Vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV)

Vedi anche il separato Condilomi anogenitali articolo.

Che cos'è la vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV)?

La vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) è stata introdotta nel calendario delle vaccinazioni per le ragazze di età compresa tra 12 e 13 anni a settembre 2008.¹ Following a review of the evidence by the Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), the programme was extended to males aged 12-13 years in 2018.²

La vaccinazione contro l'HPV è disponibile anche attraverso le cliniche di salute sessuale e HIV per uomini gay e bisessuali che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM), inclusi i trans, così come per le donne trans che hanno un rischio simile ai GBMSM, a meno che non abbiano più di 45 anni.

Che cos'è l'HPV? (Patogenesi)

HPV is a double-stranded DNA virus, which infects squamous epithelia, including the skin and mucosae of the upper respiratory and anogenital tracts. There are approximately 100 types of HPV, of which about 40 infect the genital tract.

Sebbene la maggior parte delle infezioni sia asintomatica e autolimitante, l'infezione genitale da HPV è associata a verruche genitali e tumori anogenitali, sia negli uomini che nelle donne. È stato inoltre dimostrato più recentemente che l'HPV può causare tumori orofaringei, e la prevalenza di questi tumori è in aumento.³

I virus HPV sono classificati come tipi 'ad alto rischio' o 'a basso rischio' a seconda della loro associazione con lo sviluppo del cancro:

• Gli HPV genitali si trasmettono attraverso il contatto sessuale con un individuo infetto, solitamente tramite rapporti sessuali.

• Il rischio aumenta con il numero di partner sessuali, con l'introduzione di un nuovo partner sessuale o a causa della storia sessuale di un nuovo partner. L'uso dei preservativi riduce ma non elimina il rischio di trasmissione sessuale.

• Le vie di trasmissione non sessuale dell'HPV includono la trasmissione verticale dalla madre al neonato.

Dei tipi ad alto rischio, HPV16 e HPV18 sono responsabili di oltre due terzi di tutti i casi di cancro cervicale a livello globale.^{4 5} and more than 8 in 10 anal cancers.⁶

The majority of high-risk HPV infections are transient and cause no clinical problems. Persistent infection by a high-risk HPV type is the most important causal factor for the development of cervical pre-cancerous and cancerous lesions.

La persistenza e la malattia sono più comuni per le infezioni da HPV di tipo 16 e 18 rispetto ad altri tipi ad alto rischio. La riduzione del cancro cervicale era l'obiettivo originale nell'introduzione diffusa della vaccinazione contro l'HPV, ma altri benefici sono rapidamente diventati evidenti.

Nei maschi, l'infezione da HPV può progredire fino a causare tumori anali, penieni, orofaringei e della cavità orale, oltre a verruche anogenitali. I tipi di HPV ad alto rischio 16 e 18 sono fortemente implicati nei tumori anali/genitali (pene, vagina e vulva, ano) sebbene l'incidenza di questi tumori nella popolazione generale sia bassa.²

While the incidence of anal and penile cancer is low at 1.5 and 2.2 per 100,000 population respectively and high coverage for girls provides substantial herd protection for boys, infection rates are higher (and continue to be higher into older age groups) in gay and bisexual men who have sex with men (GBMSM) than in heterosexual males, as are rates of HPV-associated disease, particularly for anal cancer.

L'infezione da HIV è associata a un'incidenza molto più alta di malattie associate all'HPV, il che aumenta ulteriormente il rischio tra i GBMSM. Più dell'80% dei tumori anali è causato da tipi di HPV ad alto rischio e l'incidenza del cancro anale nei GBMSM è in aumento.⁶

Il test primario per l'HPV come parte dei programmi di screening del cancro cervicale è stato introdotto in tutto il Galles da settembre 2018 e in tutta l'Inghilterra da dicembre 2019⁷ as studies have shown the benefits.⁸ It was introduced in Scotland from March 2020.

Quanto è comune l'HPV? (Epidemiologia)

La sorveglianza dell'HPV è complessa a causa dell'elevata proporzione di infezioni asintomatiche, della presentazione variabile dei diversi tipi virali e del lungo periodo tra infezione e malattia.

Prima dell'introduzione del programma di vaccinazione contro l'HPV, uno studio sulle donne che effettuavano lo screening cervicale di routine nel periodo 2007-2009 ha rilevato prove di infezione da HPV ad alto rischio (indicate dalla presenza di DNA dell'HPV) nel 29% delle donne di età compresa tra 25 e 29 anni sottoposte a screening cervicale, con una prevalenza in diminuzione con l'aumentare dell'età dopo i 30 anni.⁹ Prevalence of any HPV type, and particularly of HPV 16 or 18, was higher in women who had abnormal cytology.

Uno studio trasversale su uomini gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM) di età compresa tra 18 e 40 anni che frequentano una clinica di salute sessuale a Londra ha indicato che un quarto (25,1%) aveva evidenza di infezione con un tipo di HPV nel vaccino quadrivalente (HPV16, 18, 6 e 11), il 7,4% aveva due o tre tipi e nessuno aveva tutti e quattro i tipi. La prevalenza dei tipi di vaccini HPV ad alto rischio 16 e 18 era del 17%.¹⁰

Questi tassi di prevalenza sono ora diminuiti - vedi Efficacia.

Efficacia

Più di un decennio dopo l'introduzione del programma nazionale di immunizzazione contro l'HPV, le prove dell'impatto della vaccinazione hanno mostrato riduzioni delle infezioni da HPV di tipo 16/18, delle verruche genitali, delle lesioni precancerose e del cancro cervicale tra le coorti vaccinate.¹¹ Evidence of herd protection among unvaccinated groups is now emerging both in the UK and globally.

Nel 2021, una revisione dell'incidenza del cancro cervicale in coorti comparabili in Inghilterra prima e dopo l'introduzione del programma di immunizzazione HPV del NHS per le ragazze ha rivelato una riduzione relativa del rischio nei tassi di cancro cervicale di:¹²

• 87% tra le femmine vaccinate all'età di 12-13 anni.

• 64% tra le femmine vaccinate all'età di 14-16 anni.

• 34% tra le femmine vaccinate all'età di 16-18 anni.

I vaccini contro l'HPV sono altamente efficaci nel prevenire l'infezione delle persone suscettibili con i tipi di HPV coperti dal vaccino. Nei trial clinici, entrambi i vaccini sono efficaci al 99% nel prevenire lesioni precancerose associate ai tipi di HPV 16 o 18 nelle giovani donne.¹³¹⁴ Studies suggest that protection is maintained for at least ten years and, based on the immune responses, it is expected that protection will be extended further (possibly lifelong).¹⁴ Current evidence suggests that HPV immunisation in males generates comparable immunogenicity to that seen in females.²

Vaccini contro l'HPV

Attualmente ci sono tre diversi vaccini HPV disponibili a livello globale, tuttavia da luglio 2022 solo Gardasil®9 è disponibile per l'uso nel programma di immunizzazione del Regno Unito.¹⁵

Gardasil® 9, oltre a proteggere contro HPV16, HPV18, HPV6 e HPV11, protegge anche contro HPV31, HPV33, HPV45, HPV52 e HPV58. È attivo contro 9 sottotipi di HPV.

Gli altri due prodotti vaccinali disponibili a livello mondiale e precedentemente utilizzati nel Regno Unito sono:

• Cervarix; a bivalent vaccine, meaning it protects against due strains of HPV. Cervarix protects against HPV16 and HPV18 and so is aimed to reduce (in time) the number of cases of cervical cancer. When the UK first started immunising young women against HPV, this was the vaccine chosen.

• Gardasil®; a quadrivalent vaccine, meaning it protects against quattro strains of HPV. Gardasil protects against HPV16, HPV18 e HPV6 and HPV11. This means that it also protects against genital warts as well as cervical cancer, as HPV6 and HPV11 cause the majority of cases of genital warts.

Dosaggio e programma di somministrazione del vaccino HPV¹⁴

Il programma di immunizzazione inizialmente raccomandava un calendario a tre dosi, ma dal 2014 è stato utilizzato un calendario a due dosi. Il passaggio a un calendario a dose singola per l'HPV è avvenuto nel corso del 2021/2022.

HPV vaccination is routinely recommended for all girls and boys from 11 years of age with vaccination offered in school year 8 in England and Wales, S1 in Scotland, and school year 9 in Northern Ireland.

• Programma a dose unica (per bambini, adolescenti e adulti di età inferiore ai 25 anni)
  Gardasil®, Gardasil®9 and Cervarix®:

  • Una dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

• Programma a due dosi (adulti di età pari o superiore a 25 anni)
  Gardasil®, Gardasil®9 and Cervarix®:

  • Prima dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

  • Seconda dose di 0,5 ml da sei a 24 mesi dopo la prima dose.

Per le persone di età pari o superiore a 25 anni, il JCVI raccomanda un programma a due dosi di 0, 6-24 mesi per tutti i vaccini HPV. Qualsiasi intervallo tra le dosi compreso tra 6 e 24 mesi è clinicamente accettabile. Se il ciclo viene interrotto, deve essere ripreso ma non ripetuto, anche se sono trascorsi più di 24 mesi dalla prima dose.

• Schema a tre dosi (per popolazioni HIV-positive o immunocompromesse) con Gardasil®9 e Gardasil®:

  • Prima dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

  • Seconda dose di 0,5 ml almeno un mese dopo la prima dose.

  • Terza dose di 0,5 ml almeno tre mesi dopo la seconda dose.

Gli individui con immunosoppressione o con infezione da HIV dovrebbero essere considerati per i vaccini HPV. Tuttavia, gli individui immunosoppressi potrebbero non sviluppare una risposta anticorpale completa, quindi in questo gruppo sono consigliati schemi a tre dosi. La re-immunizzazione dovrebbe essere considerata dopo che il trattamento è terminato e/o si è verificato il recupero. Potrebbe essere necessario un consiglio specialistico.

Coorte del programma di immunizzazione HPV¹⁴

The objective of the HPV immunisation programme is to provide two doses of HPV vaccine to females before they reach an age when the risk of HPV infection increases and they are at subsequent risk of cancro cervicale.

Giovani di età compresa tra 9 e 11 anni

Gardasil, Gardasil 9 e Cervarix sono autorizzati per individui a partire dai 9 anni di età. La vaccinazione non è raccomandata di routine per quelli di età compresa tra 9 e 11 anni e non è coperta dal programma nazionale di immunizzazione.

Giovani di età compresa tra 12 e 13 anni

HPV vaccination is routinely recommended for all girls and boys at age 12 to 13 years.

If the course is interrupted then it should be resumed but not repeated, ideally allowing the appropriate interval between the remaining doses.

Giovani di età compresa tra 13 e 24 anni

Sia i maschi che le femmine che hanno perso il corso all'età di 12-13 anni sono idonei per il recupero del NHS - sia attraverso la scuola che tramite lo studio del medico di base - fino al compimento dei 25 anni.

Adulti di età pari o superiore a 25 anni

La vaccinazione contro l'HPV non dovrebbe essere offerta dal NHS a persone oltre i 25 anni, a meno che non siano GBMSM.

Uomini gay e bisessuali che hanno rapporti sessuali con uomini

GBMSM non hanno beneficiato allo stesso modo degli uomini eterosessuali dell'immunità di gregge conferita dal programma di vaccinazione del NHS per le donne. I GBMSM fino all'età di 45 anni inclusi sono idonei per la vaccinazione gratuita contro l'HPV presso il NHS da cliniche di salute sessuale o HIV se non sono stati immunizzati. Questo include i trans MSM che non hanno seguito il corso a scuola.

Le donne trans valutate con un rischio simile di contrarre l'HPV rispetto ai GBMSM sono anche idonee per il vaccino HPV fino all'età di 45 anni inclusa.

Reazioni avverse

Tutte le sospette reazioni avverse ai farmaci, indipendentemente dalla loro entità, devono essere segnalate nei bambini sotto i 18 anni (anche se il simbolo del triangolo nero è stato rimosso), utilizzando il sistema di segnalazione della Scheda Gialla (www.mhra.gov.uk/yellowcard).¹⁶