Dermatosi lineare da IgA

Che cos'è la dermatosi lineare da IgA?¹

Sinonimo: dermatosi bollosa lineare da IgA

La dermatosi bollosa lineare da IgA (LABD) è una rara malattia autoimmune bollosa subepidermica caratterizzata dalla deposizione lineare di IgA lungo la zona della membrana basale. Sebbene la maggior parte dei casi riportati sia idiopatica, esiste un sottogruppo di pazienti con LABD indotta da farmaci e vari farmaci sono stati associati alla forma indotta da farmaci della malattia.

La malattia colpisce sia i bambini che gli adulti. Nella categoria non correlata ai farmaci, la causa è per lo più non identificata. Tuttavia, sono stati segnalati diversi casi a seguito di un episodio di infezione (ad esempio, tifo, brucella, tubercolosi, varicella, herpes zoster, infezioni ginecologiche, infezioni delle vie respiratorie superiori). Nei bambini, la condizione è storicamente conosciuta come dermatosi bollosa cronica dell'infanzia.

Istopatologia²

LAD è una malattia autoimmune caratterizzata istopatologicamente dalla deposizione lineare di IgA alla BMZ. Una funzione della BMZ è mantenere la continuità della giunzione dermo-epidermica; la deposizione di anticorpi causa la fissazione del complemento e la chemiotassi dei neutrofili (rapida migrazione dei neutrofili verso i siti di infiammazione), risultando infine nella formazione di bolle. È stato recentemente scoperto che gli autoanticorpi IgA dei pazienti con LAD inducono la separazione dermo-epidermica dipendente dai granulociti in criosezioni di pelle umana.

A livello molecolare, sono stati identificati vari antigeni, alcuni dei quali sono anche osservati nei pazienti con pemfigoide bolloso. Sono stati identificati vari tipi di proteine dermiche come antigeni. È sempre più riconosciuto che la LAD può essere suddivisa in vari sottotipi a seconda dei bersagli antigenici e dell'istopatologia.

La patologia immunitaria sembra essere identica negli adulti e nei bambini.

Questa è una condizione rara con un'incidenza in Europa occidentale di 0,5 per milione.

La distribuzione dell'età di insorgenza sembra seguire un modello bimodale:

• Nei bambini, la fascia d'età va da 6 mesi a 10 anni, con una media di 3,3-4,5 anni.

• Negli adulti, l'intervallo è da 14 a 83 anni con una media di 52 anni. Le malattie indotte da farmaci sono più prevalenti nelle persone anziane, probabilmente perché sono più propense ad assumere farmaci.

Storia

Prima della comparsa dell'eruzione cutanea, potrebbe esserci prurito cronico o prurito o bruciore acuto. I pazienti che sviluppano lesioni oculari possono inizialmente notare dolore, sensazione di sabbia negli occhi o secrezione.

Come per qualsiasi paziente che presenta un'eruzione cutanea, dovrebbe essere raccolta una storia dettagliata dei farmaci assunti. La velocità di diffusione delle vesciche è variabile. Tendono ad apparire rapidamente nei casi indotti da farmaci. Nei casi indotti da vancomicina, l'insorgenza varia da 1 a 13 giorni dopo la prima dose.

Esame

Possono verificarsi diverse presentazioni cutanee:

• Vesciche chiare, rotonde o ovali su pelle sottostante normale.

• Piccole vesciche (vescicole) o grandi (bolle), spesso a forma di bersaglio, che sovrastano un'area eritematosa della pelle che è piatta o sollevata.

• Nuove vescicole che si sviluppano in un anello attorno a una vecchia (il segno della 'collana di perle').

• Un gruppo di vescicole che si sviluppano vicine ('segno del grappolo di gioielli').

• Croste, graffi, piaghe e ulcere.

• Lesioni che imitano l'eritema multiforme, il pemfigoide bolloso e la dermatite erpetiforme.

• Il 50% dei pazienti presenta vesciche e ulcere intorno alla bocca e alle labbra.

• I reperti oftalmologici possono includere fibrosi sottocongiuntivale e restringimento dei fornici.

La distribuzione delle lesioni cutanee varia tra bambini e adulti. I bambini tendono a svilupparle sull'addome inferiore, nelle aree anogenitali, perineo, mani, piedi e viso. Negli adulti, le lesioni tendono più comunemente a svilupparsi sul tronco e sugli arti. In entrambi i gruppi di età, la distribuzione può essere simmetrica o asimmetrica.

Un certo numero di condizioni della pelle hanno un aspetto quasi identico. Queste includono:

• Pemfigoide bolloso.

• Dermatite erpetiforme.

• Lupus eritematoso.

• Epidermolisi bollosa acquisita.

• L'istopatologia di una biopsia cutanea mostra una formazione di bolle subepidermiche, differenziando la condizione dalle malattie in cui la formazione di bolle avviene all'interno dell'epidermide (ad esempio, pemfigo).

• L'immunofluorescenza diretta rimane il gold standard per la diagnosi. L'immunofluorescenza diretta rivela la deposizione di IgA lungo la membrana basale.

• I livelli di IgA sierica possono essere elevati, ma ciò si verifica più spesso nella versione infantile.

• Tecniche per identificare antigeni individuali all'interno della BMZ sono disponibili, ma sono più strumenti di ricerca che indagini diagnostiche.

• Malattia renale cronica.

• Glomerulonefrite da complessi immuni.

• Colite linfocitica.

• Linfoma.

• Altri tumori maligni.

• Psoriasi.

• Artrite reumatoide.

• Sarcoidosi.

• Colite ulcerosa.

Farmaci associati ⁸

La vancomicina è il farmaco più comunemente coinvolto. Altri farmaci implicati includono:

• Amiodarone.

• Atorvastatina.

• Captopril.

• Cefamandole.

• Ceftriaxone.

• Furosemide.

• Glibenclamide.

• Interleukin-25.

• Carbonato di litio.

• Metronidazolo.

• Farmaci antinfiammatori non steroidei.

• Penicillina.

• Fenitoina.

• Somatostatina.

• Trimetoprim-sulfametossazolo.

La dermatosi bollosa lineare da IgA può verificarsi dopo la vaccinazione COVID‐19.⁹

Le lesioni rotte e le erosioni possono richiedere medicazioni sterili. Le bolle grandi non richiedono alcun trattamento particolare se intatte. Le lesioni infette devono essere trattate con mupirocina topica e medicazioni sterili due volte al giorno.

La dapsona è un trattamento comunemente usato, ma molti agenti terapeutici sono emersi negli ultimi anni. Rituximab, omalizumab, etanercept, IVIg, sulfamidici, corticosteroidi topici e altri sono stati utilizzati con successo con vari gradi di gravità della malattia. I sulfamidici sono stati utilizzati in luoghi senza accesso alla dapsona.⁵

Nelle malattie correlate ai farmaci, la rimozione del farmaco responsabile di solito porta alla risoluzione, anche se questo può richiedere fino a due settimane. I corticosteroidi sono stati necessari per accelerare la risoluzione nei casi gravi.

Ricovero ospedaliero

• Sarà necessaria una consulenza dermatologica per la diagnosi iniziale.

• Sarà necessaria un'opinione oftalmologica una volta effettuata la diagnosi, indipendentemente dal fatto che il paziente presenti sintomi oculari, poiché durante l'esame possono essere rilevati cambiamenti (ad esempio, fibrosi sottocongiuntivale) prima che insorgano complicazioni.

Le complicazioni sono solitamente il risultato di cicatrici. Le lesioni sulle gengive possono causare gengivite desquamativa che porta a danni ai denti. L'IgA lineare oculare può imitare pemfigoide cicatriziale e portare alla cecità. Ci sono state segnalazioni di coinvolgimento della faringe, laringe, naso, retto ed esofago.

Nei bambini, la maggior parte dei casi idiopatici si risolve entro due anni. Negli adulti la malattia può essere più prolungata e in alcuni casi può essere refrattaria.

L'LDA può migliorare durante la gravidanza. Non si verificano danni fetali a causa del trattamento (dapsone) o della malattia.¹³