Gestione dell'infarto miocardico acuto

Management of a patient with acute myocardial infarction (AMI) is a medical emergency. Local guidelines for the management of myocardial infarction should be followed where they exist.

Patients presenting with chest pain should not be told they have had a heart attack until they meet the universal criteria for myocardial infarction. Up to that point the terminology recommended is 'acute coronary syndrome'. Further details about diagnosis can be found in the separate Sindrome coronarica acuta articolo.

Le linee guida sullo standard di cura che dovrebbe essere fornito ai pazienti con sindrome coronarica acuta sono state pubblicate dall'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE).¹

Questo articolo tratta principalmente della gestione dell'IMA, una volta confermato che il paziente soddisfa i criteri richiesti.

Gestione pre-ospedaliera

• Organizzare un'ambulanza d'emergenza se si sospetta un IMA. Eseguire un ECG il prima possibile, ma non ritardare il trasferimento in ospedale, poiché un ECG è utile nella gestione pre-ospedaliera solo se si sta considerando la trombolisi pre-ospedaliera.

• Consigliare a qualsiasi paziente noto per avere una malattia coronarica di chiamare un'ambulanza d'emergenza se il dolore toracico non risponde alla nitroglicerina (GTN) ed è presente da più di 15 minuti o sulla base dello stato clinico generale - ad esempio, dispnea grave o dolore.

• Rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione in caso di arresto cardiaco.

• Ossigeno: non somministrare ossigeno di routine ma monitora la saturazione di ossigeno utilizzando la pulsossimetria il prima possibile, idealmente prima del ricovero ospedaliero. Offri ossigeno supplementare solo a:²

  • Persone con saturazione di ossigeno inferiore al 94% che non sono a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica, con l'obiettivo di una saturazione del 94-98%.

  • Persone con malattia polmonare ostruttiva cronica a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica, per raggiungere una saturazione target dell'88-92% fino a quando l'analisi dei gas nel sangue non è disponibile.

• Alleviamento del dolore con GTN sublinguale/spray e/o un oppioide endovenoso 2,5-5 mg di diamorfina o 5-10 mg di morfina per via endovenosa.² Avoid intramuscular injections, as absorption is unreliable and the injection site may bleed if the patient later receives thrombolytic therapy.

• Aspirina 300 mg per via orale (dispersibile o masticabile).

• Inserire una cannula per l'accesso endovenoso ed eseguire esami del sangue per emocromo, funzione renale ed elettroliti, glucosio, lipidi, coagulazione, proteina C-reattiva (CRP) ed enzimi cardiaci (troponina I o T).

• La trombolisi pre-ospedaliera è indicata se il tempo dalla chiamata iniziale all'arrivo in ospedale è probabilmente superiore a 30 minuti. Quando l'intervento coronarico percutaneo primario non può essere fornito entro 120 minuti dalla diagnosi ECG, i pazienti con una sindrome coronarica acuta (ACS) con sopraslivellamento del segmento ST dovrebbero ricevere una terapia trombolitica immediata (pre-ospedaliera o al momento del ricovero).³ When treating people with fibrinolysis, give an antithrombin at the same time⁴

• NICE raccomanda l'uso di un bolo endovenoso (reteplase o tenecteplase) piuttosto che un'infusione per la trombolisi pre-ospedaliera.⁵

• If not already done, insert an intravenous cannula and take blood tests for cardiac enzymes (troponin I or T), FBC, renal function and electrolytes, glucose, lipids, CRP, and clotting screen. See the separate Infarto miocardico acuto article for a more detailed discussion of investigations.

• Continuare il monitoraggio clinico ravvicinato (inclusi sintomi, polso, pressione sanguigna, ritmo cardiaco e saturazione di ossigeno tramite pulsossimetria), terapia con ossigeno e sollievo dal dolore.

• Monitoraggio ECG: le caratteristiche che aumentano la probabilità di infarto sono: nuova elevazione del segmento ST; nuove onde Q; qualsiasi elevazione del segmento ST; nuovo difetto di conduzione. Altre caratteristiche dell'ischemia sono la depressione del segmento ST e l'inversione dell'onda T.

• Effettuare una valutazione del rischio di eventi cardiovascolari futuri utilizzando un sistema di punteggio standard che predice la mortalità a sei mesi - ad esempio, il punteggio di rischio del Registro Globale degli Eventi Cardiaci Acuti (GRACE)⁶. Using this assessment as a guide, along with consideration of comorbidities and bleeding risk, determine whether a conservative or invasive strategy should be employed. See the separate Sindrome coronarica acuta article for more details.

• Considerare la gestione conservativa senza angiografia coronarica precoce per le persone con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) che hanno un basso rischio di eventi cardiovascolari avversi (mortalità prevista a sei mesi del 3,0% o meno). In tali casi, offrire prasugrel o ticagrelor con aspirina, a meno che il rischio di sanguinamento sia elevato, nel qual caso utilizzare clopidogrel e aspirina.

• Per i pazienti con angina instabile o NSTEMI sottoposti ad angiografia coronarica, offrire prasugrel o ticagrelor con aspirina, una volta determinata l'anatomia coronarica e se si intende eseguire PCI. Considerare il rischio di sanguinamento nei pazienti a cui viene offerto prasugrel che hanno più di 75 anni. Se c'è un'indicazione separata per l'anticoagulazione orale continua, utilizzare clopidogrel con aspirina.

La pervietà dell'arteria occlusa può essere ripristinata mediante intervento coronarico percutaneo (PCI) o somministrando un farmaco trombolitico. Il PCI è il metodo preferito. Rispetto a una strategia conservativa, una strategia invasiva (PCI o intervento di bypass coronarico (CABG)) è associata a tassi ridotti di angina refrattaria e riospedalizzazione nel breve termine e infarto miocardico nel lungo termine. Tuttavia, c'è un rischio raddoppiato di attacco cardiaco correlato alla procedura e un aumento del rischio di sanguinamento e perdita di biomarcatori procedurali.⁸

PCI Primario

• Primary angioplasty provides an early assessment of the extent of the underlying disease. See the separate Intervento coronarico percutaneo articolo.

• Qualsiasi ritardo nella PCI primaria dopo l'arrivo di un paziente in ospedale è associato a una maggiore mortalità in ospedale. Pertanto, il tempo per il trattamento dovrebbe essere il più breve possibile.

• C'è un accordo generale sul fatto che l'ICP dovrebbe essere considerata se c'è un ACS con elevazione del tratto ST, se i sintomi sono iniziati fino a 12 ore prima. Il relativo Standard di Qualità NICE per adulti consiglia che i pazienti con infarto miocardico acuto con elevazione del tratto ST (STEMI) che si presentano entro 12 ore dall'inizio dei sintomi ricevano un intervento coronarico percutaneo primario (ICP), come strategia preferita di riperfusione coronarica, il prima possibile ma entro 120 minuti dal momento in cui la fibrinolisi avrebbe potuto essere somministrata¹. Non c'è consenso sul fatto che l'ICP sia anche benefico nei pazienti che si presentano oltre 12 ore dall'inizio dei sintomi in assenza di evidenza clinica e/o ECG di ischemia in corso.

• I pazienti dovrebbero ricevere un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa come coadiuvante alla PCI nei pazienti a rischio intermedio-alto, per ridurre il rischio di occlusione vascolare immediata, e dovrebbero anche ricevere eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare (ad esempio, enoxaparina) o bivalirudina.

• Il prasugrel in combinazione con l'aspirina è raccomandato come opzione per prevenire eventi aterotrombotici negli adulti con angina instabile, NSTEMI o STEMI sottoposti a PCI primaria o ritardata. Nei pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento, considerare ticagrelor o clopidogrel come alternative.

• L'angioplastica con palloncino dopo un infarto miocardico riduce la mortalità, l'infarto miocardico non fatale e l'ictus rispetto alla riperfusione trombolitica. Tuttavia, fino al 50% dei pazienti sperimenta una restenosi e il 3-5% un infarto miocardico ricorrente.⁹

• Non ci sono prove che suggeriscano che lo stenting primario riduca la mortalità rispetto all'angioplastica con palloncino, ma lo stenting sembra essere associato a un rischio ridotto di reinfarto e rivascolarizzazione del vaso bersaglio.⁹

• Il NICE raccomanda quindi che l'impianto di stent a rilascio di farmaco intracoronarico sia utilizzato nei pazienti con STEMI, NSTEMI e angina instabile sottoposti a PCI primaria.

PCI facilitata

• La PCI facilitata è l'uso di un trattamento di riperfusione farmacologica somministrato prima di una PCI programmata.

• Non ci sono prove di un beneficio clinico significativo e quindi la PCI facilitata attualmente non è raccomandata.

ICP di salvataggio

• Il PCI di salvataggio è definito come PCI eseguito su un'arteria coronaria che rimane occlusa nonostante la terapia fibrinolitica.

• La PCI di salvataggio è associata a una significativa riduzione dell'insufficienza cardiaca e della reinfarto e a una minore mortalità per tutte le cause e quindi dovrebbe essere considerata quando vi è evidenza di fibrinolisi fallita basata su segni clinici e risoluzione insufficiente del segmento ST, se vi è evidenza clinica o ECG di un grande infarto e se la procedura può essere eseguita entro 12 ore dall'inizio dei sintomi.

Farmaci fibrinolitici

Per i pazienti ai quali non può essere offerta la PCI entro 120 minuti dal momento in cui la fibrinolisi avrebbe dovuto essere somministrata, un farmaco trombolitico dovrebbe essere somministrato insieme a eparina non frazionata (per un massimo di due giorni), eparina a basso peso molecolare (ad esempio, enoxaparina) o fondaparinux. I farmaci trombolitici rompono il trombo in modo che il flusso sanguigno al muscolo cardiaco possa essere ripristinato per prevenire ulteriori danni e favorire la guarigione.

La riperfusione tramite trombolisi è spesso graduale e incompleta e può essere inadeguata. C'è un rischio di ricolonizzazione precoce o tardiva e un rischio dell'1-2% di emorragia intracranica.

• I farmaci fibrinolitici agiscono come trombolitici attivando il plasminogeno per formare plasmina, che degrada la fibrina e quindi dissolve i trombi.

• È stato dimostrato che streptochinasi e alteplasi riducono la mortalità. Reteplasi e tenecteplasi sono anche autorizzati per l'IMA.

• La streptochinasi e l'alteplase vengono somministrate tramite infusione endovenosa. La reteplase e la tenecteplase possono essere somministrate tramite iniezione rapida in bolo.

• Il beneficio è maggiore in coloro che presentano alterazioni dell'ECG che includono l'elevazione del segmento ST (soprattutto in quelli con infarto anteriore) e nei pazienti con blocco di branca.

• Prima viene somministrato il trattamento, maggiore è il beneficio assoluto. Alteplase, reteplase e streptochinasi devono essere somministrati entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi, idealmente entro un'ora. La tenecteplase dovrebbe essere somministrata il prima possibile e di solito entro sei ore dall'insorgenza dei sintomi.

• Le complicazioni emorragiche sono i principali rischi associati alla trombolisi. Le controindicazioni per la trombolisi includono pazienti con disturbi emorragici, o una storia di recente emorragia, trauma, intervento chirurgico o evento cerebrovascolare acuto.

• La persistenza degli anticorpi contro la streptochinasi può ridurre l'efficacia del trattamento successivo e quindi la streptochinasi non dovrebbe essere utilizzata nuovamente dopo la prima somministrazione.

Pazienti non sottoposti a terapia di riperfusione⁴

• Nei pazienti con STEMI che si presentano entro 12 ore dall'inizio dei sintomi ma non viene somministrata terapia di riperfusione, o nei pazienti che si presentano dopo 12 ore, offrire ticagrelor, come parte della terapia antipiastrinica doppia con aspirina, a meno che non abbiano un alto rischio di sanguinamento.

• Considerare il clopidogrel, come parte della terapia antipiastrinica doppia con aspirina, o solo aspirina, per le persone con STEMI acuto non trattato con PCI, se hanno un alto rischio di sanguinamento.

• Per i pazienti che non ricevono la terapia di riperfusione, si raccomanda l'angiografia prima della dimissione ospedaliera (come per i pazienti dopo fibrinolisi riuscita) se non sono presenti controindicazioni.

Intervento di bypass coronarico

• Solo pochi pazienti necessitano di un CABG nella fase acuta, ma il CABG può essere indicato:

  • Dopo PCI fallito, occlusione coronarica non trattabile con PCI, o presenza di sintomi refrattari dopo PCI.

  • Shock cardiogeno, o complicazioni meccaniche - ad esempio, rottura ventricolare, rigurgito mitralico acuto, o difetto del setto ventricolare.

  • Malattia multivasale.

• Nei pazienti con un'indicazione non urgente per CABG (ad esempio, malattia multisistemica), si raccomanda di trattare la lesione correlata all'infarto con PCI e di eseguire il CABG successivamente in condizioni più stabili, se possibile.

• Agente antipiastrinico:

  • L'aspirina a basso dosaggio a lungo termine riduce la mortalità complessiva, la reinfarto non fatale, l'ictus non fatale e la morte vascolare.

  • Il clopidogrel, in combinazione con aspirina a basso dosaggio, è raccomandato per l'IMA con sopraslivellamento del tratto ST; la combinazione è autorizzata per almeno quattro settimane, ma la durata ottimale del trattamento non è stata stabilita. Il trattamento con clopidogrel e aspirina fino a un anno dopo PCI si è dimostrato anche conveniente.¹⁰

  • La monoterapia con clopidogrel è un'alternativa quando l'aspirina è controindicata.

  • Ticagrelor in combinazione con aspirina a basso dosaggio è raccomandato da NICE per un massimo di 12 mesi come opzione di trattamento negli adulti con STEMI che i cardiologi intendono trattare con PCI primaria.¹¹ This combination is also offered where PCI is not contemplated, unless there is a high bleeding risk. In such cases, clopidogrel with aspirin, or aspirin alone, should be considered.

• Beta-bloccanti:

  • Quando iniziati entro poche ore dall'infarto, i beta-bloccanti riducono la mortalità, l'arresto cardiaco non fatale e il reinfarto non fatale.

  • Salvo controindicazioni, il regime abituale è somministrare per via endovenosa al momento dell'ammissione e poi continuare per via orale - titolare verso l'alto fino alla dose massima tollerata.

  • I bloccanti dei canali del calcio diltiazem o verapamil possono essere utilizzati se un beta-bloccante non può essere usato, ma diltiazem e verapamil sono controindicati nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.

• Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE):

  • Questi riducono la mortalità indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano insufficienza cardiaca clinica o disfunzione ventricolare sinistra. Riducano anche il rischio di insufficienza cardiaca non fatale.

  • Titolare la dose verso l'alto fino alla dose massima tollerata o target. Misurare la funzione renale, gli elettroliti e la pressione sanguigna prima di iniziare un inibitore dell'ACE (o un antagonista del recettore dell'angiotensina-II) e di nuovo entro 1-2 settimane.

• Agenti per abbassare il colesterolo:

  • Idealmente, iniziare la terapia con una statina il prima possibile per tutti i pazienti con evidenza di malattia cardiovascolare (CVD) a meno che non sia controindicato.

• I pazienti che hanno una frazione di eiezione ventricolare sinistra di 0,4 o meno e che presentano diabete o segni clinici di insufficienza cardiaca dovrebbero ricevere l'antagonista dell'aldosterone eplerenone (iniziato entro 3-14 giorni dall'infarto miocardico e idealmente dopo la terapia con inibitori dell'ACE) a meno che non sia controindicato da insufficienza renale o iperkaliemia (la funzione ventricolare sinistra dovrebbe essere valutata in tutti i pazienti con AMI durante il ricovero ospedaliero iniziale).³

• Altri trattamenti:

  • L'infusione di eparina è utilizzata come agente aggiuntivo nei pazienti che ricevono alteplase ma non con streptochinasi. L'eparina è anche indicata nei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria.

  • Profilassi contro il tromboembolismo: se non stanno già ricevendo eparina per infusione, i pazienti dovrebbero ricevere eparina sottocutanea regolare fino a quando non sono completamente mobili.

  • Infusione di insulina-glucosio seguita da un controllo intensivo del glucosio con insulina sottocutanea per tutte le persone con diabete di tipo 1 e tipo 2.

  • L'uso routinario di nitrati, antagonisti del calcio, magnesio e infusione ad alto dosaggio di glucosio-insulina-potassio non è attualmente raccomandato durante la fase acuta del trattamento dell'IMA.

La valutazione precoce del rischio aiuterà a identificare i pazienti ad alto rischio che potrebbero richiedere una gestione anticipata con angiografia e rivascolarizzazione coronarica. I metodi di valutazione cardiaca variano in base alla disponibilità locale e all'esperienza.

• Test ECG da sforzo di routine: il test submassimale viene eseguito sempre più spesso prima della dimissione ospedaliera a 4-7 giorni. Un test limitato dai sintomi può essere eseguito a 3-6 settimane post-infarto per valutare la prognosi e identificare quei pazienti con ischemia reversibile (che dovrebbero quindi sottoporsi a un'angiografia per valutare la necessità di un CABG).

• La scintigrafia di perfusione miocardica (MPS) utilizzando la tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) è raccomandata dal NICE come parte della strategia investigativa nella gestione della CAD stabilita in persone che rimangono sintomatiche dopo infarto miocardico o interventi di riperfusione.¹²

• L'ecocardiografia è utile se la diagnosi è in dubbio, può definire l'estensione dell'infarto e può identificare complicazioni, come la rigurgitazione mitralica acuta, la rottura del ventricolo sinistro o l'effusione pericardica

• L'angiografia coronarica dovrebbe idealmente essere eseguita per tutti i pazienti prima della dimissione dall'ospedale.

See the separate Valutazione del rischio cardiovascolare articolo.

• Abilitazione Gruppo 1: patente di guida ordinaria per auto o moto:

  • Se trattato con successo tramite angioplastica coronarica, la guida può riprendere dopo una settimana, a condizione che:

    • Non è prevista alcuna altra rivascolarizzazione URGENTE (entro quattro settimane dall'evento acuto).

    • La frazione di eiezione ventricolare sinistra (la frazione di sangue pompata fuori dal ventricolo sinistro ad ogni battito cardiaco) è almeno del 40% prima della dimissione ospedaliera.

    • Non ci sono altre condizioni di squalifica.

  • Se non trattato con successo tramite angioplastica coronarica, la guida può riprendere dopo quattro settimane a condizione che non ci siano altre condizioni di squalifica.

  • Non è necessario notificare l'Agenzia per la Licenza di Guida e Veicoli (DVLA).

• Abilitazione Gruppo 2: conducenti professionali di veicoli per il trasporto di merci pesanti o di veicoli per il trasporto di passeggeri:

  • Tutte le sindromi coronariche acute squalificano il titolare della patente dalla guida per almeno sei settimane.

  • Il rilascio di una nuova licenza può essere consentito successivamente, a condizione che:

    • I requisiti dell'esercizio/di altri test funzionali possono essere soddisfatti.

    • Non ci sono altre condizioni di squalifica.

  • Una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40% è considerata un ostacolo per il diritto al Gruppo 2.

  • È necessario informare la DVLA.

• I consigli varieranno a seconda del tipo di occupazione, della salute generale del paziente, della gravità dell'infarto e delle complicazioni.

• Nella maggior parte dei casi, il ritorno al lavoro non dovrebbe essere ritardato oltre i tre mesi, poiché un ritorno di successo è meno probabile con il passare del tempo.

• I pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco o hanno subito un intervento di bypass coronarico generalmente impiegano più tempo per recuperare fisicamente e cognitivamente e possono richiedere fino a sei mesi di assenza dal lavoro.

See the separate Complicazioni dell'infarto miocardico acuto articolo.