia

Cos'è la ginecomastia?

La ginecomastia è l'ingrandimento del tessuto mammario maschile. Gynae means 'woman' and mastos significa 'seno' in greco. La ginecomastia è una proliferazione benigna del tessuto ghiandolare del seno negli uomini. ¹

Può verificarsi in qualsiasi momento e ci sono diverse cause, alcune fisiologiche e altre patologiche. Le cause patologiche comportano uno squilibrio tra l'attività degli androgeni e degli estrogeni - quest'ultimo è diminuito rispetto al primo.

• La ginecomastia è comune, colpisce il 50% dei ragazzi in pubertà media. L'incidenza aumenta nuovamente oltre i 65 anni

• Il cancro al seno maschile è raro (rischio nel corso della vita dello 0,1%); la ginecomastia non dovrebbe essere considerata una condizione pre-maligna e non aumenta il rischio di cancro al seno. Tuttavia, la ginecomastia negli adulti è spesso legata a qualche tipo di patologia e questo dovrebbe essere verificato; le linee guida europee consigliano che ciò venga fatto da uno specialista, dopo aver escluso cause iatrogeniche o dovute a sostanze stupefacenti.

Gli estrogeni stimolano la crescita del tessuto mammario mentre gli androgeni la inibiscono. Il fattore importante è il rapporto tra androgeni attivi ed estrogeni. Il rapporto può essere modificato a seguito di una riduzione della produzione/azione di testosterone o di un aumento della produzione/azione di estrogeni, o di entrambi. Livelli aumentati di estrogeni sopprimono l'ormone luteinizzante, che provoca una ulteriore soppressione della produzione di estrogeni nei testicoli.

La ginecomastia può quindi essere causata da:

• Condizioni che causano un aumento dei livelli di estrogeni.

• Condizioni che causano bassi livelli di testosterone.

• Condizioni che influenzano i livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), poiché influenzano l'equilibrio tra testosterone libero ed estrogeni.

• Condizioni che causano resistenza agli androgeni.

• Condizioni che causano un aumento della conversione degli androgeni in estrogeni. L'aromatasi è uno degli enzimi del citocromo P450 ed è coinvolta nell'aromatizzazione degli androgeni in estrogeni - ad esempio, la conversione di androstenedione in estrone e di testosterone in estradiolo. Questo enzima si trova in molti tessuti - ad esempio, cervello, tessuto adiposo, vasi sanguigni e gonadi. Un aumento del tessuto adiposo, come nell'obesità, fornisce livelli più elevati dell'enzima e, di conseguenza, una maggiore produzione di estrogeni che porta alla ginecomastia.

Una volta che questo rapporto diminuisce, il tessuto mammario viene stimolato a crescere. Ciò porta alla proliferazione dei dotti mammari e dello stroma fibroblastica. Se lo stimolo alla proliferazione continua, i dotti e lo stroma fibroblastica vengono sostituiti da fibrosi e la ginecomastia diventa ben consolidata e irreversibile.

Fisiologico

• Neonato. Questo è il risultato degli estrogeni materni, e la ginecomastia si risolve dopo alcune settimane.

• Adolescenza. È comune intorno ai 14 anni, può essere unilaterale e può essere dolente. Si risolve spontaneamente entro uno o due anni. Può essere dovuto al picco di testosterone relativamente ritardato rispetto all'estrogeno durante la pubertà, o a un temporaneo aumento dell'attività dell'aromatasi.

• Età crescente - associata a bassi livelli di testosterone.

Patologico

• Mancanza di testosterone:

  • Mancanza congenita di testicoli. I livelli di testosterone sono assenti, con livelli normali di estradiolo, e i pazienti manifestano grave ginecomastia

  • Resistenza agli androgeni.

  • Sindrome di Klinefelter Sindrome di Klinefelter (XXY). Associata a ginecomastia nell'80% dei casi. Gli uomini con sindrome di Klinefelter hanno un rischio aumentato di cancro al seno e questo deve essere considerato (il rischio è aumentato fino a 20 volte rispetto ad altri pazienti con ginecomastia).

  • .

  • Trauma.

  • Castration.

  • Malattia renale e dialisi.

  • Difetti enzimatici nella produzione di testosterone.

  • Ermafroditismo vero.

• Increased oestrogen levels:

  • Tumori testicolari (ad esempio, tumore delle cellule di Leydig) che secernono estradiolo.

  • Ermafroditismo.

  • Neoplasmi che producono gonadotropina corionica umana (hCG) - ad esempio, polmone: hCG stimola le cellule di Leydig a secernere estradiolo. Inoltre, carcinomi gastrici, carcinomi a cellule renali e epatomi.

  • Tumori surrenalici: possono rilasciare estrogeni. .

  • Iperplasia surrenalica congenita (alti livelli di androgeni ed estrogeni).

  • Malattia del fegato o cirrosi .Nella malattia epatica si verifica un aumento della produzione di androstenedione da parte delle ghiandole surrenali, un aumento dell'aromatizzazione dell'androstenedione in estrogeni, una perdita di eliminazione degli androgeni surrenali da parte del fegato e un aumento di SHBG, che porta alla ginecomastia.

  • Sottonutrizione e sindrome da realimentazione.

  • Ipertiroidismo.

  • Obesità.

  • Stress estremo.

  • Sindrome da eccesso di aromatasi. La mutazione del gene dell'aromatasi provoca livelli elevati di estrogeni, ginecomastia prepuberale e fusione precoce delle epifisi.³

• Medicazione:
  Il medicinale rappresenta fino al 25% di tutti i casi negli uomini adulti:

  • Estrogeni o azione estrogenica: dietilstilbestrolo, rimedi erboristici con fitoestrogeni, creme e cosmetici contenenti estrogeni, e possibilmente prodotti a base di tea tree oil e olio di lavanda, fenitoina, clomifene.

  • Digossina, a causa di un effetto simile a quello degli estrogeni. L'effetto è potenziato se coesiste una disfunzione epatica.

  • Inibitori della sintesi di testosterone: ad esempio, metronidazolo, ketoconazolo, spironolattone, chemioterapia, agonisti dell'ormone di rilascio della gonadotropina (GNRH) come leuprolide e goserelina.

  • Inibitori dell'azione del testosterone: ad esempio, ciproterone, flutamide, bicalutamide, finasteride, dutasteride, antagonisti dei recettori H2, inibitori della pompa protonica (IPP), marijuana.

  • Androgeni che causano alti livelli di estrogeni: steroidi anabolizzanti, terapia sostitutiva con testosterone in eccesso.

  • Farmaci che aumentano i livelli di prolattina: ad esempio, antipsicotici, antidepressivi triciclici, metoclopramide, verapamil.

  • Antiretrovirali. Il meccanismo esatto con cui gli antiretrovirali causano la ginecomastia è sconosciuto. Spesso si presenta come ginecomastia unilaterale e dolente. È stato implicato l'efavirenz e interromperlo porta alla risoluzione della ginecomastia. Tuttavia, possono esserci cause più gravi di ginecomastia che non devono essere trascurate - ad esempio, il linfoma.

  • Altri - ad esempio, amiodarone, isoniazide, metildopa, diazepam, calcio-antagonisti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), alcol, amfetamine, ormone della crescita, isoniazide, teofillina, eroina.

• Altre cause:

  • Diabete mellito di tipo 1 a lungo termine diabete mellito di tipo 1.

  • Malattia cronica.

  • Lesione del midollo spinale.

• Idiopatica.

Storia dettagliata

• Di solito, la ginecomastia è asintomatica.

• Inizio e durata dell'aumento del seno.

• Sensibilità.

• Presenza di disfunzione sessuale.

• Storia farmacologica.

• Qualsiasi uso di sostanze stupefacenti - ad esempio, steroidi anabolizzanti, alcol, eroina e marijuana.

• Storia medica passata, storia familiare.

Esame

• È una vera ingrandimento del tessuto mammario? L'ingrandimento del tessuto mammario può rappresentare tessuto adiposo (pseudoginecomastia) o una vera proliferazione del tessuto mammario. Questo può essere esaminato pizzicando il tessuto mammario tra pollice e indice - una vera proliferazione può essere percepita come un disco distinto di tessuto sotto la pelle. Se ci sono dubbi, l'ecografia o la mammografia possono essere utili (queste possono essere accessibili solo tramite un rinvio alla medicina specialistica).

• Dimensione e asimmetria.

• Qualsiasi prova di malattia epatica o insufficienza renale - ad esempio, eritrodermia palmare, ecchimosi, capillari a ragno, epatomegalia.

• Prove di carenza di testosterone - ad esempio, pelle senza peli, pelle lucida, dimensione dei testicoli, masse testicolari, timbro della voce.

• Presenza o assenza di caratteristiche sessuali.

• Segni di ipertiroidismo o sindrome di Cushing.

• Esame dei testicoli, alla ricerca di una massa che potrebbe essere maligna.

Questi dovrebbero essere eseguiti su base clinica, cioè in base alla storia e all'esame. Ad esempio, se il paziente sta assumendo farmaci che causano ginecomastia, allora questi test potrebbero non essere necessari.

Esami del sangue

Gli esami del sangue non sono indicati in presenza di ingrossamento adiposo del seno, cambiamenti fisiologici puberali o senili, causa farmacologica identificata o tumore clinicamente evidente.

• Funzione renale.

• LFTs.

• TFTs.

• Profilo ormonale:

  • Estradiolo.

  • Testosterone.

  • Prolattina.

  • Livello di beta-hCG.

  • Alpha-fetoproteina (AFP).

  • Ormone luteinizzante (LH):

    • LH alto e testosterone basso - indica insufficienza testicolare.

    • LH e testosterone entrambi bassi - indica un aumento degli estrogeni.

    • LH e testosterone entrambi elevati - resistenza agli androgeni o neoplasia che secerne gonadotropine.

• Potrebbe essere necessario considerare l'analisi del cariotipo cromosomico.

Imaging

• Ecografia o mammografia del seno in tutti i casi di ingrandimento sospetto o unilaterale del seno. Inoltre, se ci sono dubbi clinici sulla presenza di ginecomastia o ingrandimento adiposo.

• Ecografia dei testicoli in presenza di eventuali anomalie all'esame, o se si riscontra un aumento di beta-hCG o AFP.

• RX torace se si sospetta una lesione polmonare.

Biopsia

• Biopsia con ago a punta cava per chi presenta riscontri clinici o radiologici sospetti. Questo dovrebbe essere eseguito con urgenza se il tessuto mammario è duro, indolore o adiacente a strutture sottostanti.

• La biopsia fornirà una diagnosi definitiva - ad esempio, la proliferazione di piccoli dotti e il tessuto connettivo sciolto confermano la ginecomastia.

Se non viene trovata una causa sottostante, si dice che sia idiopatica.

Vedi il Cancro al seno maschile articolo.

• Il cancro al seno maschile è raro. Rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori al seno, circa 400 casi all'anno nel Regno Unito rispetto ai 55.000 nelle donne.⁶ Il cancro al seno viene diagnosticato solo in circa l'1% dei casi di ingrossamento del seno maschile.

• Età media del cancro al seno maschile è di 65 anni - ma può verificarsi a qualsiasi età.

• Esiste un rischio aumentato nella sindrome di Klinefelter (rischio 58 volte superiore) e nel trattamento con estrogeni, come nel cambio di sesso. ⁷

• Anche i livelli sono aumentati in presenza di una storia familiare positiva e di geni a rischio di tumore al seno - ad esempio, BRCA1 e BRCA2.

• Una storia di radiazioni ionizzanti aumenta il rischio.

• Segnali di allarme che aumentano il sospetto di cancro al seno negli uomini:

  • Aumento unilaterale.

  • Tessuto mammario duro o irregolare.

  • In rapido aumento di volume.

  • Insorgenza recente.

  • Massa fissa.

  • Anomalie del capezzolo o della pelle.

  • Doloroso.

  • Maggiore di 5 cm.

  • .

Rivolgersi a un percorso sospetto per il cancro in caso di dubbi o sospetti di una causa maligna.

• Rivolgersi a un uomo con sintomi di allarme, come indicato sopra nella sezione 'Ginecomastia e cancro al seno maschile'. Inoltre, si consiglia di riferire se la causa sottostante non è chiara e/o la ginecomastia causa un disagio significativo al paziente, o se si ritiene che siano necessarie indagini non disponibili in assistenza primaria.

• La scelta dell'intervento dipenderà dall'obiettivo, che sia alleviare la sensibilità, migliorare l'aspetto estetico, ridurre l'ansia riguardo alla causa o trattare la malattia sottostante. Le fasi iniziali sono più suscettibili di trattamento; una volta che si è verificata la fibrosi, l'intervento chirurgico potrebbe essere l'unica opzione.

• Tratta la causa sottostante se identificata - ad esempio, la rimozione del farmaco responsabile o la sostituzione di androgeni in caso di insufficienza testicolare. La ginecomastia associata all'obesità può rispondere alla perdita di peso, anche se il tessuto mammario di solito rimane.

• Potrebbe essere sufficiente rassicurare il paziente se la ginecomastia è asintomatica e non è stata scoperta alcuna causa grave.

• Tra i trattamenti medici utilizzati, il tamoxifene è il più efficace, ma le linee guida europee ne raccomandano l'uso solo in caso di ginecomastia dolorosa di recente insorgenza, poiché può ridurre il dolore. Meno del 10% di chi lo utilizza avrà una risoluzione completa della ginecomastia. È efficace grazie al suo effetto anti-estrogenico.

• Il testosterone dovrebbe essere somministrato solo agli uomini con una carenza di testosterone comprovata.

• Altri farmaci che sono stati utilizzati, con prove limitate di beneficio, sono danazolo, raloxifene e clomifene. Gli inibitori dell'aromatasi non sono inoltre raccomandati.

• Se non viene scoperta una causa sottostante o la ginecomastia è di lunga durata con sviluppo di fibrosi, l'unica terapia efficace è la rimozione chirurgica del tessuto mammario. L'intervento può prevedere una mastectomia sottocutanea o una mastectomia associata a liposuzione. La chirurgia può essere associata a inversione del capezzolo, necrosi del capezzolo, tessuto cicatriziale doloroso e possibili cambiamenti sensoriali. È considerata un'opzione solo quando il trattamento medico ha fallito o gli effetti collaterali sono inaccettabili, quando c'è una neoplasia, se la ginecomastia è di lunga durata, se i sintomi sono gravi o se la condizione causa notevole disagio, indipendentemente dalla dimensione. Le complicanze chirurgiche possono essere ridotte al minimo mediante l'uso di tecniche minimamente invasive e tecniche estetiche. Molti ICB in Inghilterra non finanziano l'intervento chirurgico per la ginecomastia; alcuni prevedono un'esenzione quando questa ha una causa medica, come nel caso di trattamento per il cancro alla prostata.⁸

• Nel carcinoma prostatico, lo sviluppo di ginecomastia è una causa comune di scarsa aderenza alla terapia. La radioterapia preventiva al seno prima di iniziare la terapia di deprivazione androgenica è stata utilizzata con buoni risultati. Tuttavia, il tamoxifene si è dimostrato più efficace sia per la profilassi che per il trattamento.⁹

• La ginecomastia è per lo più una condizione benigna.

• La risoluzione completa può verificarsi se la causa sottostante viene identificata e il trattamento avviato prima che si verifichi la fibrosi del tessuto mammario.

• La ginecomastia può essere fonte di imbarazzo fisico e disagio psicologico per i pazienti, e questo non dovrebbe essere sottovalutato.