Vaccini e prodotti immunologici

Che cos'è un vaccino?

I vaccini sono uno dei prodotti più ampiamente utilizzati ed efficaci della scienza medica. Durante il XIX secolo si scoprì che particolari microbi davano origine a malattie specifiche e questo legame portò allo sviluppo dei vaccini.

L'immunità artificiale è indotta dall'immunizzazione. Questo si ottiene somministrando un vaccino (immunizzazione attiva) o immunoglobuline (immunizzazione passiva). Il termine vaccinazione (che significa 'protezione dal vaiolo' - vaccinae che significa 'della mucca') fa riferimento al lavoro di Jenner.¹

Immunità attiva

Questa è la stimolazione del meccanismo immunitario per produrre anticorpi somministrando un antigene come vaccino. Tali vaccini possono essere:

• Virus vivi attenuati (rosolia, morbillo, parotite, poliomielite orale) o batteri - bacillo di Calmette-Guérin (BCG).

• Virus inattivati (poliomielite parenterale, epatite A) o parti del batterio o virus (vaccino pneumococcico, influenza).

• Tossine batteriche inattivate (difterite e tetano).

• Ingegneria genetica (vaccino contro l'epatite B).

La risposta immunitaria può essere umorale (come con la maggior parte dei vaccini batterici) o mediata da cellule (come con i vaccini vivi, inclusi BCG).

Vaccini vivi attenuati

Questi producono un'immunità di lunga durata, simile ma inferiore a quella prodotta dall'infezione naturale. Spesso una dose conferisce un'immunità duratura; tuttavia, sono intrinsecamente meno stabili rispetto ai vaccini inattivati, con la possibilità di ritorno al ceppo selvaggio, come nel caso della poliomielite. Alcuni possono diffondersi, migliorando l'immunità di gregge ma mettendo a rischio gli immunocompromessi.

Vaccini inattivati

Questi di solito richiedono una serie di vaccinazioni primarie seguite da richiami. Alcuni di questi vaccini contengono adiuvanti (ad esempio, idrossido di alluminio, fosfato di alluminio) per potenziare la risposta anticorpale. Non c'è rischio di trasmissione da persona a persona e i vaccini sono più stabili.

Vaccini COVID-19⁴

I vaccini COVID-19 attualmente disponibili utilizzano una delle seguenti tecnologie:

• Vaccini mRNA: producono proteine per innescare una risposta immunitaria.

• Vaccini a vettore virale: utilizzano una versione modificata di un virus diverso come vettore per fornire protezione.

• Vaccini a subunità proteica: includono solo le parti di un virus che stimolano meglio il sistema immunitario (di solito le proteine spike (S).

Immunità umorale

L'attivazione dei linfociti B da parte di un antigene produce milioni di anticorpi (immunoglobuline IgG, IgM, IgA, IgD, IgE), che si legano e neutralizzano l'antigene. Dopo aver riconosciuto il loro specifico antigene, si moltiplicano e si differenziano in plasmacellule. Le plasmacellule producono grandi quantità di anticorpi sotto forma di grandi glicoproteine (immunoglobuline). Inizialmente viene prodotta IgM - la risposta primaria. Questa è una risposta lenta e potrebbero essere necessarie due iniezioni. Ulteriori iniezioni di antigene produrranno, dopo alcuni mesi, una risposta accelerata o secondaria producendo IgG. Gli anticorpi IgG sono più duraturi. Quando i livelli di IgG diminuiscono, un'ulteriore dose di vaccino o richiamo aumenterà nuovamente i livelli di IgG.

Vedi anche l'articolo separato Immunoglobuline Terapeutiche.

Immunità mediata da cellule

La risposta immunitaria mediata dalle cellule non comporta una produzione significativa di anticorpi, ma si basa sul riconoscimento degli antigeni (in associazione con le molecole del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) del sé) e sulle risposte dei linfociti per distruggere le cellule infette e prevenire la replicazione degli organismi all'interno delle cellule. I linfociti che si differenziano nel timo e chiamati linfociti T sono principalmente di due tipi (esprimendo due forme principali di MHC):

• Cellule CD4 o T-helper - interagiscono con le molecole MHC di classe II, portando alla stimolazione di varie molecole immunologiche - ad esempio, i linfociti B - per produrre anticorpi. Producono anche citochine che attivano i macrofagi. Sono ulteriormente classificati in base alle citochine prodotte come T-helper 1 (attivano i macrofagi - coinvolti nelle risposte citotossiche e di ipersensibilità ritardata) e T-helper 2 (producono interleuchina-4 e -5 e stimolano i linfociti B per supportare la produzione di anticorpi).

• CD8 o cellule T-soppressore/citotossiche - interagiscono con le molecole di classe I MHC, portando a una serie di eventi che distruggono le cellule ospiti infettate da un virus.

Immunità passiva

Questo si ottiene somministrando immunoglobuline e la protezione è immediata ma dura solo poche settimane. Ci sono due tipi:

• Immunoglobulina normale umana (HNIG) da plasma raccolto. Questa contiene anticorpi contro infezioni prevalenti nella popolazione donatrice. Alcuni di questi, come quello per l'epatite A, potrebbero diminuire, offrendo alla fine una protezione minore.

• Immunoglobuline specifiche per tetano, virus varicella-zoster, rabbia ed epatite B. Queste sono derivate da siero aggregato di pazienti convalescenti.

Un trasferimento naturale di immunoglobuline avviene dalla madre al bambino attraverso la placenta e dal latte materno. Questo conferisce protezione per alcuni mesi - quindi:

• I neonati possono iniziare le vaccinazioni per difterite, tetano, pertosse, poliomielite, H. influenzae tipo B e infezione meningococcica a 2 mesi.

• Il vaccino contro il morbillo viene posticipato fino a dopo i 12 mesi perché le immunoglobuline acquisite passivamente e persistenti possono interferire con la risposta immunitaria prima dei 12 mesi.

• A volte è necessario un compromesso - la pertosse potrebbe essere somministrata dalla nascita, ma gli anticorpi del tetano acquisiti passivamente interferirebbero con la risposta immunitaria al tetano. Le vaccinazioni infantili potrebbero iniziare a 6 settimane, ma nel Regno Unito si raccomandano 8 settimane.

• Chiedi informazioni su allergie e reazioni precedenti al vaccino (l'anafilassi a una dose precedente di vaccino o ai componenti del vaccino è una controindicazione a ulteriori dosi).
  

  L'ipersensibilità anafilattica alle uova esclude quei vaccini coltivati in embrioni di pollo - vaccino antinfluenzale attuale, vaccino contro l'encefalite da zecche e vaccino contro la febbre gialla. Attenzione ai pazienti che sono estremamente sensibili a uno qualsiasi degli eccipienti nei vaccini. Gli eccipienti possibili includono:
  

  • Gelatina.

  • Gentamicina.

  • Kanamicina.

  • Neomycin.

  • Penicillins.

  • Polimixina B.

  • Streptomicina.

  • Tiomersale.

  
  I prodotti saranno contrassegnati di conseguenza se gli eccipienti sono nel vaccino.

• Il consenso informato dovrebbe sempre essere ottenuto, sia verbalmente che per iscritto, prima di ogni vaccinazione.

• Malattia febbrile acuta - posticipare (ma non malattia minore senza febbre).

• Evitare la sepsi locale nel sito di iniezione.

• Assicurati che i vaccini siano conservati correttamente (scarta i flaconcini multi-dose dopo una sessione di vaccinazione).

• Aggiungere i diluenti lentamente per evitare la formazione di schiuma.

• Il sito di vaccinazione è importante:
  

  • Adulti e bambini più grandi - utilizzare il braccio destro, deltoide.

  • Evita di pizzicare e di andare troppo in basso.

  • Coscia anterolaterale nei neonati sotto 1 anno (non troppo in basso).

• Evita i tamponi di alcol (o lascia evaporare prima di vaccinare).

• L'uso di tamponi è associato a una maggiore incidenza di reazioni locali e possono inattivare il vaccino vivo.

Considera altri fattori che influenzano un corso/programmazione di immunizzazione⁴

• I bambini prematuri dovrebbero iniziare le vaccinazioni due mesi dopo la nascita effettiva (non prevista).

• Storia di immunizzazione sconosciuta: dovrebbe essere completamente immunizzato. Sotto i 10 anni dovrebbe seguire il programma completo di immunizzazione primaria del Regno Unito.

• Corsi interrotti: non è necessario ricominciare, tranne per la vaccinazione antirabbica.

Considera altre condizioni che influenzano l'immunizzazione⁴

• Pazienti in terapia con warfarin. Verificare che l'INR sia all'interno dell'intervallo terapeutico e procedere, avvertendo del rischio leggermente aumentato di ematoma. Utilizzare la via sottocutanea dove possibile.

• Disturbi emorragici. Utilizzare la via sottocutanea.

• Asplenia. Vaccini aggiuntivi sono raccomandati a causa dell'aumentato rischio di infezioni batteriche dopo splenectomia (H. influenzae tipo b, meningococco gruppo C, pneumococco, influenza).

• Le persone sieropositive possono ricevere alcuni vaccini (colera orale, difterite, Hib, epatite A e B, influenza, meningococco, pertosse, pneumococco, poliomielite iniettabile, rabbia, tetano, tifo iniettabile - tutti vaccini inattivati) ma NON BCG o febbre gialla.⁵ I vaccini contro morbillo, parotite e rosolia (MMR) e varicella-zoster dovrebbero essere evitati se l'immunità è significativamente compromessa (vedi 'Immunodeficienza e vaccini vivi', sotto).

L'aumento dell'età è associato a una risposta ridotta ai vaccini, ma ciò non dovrebbe ostacolare la vaccinazione nei pazienti anziani.⁶

Precauzioni aggiuntive prima della somministrazione di vaccini vivi⁴

• I vaccini a virus vivo possono essere inattivati dagli anticorpi e quindi resi inefficaci se somministrati entro poche settimane da immunoglobuline o trasfusioni di sangue. Si raccomanda un ritardo di tre mesi per la vaccinazione a virus vivo dopo la somministrazione di HNIG (con l'eccezione della febbre gialla e possibilmente del vaccino antipolio orale per i viaggiatori immediati).

• Gli anticorpi materni possono inattivare i vaccini a virus vivi se somministrati troppo presto dopo la nascita; l'MMR viene somministrato dopo che il bambino ha 1 anno.

• I vaccini vivi possono essere somministrati contemporaneamente ma devono essere somministrati in siti diversi. Se non somministrati contemporaneamente, è consigliato un intervallo di almeno tre settimane.

• Il BCG può essere somministrato contemporaneamente ai vaccini a virus vivi in siti diversi; altrimenti, è consigliato un intervallo di tre settimane.

• Si raccomanda un intervallo di tre settimane tra la vaccinazione con virus vivi e il test della tubercolina (rischio di falsi negativi).

• I vaccini vivi non dovrebbero essere somministrati in gravidanza. Tuttavia, se il rischio di esposizione a malattie gravi è molto alto, la vaccinazione nei casi di poliomielite e febbre gialla può essere considerata nonostante il rischio per il feto.

Immunodeficienza e vaccini vivi

I vaccini vivi non devono essere somministrati a:⁴

• Pazienti in trattamento attivo per malignità (chemioterapia, radioterapia generalizzata).

• Pazienti entro sei mesi da tale trattamento.

• Pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva.

• Pazienti entro sei mesi dal trapianto di midollo osseo.

• Adulti che sono entro tre mesi dal ricevimento di 40 mg/giorno di prednisolone per più di una settimana.

• Bambini che si trovano entro tre mesi dalla ricezione di determinate dosi di prednisolone (2 mg/kg/giorno per una settimana o 1 mg/kg/giorno per un mese).

• Pazienti a cui viene somministrata una combinazione di steroidi e farmaci immunosoppressori (si dovrebbe consultare lo specialista responsabile).

• Pazienti con immunità mediata da cellule compromessa o sindromi da immunodeficienza come la sindrome di DiGeorge e la sindrome da immunodeficienza combinata grave.

I vaccini variano nel loro profilo di effetti collaterali. Alcuni sono praticamente privi di effetti collaterali mentre altri producono comunemente una reazione lieve, che in alcuni casi è una forma lieve della malattia stessa. Le reazioni più gravi dovrebbero essere segnalate alla Commissione sui Medicinali per Uso Umano. L'anafilassi può verificarsi e il trattamento per questa dovrebbe essere disponibile ovunque vengano somministrate le vaccinazioni.

Chiunque soffra di una grave disabilità (almeno il 60% di disabilità) a seguito di una vaccinazione nel Regno Unito o nell'Isola di Man, o come parte di un trattamento medico delle forze armate, ha diritto a un'indennità di disabilità. L'idoneità include anche:

• Madre vaccinata durante la gravidanza.

• Stretto contatto fisico con qualcuno che ha ricevuto un vaccino orale contro la poliomielite.

• Per conto di qualcuno che è morto dopo essere diventato gravemente disabile a causa di una vaccinazione.