Sinonimo: fibroplasia retrolentale

Contesto

La retina è unica tra i tessuti fetali in sviluppo in quanto non ha vasi sanguigni fino alla 16ª settimana di gestazione. I vasi crescono dall'disco ottico, raggiungendo completamente la periferia dell'occhio solo un mese dopo la nascita. La retina incompletamente vascolarizzata è suscettibile a danni da ossigeno, soprattutto nel neonato pretermine.¹

La retinopatia prematurica (ROP) è un disturbo proliferativo dei vasi retinici immaturi. Può variare da lieve, senza conseguenze visive, a grave, con compromissione visiva marcata o completa. È la principale causa di deficit visivi infantili evitabili nei paesi a medio reddito.

There are significant long-term ocular sequelae of ROP, underscoring the importance of lifelong follow-up of i bambini nati prematuri.

Uno studio del 2010 stimava che, a livello globale, 184.700 neonati prematuri svilupparono ROP in qualsiasi fase, di cui 20.000 divennero ciechi o gravemente ipovedenti a causa della ROP e altri 12.300 svilupparono una lieve/moderata perdita della vista. Di quelli ipovedenti a causa della ROP, il 65% nacque in regioni a reddito medio e il 6,2% di tutti i neonati ipovedenti da ROP nacquero dopo le 32 settimane di gestazione.

Molti neonati estremamente prematuri sviluppano un certo grado di ROP e sono state riportate incidenze del 66%–68% in neonati con un peso alla nascita inferiore a 1251 g. Nella maggior parte di questi casi, la ROP non progredisce oltre una forma lieve e si risolve spontaneamente senza trattamento.

Le malattie gravi sono relativamente rare. Uno studio multicentrico ha rilevato che solo il 18% dei neonati con un peso alla nascita inferiore a 1251 g sviluppava ROP di stadio 3 e solo il 6% raggiungeva la soglia e richiedeva trattamento.

Nel Regno Unito, la cecità completa o parziale indotta dalla ROP costituiva dal 5% al 8% delle disabilità visive infantili nel periodo 1985–1990 ed era principalmente limitata ai neonati con un peso alla nascita inferiore a 1000 g. L'incidenza era diminuita al 3% nel 2000. In uno studio di 16 mesi condotto in tutto il Regno Unito, il 13% dei neonati con ROP di stadio 3 aveva una perdita severa della vista o cecità all'età di un anno.

I neonati che sviluppano ROP sono anche a maggior rischio di problemi oftalmici successivi come lo strabismo e la miopia. In uno studio su neonati con peso alla nascita inferiore a 1701 g, il 29% con ROP di stadio 3 aveva lo strabismo a 6 mesi rispetto al 3% senza ROP.

Sebbene alcuni studi condotti in singoli centri suggeriscano che l'incidenza della ROP stia diminuendo nel mondo sviluppato, l'ultimo studio nazionale svedese mostra un'incidenza simile della ROP nel tempo e un aumento significativo della frequenza di trattamento.

Miglioramenti nelle percentuali di sopravvivenza dei neonati estremamente prematuri stanno portando a un aumento del numero di neonati che necessitano di screening.

La patogenesi della ROP è un processo a due fasi. Normalmente, i vasi retinici crescono in un ambiente di ipossia relativa. Nella fase I, dopo la nascita prematura, la retina è relativamente iperossica (esposta a un aumento di ossigeno), con conseguente riduzione dei livelli di fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF).

Questo interrompe la crescita vascolare: si verifica vasocostrizione, poi vaso-obliterazione e involuzione. Tuttavia, l'occhio continua a crescere, causando un'area periferica di retina ipossica. Questa ischemia porta a un aumento dei livelli di VEGF.⁴

Questo ha tre effetti:

• Torbidità dei vasi (più malattia).

• Angiogenesi (neovascolarizzazione patologica) - fase II. A partire dalla fase II avanzata, ciò porta a una proliferazione fibrovascolare. Questo provoca fibrosi intravitreale con formazione di membrane e conseguente trazione retinica, che a sua volta può portare a un distacco della retina.

• Dilatazione dei vasi dell'iride e rubeosi iridis

Altri fattori di crescita possono giocare un ruolo nella ROP, tra cui

• Fattore di crescita simile all'insulina I (IGF-I).

• Ormone della crescita.

• Angiopoietina.

• Fattore di crescita derivato dalle piastrine-β (PDGF-β)

• Tutti i neonati con età gestazionale inferiore a 31 settimane (fino e inclusa 30 settimane e 6 giorni) O con peso alla nascita inferiore a 1501 g devono essere sottoposti a esame per verificare la presenza di ROP (uno dei criteri da soddisfare per l'inclusione).

• Per i neonati nati prima di 31+0 settimane di età gestazionale, la prima visita per la ROP dovrebbe essere effettuata tra 31+0 e 31+6 settimane di età post-mestruale, o a 4 settimane complete di età postnatale (28–34 giorni), whichever is later.

• Per i neonati nati a partire da 31+0 settimane di gestazione con un peso alla nascita inferiore a 1501 g, la prima visita per la ROP dovrebbe essere eseguita a 36 settimane di età postmenstruale o dopo 4 settimane complete di età postnatale (28–34 giorni), whichever is sooner.

La linea guida del Royal College of Ophthalmologists fornisce dettagli sui criteri di referral e le successive esami (vedi link di riferimento).

Ci sono diversi descrittori utilizzati per caratterizzare la quantità di ROP. La gestione e la prognosi dipendono dalla posizione, dall'estensione, dalla stadiazione e da fattori aggiuntivi.

• Località - the retina is divided into concentric zones centred around the optic disc. There are three of these, zone 1 being the innermost and zone 3 the outermost.

• Estensione: quantità di malattia - la retina è divisa in ore dell'orologio e l'interessamento è espresso in numero di ore dell'orologio coinvolte.

• Stadiazione: what is occurring. There are several progressive stages, each describing increasing severity of the disease. They are:
  

  • Fase 0 - no clear demarcation line between the developing but as yet non-vascularised area and the vascularised area.

  • Stadio 1 - a demarcation line appears between non-vascularised and vascularised areas.

  • Stadio 2 - the demarcation line becomes raised into a ridge.

  • Stadio 3 - abnormal neovascularisation now occurs.

  • Stadio 4 - partial retinal detachment.

  • Stadio 5 - total retinal detachment.

• Malattia plus e pre-plus

  • 'Malattia Plus' describes tortuosity and venular dilatation. It is the main factor determining the need for treatment at stage 3:
    

    • La malattia plus è definita come un aumento della dilatazione venosa e della tortuosità arteriolare dei vasi retinici posteriori in almeno due quadranti dell'occhio.

    • Può progredire includendo congestione dei vasi dell'iride, scarsa dilatazione della pupilla (pupilla rigida) e opacità vitreale.

  • '«Pre-plus disease»' describes vascular abnormalities of the posterior pole that are insufficient for the diagnosis of plus disease, but that cannot be considered normal.

• ROP posteriore aggressiva - is an uncommon, rapidly progressing, severe form of ROP, usually in zone 1, with plus disease. Historically it was known as 'rush disease'. Its features are:
  

  • Posizione posteriore con malattia plus prominente.

  • Può progredire rapidamente senza passare attraverso le fasi classiche 1-3.

  • Le alterazioni della retina sono meno evidenti e più facilmente trascurate rispetto ad altre forme di ROP.

  • Senza trattamento, può progredire rapidamente fino alla fase 5.

Il trattamento di riferimento per la ROP rimane la fotocoagulazione laser. Può essere combinato con l'amministrazione intravitreale di anti-VEGF, attualmente in fase di valutazione, o con intervento chirurgico per le fasi avanzate.

• Laser photocoagulation is the preferred treatment of choice. If laser is not available, cryotherapy may be performed. Laser photocoagulation is performed when ROP reaches il pre-soglia di tipo 1 disease.

• È importante diagnosticare tempestivamente il ROP posteriore aggressivo (AP-ROP) e trattarlo immediatamente, poiché questa forma di ROP può progredire rapidamente in distacco della retina.

• Iniezioni anti-VEGF: le iniezioni intravitreali di fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-VEGF) possono causare una rapida risoluzione dell'AP-ROP.⁷

• Se la laserterapia o la crioterapia non riescono a prevenire la progressione della ROP e il paziente sviluppa un distacco della retina, può essere eseguita un intervento chirurgico (vitrectomia, buckle scleralico).

• I risultati sono migliori se eseguiti prima che la fovea si sia staccata.

• La ROP di stadio 5 ha una prognosi visiva sfavorevole.

Una volta identificata la soglia di trattamento, il trattamento deve essere eseguito entro 48 ore per l'AP-ROP, e entro 48-72 ore negli altri casi.

Il trattamento viene di solito somministrato a entrambi gli occhi poiché la gravità e la progressione della ROP negli occhi di un bambino tendono ad essere simili.

Follow-up

Tutti i neonati con ROP di stadio 3 in cui la ROP si è risolta spontaneamente, e i neonati che necessitano di trattamento della ROP, devono essere sottoposti a revisione oculistica almeno fino ai 5 anni di età.

I neonati con ROP di stadio 1-2 devono sottoporsi solo allo screening visivo nazionale di routine, a meno che non ci siano preoccupazioni specifiche.

Complicazioni del trattamento⁵

• La progressione della ROP nonostante il trattamento può verificarsi nonostante un laser ben applicato, o come conseguenza di un'ablazione retinica periferica incompleta.

• Il trattamento della ROP può causare emorragie intraoculari, cataratte e afachia (perdita del cristallino).

• Ci sono varie altre complicanze oculari riportate del trattamento (dettagliate nelle linee guida attuali).

• Il trattamento della ROP può comportare un'ampia ablazione della retina periferica, con il rischio di perdita del campo visivo. I risultati sul campo visivo dello studio ETROP sono in attesa.⁸

Complications of ROP⁹

• There is an increased risk of less serious ophthalmic problems associated with prematurity - eg, strabismo e miopia.

• I pazienti con ROP regressa hanno un rischio a lungo termine di malattie vitreoretiniche come l'emorragia vitreale.¹⁰

• Può causare grave o completa perdita della vista a causa della ROP, ed è correlata alla gravità della ROP (vedi 'Prognosi', sotto).

• ROP can lead to cicatricial complications:
  

  • .

  • Acuità visiva molto scarsa.

  • Fibrosi vitreoretinica e trazione retinica anomala.

  • Fibrosi retinica periferica.

  • Distacco della retina.

  • Secondaria chiusura dell'angolo.

  • .

  • cheratopatia a banda e opacità corneale.

Fase 1-2 ROP

• Gli esiti sono simili a quelli dei neonati prematuri senza ROP.

ROP stadio 3 o superiore

• La prognosi varia in base alla zona e alla gravità della ROP. Gli esiti (in termini di malattia strutturale dell'occhio e acuità visiva) sono peggiori con una posizione più posteriore della ROP, un aumento della gravità o la presenza di plus disease. La gravità della ROP può essere collegata al grado di prematurità.¹¹

• Senza trattamento, la ROP provoca alti tassi di cattiva vista o grave compromissione della vista. Ad esempio, nello studio CRYO-ROP, nel gruppo non trattato il 64,3% aveva un'acuità visiva sfavorevole (grave compromissione della vista o un punteggio di acuità Snellen uguale o peggiore di 6/60).

• Il trattamento migliora la prognosi. Ad esempio, nello studio ETROP, nel gruppo trattato, le percentuali di acuità visiva sfavorevole variavano dal 14,7% al 30,8%, a seconda della zona, dello stadio e della presenza di plus disease. In uno studio nel Regno Unito, il 19% dei neonati con ROP di stadio 3 aveva perdita visiva grave o completa a un anno di età.¹¹

I numerosi fattori coinvolti nello sviluppo della ROP suggeriscono che le strategie preventive dovrebbero essere sinergiche e complementari, includendo un controllo rigoroso dell'ossigenoterapia, un apporto nutrizionale ottimizzato, l'allattamento al seno, il controllo degli episodi di iperglicemia associati alla prematurità, la normalizzazione delle concentrazioni di fattori essenziali come il fattore di crescita insulino-simile 1 e gli acidi grassi ω-3 polinsaturi, oltre a ridurre gli effetti di infezioni e infiammazioni per favorire una crescita normale e limitare la soppressione dello sviluppo neurovascolare.^{6 12}

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.