Malattia renale acuta su cronica

Che cos'è la malattia renale acuta su cronica?¹

Pazienti con malattia renale cronica, specialmente nelle fasi più avanzate (eGFR inferiore a 30 mL/min per 1·73 m²) spesso non mostrano una progressione lineare della malattia, il che potrebbe essere correlato a episodi sovrapposti di lesione renale acuta o altri fattori. Alcuni studi suggeriscono che ogni episodio di lesione renale acuta potrebbe accelerare la progressione della malattia renale cronica.

Pertanto, prevenire l'insufficienza renale acuta è una parte importante della gestione della malattia renale cronica. Questa prevenzione comporta l'evitare combinazioni di farmaci associate all'insufficienza renale acuta (ad esempio, inibitori dell'ACE o bloccanti del recettore dell'angiotensina in combinazione con diuretici dell'ansa e farmaci antinfiammatori non steroidei) e prevenire infezioni che possono precipitare ipotensione o shock settico e richiedere l'uso di antimicrobici potenzialmente nefrotossici.

Altri potenziali fattori che contribuiscono all'insufficienza renale acuta includono eventi cardiovascolari, in particolare l'insufficienza cardiaca scompensata che porta a congestione venosa e flusso sanguigno renale compromesso, o bypass coronarico e altri interventi chirurgici maggiori con possibili episodi ipotensivi intraoperatori.

Pertanto, qualsiasi improvviso declino della funzione renale in pazienti con malattia renale cronica (CKD) nota richiede una valutazione rapida, una diagnosi e una gestione appropriata per prevenire un declino accelerato e possibilmente irreversibile della funzione renale. La CKD predispone a episodi di lesione renale acuta (AKI) e una cura ottimale della CKD è essenziale per ridurre il rischio di AKI.²

Il paziente potrebbe essere noto per avere la CKD o potrebbe presentarsi per la prima volta, non essendo stato precedentemente noto per avere la CKD. Esiste anche un'associazione tra AKI con recupero incompleto o mancanza di recupero e CKD.³

La gestione è orientata verso l'identificazione e il trattamento della causa sottostante del deterioramento acuto della funzione renale e il trattamento per l'AKI. Oltre alla morbilità e mortalità associate all'AKI, ci sono prove crescenti che l'AKI accelera la progressione della CKD.⁴

Cause del peggioramento acuto nella malattia renale cronica⁵

Cause comuni

• Infezione sistemica - ad esempio, infezione del tratto urinario (UTI), infezione toracica, catetere centrale.

• Farmaci - ad esempio, diuretici, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), aminoglicosidi.

• Disidratazione.

• Ostruzione delle vie urinarie o ritenzione urinaria - ad esempio, a causa di compressione del midollo spinale o vescica neurogena, o trombosi della vena renale (particolarmente nei pazienti con sindrome nefrosica).

Altre cause probabili

• Ipoperfusione renale secondaria a disidratazione da diarrea, diuretici, intervento chirurgico o insufficienza cardiaca, tamponamento pericardico, dissezione aortica o malattia vascolare renale.

• Cause metaboliche e tossiche - ad esempio, chetoacidosi diabetica, coma iperosmolare.

• Ipercalcemia.

• Iperuricemia.

• Progressione delle malattie sottostanti - ad esempio, recidiva di glomerulonefrite.

• Sviluppo dell'ipertensione in fase accelerata.

• Gravidanza: alla fine della gravidanza o dopo il parto (ad esempio, in pazienti con nefropatia da reflusso), pre-eclampsia, eclampsia.

Possibili cause sottostanti di ritenzione urinaria e/o infezione includono:

• Necrosi papillare e desquamazione.

• Pietre.

• Malignità pelvica.

• Cancro alla vescica.

• Cisti policistiche.

• Coagulo nell'uretere.

• Mezzi di contrasto (soprattutto nel diabete).

Presentazione

Il paziente può presentarsi con la causa dell'esacerbazione (ad esempio, infezione locale), caratteristiche di insufficienza cronica o può presentarsi con AKI.

Valutazione

La valutazione clinica dovrebbe includere:

• Identificare le possibili cause di esacerbazione acuta - ad esempio, anamnesi farmacologica, segni di infezione o evidenza di ipertrofia prostatica.

• Identificare qualsiasi grado di ostruzione del tratto urinario.

• Valutazione della funzione renale preesistente e se un episodio rappresenta una malattia renale acuta su cronica o un danno renale acuto in un paziente con funzione renale precedentemente normale (vedi il separato Malattia Renale Cronica e Lesione Renale Acuta articoli).

• Valutazione della pressione sanguigna e dello stato cardiovascolare generale.

Indagini

• Seriale valutazione della funzione renale: GFR stimato (eGFR), urea sierica, creatinina ed elettroliti.

• Urina: analisi delle urine, microscopia, elettroliti ed escrezione di proteine.

• FBC.

• Tamponi e colture per infezioni, se appropriato.

• ECG: evidenza di iperkaliemia, infarto miocardico.

• Ecografia delle vie urinarie e dell'addome inferiore per identificare ostruzioni o anomalie delle vie urinarie.

• Ulteriori indagini e gestione dipenderanno dal benessere del paziente, dalla probabile causa dell'esacerbazione e dalla funzione renale attuale.

• Una valutazione completa, come descritto nel separato Lesione Renale Acuta articolo, potrebbe essere richiesto.⁶

• Biopsia renale potrebbe essere richiesto anche.

Diagnosi differenziale

Altre cause di aumento dell'urea e della creatinina:

• L'aumento dell'urea può essere causato anche da deplezione del volume intravascolare, diuretici, insufficienza cardiaca congestizia, sanguinamento gastrointestinale, corticosteroidi e tetracicline.

• I livelli di creatinina possono essere aumentati da danni muscolari (rabdomiolisi) e ridotta secrezione tubulare - ad esempio, cimetidina, trimetoprim.

• L'ingestione di carne cotta e l'esercizio fisico intenso causano un rapido ma temporaneo aumento della creatinina sierica.

Trattamento e gestione

• La gestione comporta il trattamento della causa sottostante e la gestione delle lesioni acute.

• A seconda della natura e della certezza della causa, del benessere clinico e della funzione renale sottostante, i pazienti spesso necessitano di un rinvio in ospedale per una valutazione completa e una gestione appropriata.

• Tuttavia, alcuni pazienti con una causa evidente e clinicamente stabili, possono essere gestiti in sicurezza a casa.

Prevenzione

• Monitoraggio regolare e trattamento precoce ed efficace di qualsiasi potenziale causa di deterioramento acuto della funzione renale.

• Molti farmaci e procedure comunemente usati possono potenzialmente causare AKI, e i pazienti con GFR ridotto hanno un rischio aumentato di lesioni indotte da farmaci. I farmaci antinfiammatori non steroidei, i clisteri a base di fosforo e i mezzi di contrasto iodati dovrebbero essere particolarmente evitati se possibile.⁷