Vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV)

Vedi anche il separato Condilomi anogenitali articolo.

Che cos'è la vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV)?

La vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) è stata introdotta nel calendario delle vaccinazioni per le ragazze di età compresa tra 12 e 13 anni a settembre 2008.¹ A seguito di una revisione delle prove da parte del Comitato Congiunto per la Vaccinazione e l'Immunizzazione (JCVI), il programma è stato esteso ai maschi di età compresa tra 12 e 13 anni nel 2018.²

La vaccinazione contro l'HPV è disponibile anche attraverso le cliniche di salute sessuale e HIV per uomini gay e bisessuali che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM), inclusi i trans, così come per le donne trans che hanno un rischio simile ai GBMSM, a meno che non abbiano più di 45 anni.

HPV è un virus a DNA a doppio filamento, che infetta gli epiteli squamosi, inclusi la pelle e le mucose delle vie respiratorie superiori e dei tratti anogenitali. Ci sono circa 100 tipi di HPV, di cui circa 40 infettano il tratto genitale.

Sebbene la maggior parte delle infezioni sia asintomatica e autolimitante, l'infezione genitale da HPV è associata a verruche genitali e tumori anogenitali, sia negli uomini che nelle donne. È stato inoltre dimostrato più recentemente che l'HPV può causare tumori orofaringei, e la prevalenza di questi tumori è in aumento.³

I virus HPV sono classificati come tipi 'ad alto rischio' o 'a basso rischio' a seconda della loro associazione con lo sviluppo del cancro:

• Gli HPV genitali si trasmettono attraverso il contatto sessuale con un individuo infetto, solitamente tramite rapporti sessuali.

• Il rischio aumenta con il numero di partner sessuali, con l'introduzione di un nuovo partner sessuale o a causa della storia sessuale di un nuovo partner. L'uso dei preservativi riduce ma non elimina il rischio di trasmissione sessuale.

• Le vie di trasmissione non sessuale dell'HPV includono la trasmissione verticale dalla madre al neonato.

Dei tipi ad alto rischio, HPV16 e HPV18 sono responsabili di oltre due terzi di tutti i casi di cancro cervicale a livello globale.^{4 5} e più di 8 su 10 tumori anali.⁶

La maggior parte delle infezioni da HPV ad alto rischio sono transitorie e non causano problemi clinici. L'infezione persistente da un tipo di HPV ad alto rischio è il fattore causale più importante per lo sviluppo di lesioni precancerose e cancerose del collo dell'utero.

La persistenza e la malattia sono più comuni per le infezioni da HPV di tipo 16 e 18 rispetto ad altri tipi ad alto rischio. La riduzione del cancro cervicale era l'obiettivo originale nell'introduzione diffusa della vaccinazione contro l'HPV, ma altri benefici sono rapidamente diventati evidenti.

Nei maschi, l'infezione da HPV può progredire fino a causare tumori anali, penieni, orofaringei e della cavità orale, oltre a verruche anogenitali. I tipi di HPV ad alto rischio 16 e 18 sono fortemente implicati nei tumori anali/genitali (pene, vagina e vulva, ano) sebbene l'incidenza di questi tumori nella popolazione generale sia bassa.²

Sebbene l'incidenza del cancro anale e del cancro del pene sia bassa, rispettivamente 1,5 e 2,2 per 100.000 abitanti, e l'alta copertura per le ragazze fornisca una protezione di gregge sostanziale per i ragazzi, i tassi di infezione sono più alti (e continuano a essere più alti nelle fasce di età più avanzate) negli uomini gay e bisessuali che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM) rispetto ai maschi eterosessuali, così come i tassi di malattie associate all'HPV, in particolare per il cancro anale.

L'infezione da HIV è associata a un'incidenza molto più alta di malattie associate all'HPV, il che aumenta ulteriormente il rischio tra i GBMSM. Più dell'80% dei tumori anali è causato da tipi di HPV ad alto rischio e l'incidenza del cancro anale nei GBMSM è in aumento.⁶

Il test primario per l'HPV come parte dei programmi di screening del cancro cervicale è stato introdotto in tutto il Galles da settembre 2018 e in tutta l'Inghilterra da dicembre 2019⁷ come hanno dimostrato gli studi sui benefici.⁸ È stato introdotto in Scozia da marzo 2020.

La sorveglianza dell'HPV è complessa a causa dell'elevata proporzione di infezioni asintomatiche, della presentazione variabile dei diversi tipi virali e del lungo periodo tra infezione e malattia.

Prima dell'introduzione del programma di vaccinazione contro l'HPV, uno studio sulle donne che effettuavano lo screening cervicale di routine nel periodo 2007-2009 ha rilevato prove di infezione da HPV ad alto rischio (indicate dalla presenza di DNA dell'HPV) nel 29% delle donne di età compresa tra 25 e 29 anni sottoposte a screening cervicale, con una prevalenza in diminuzione con l'aumentare dell'età dopo i 30 anni.⁹ La prevalenza di qualsiasi tipo di HPV, e in particolare di HPV 16 o 18, era più alta nelle donne che avevano citologia anormale.

Uno studio trasversale su uomini gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM) di età compresa tra 18 e 40 anni che frequentano una clinica di salute sessuale a Londra ha indicato che un quarto (25,1%) aveva evidenza di infezione con un tipo di HPV nel vaccino quadrivalente (HPV16, 18, 6 e 11), il 7,4% aveva due o tre tipi e nessuno aveva tutti e quattro i tipi. La prevalenza dei tipi di vaccini HPV ad alto rischio 16 e 18 era del 17%.¹⁰

Questi tassi di prevalenza sono ora diminuiti - vedi Efficacia.

Efficacia

Più di un decennio dopo l'introduzione del programma nazionale di immunizzazione contro l'HPV, le prove dell'impatto della vaccinazione hanno mostrato riduzioni delle infezioni da HPV di tipo 16/18, delle verruche genitali, delle lesioni precancerose e del cancro cervicale tra le coorti vaccinate.¹¹ Ora stanno emergendo prove di protezione di gregge tra i gruppi non vaccinati sia nel Regno Unito che a livello globale.

Nel 2021, una revisione dell'incidenza del cancro cervicale in coorti comparabili in Inghilterra prima e dopo l'introduzione del programma di immunizzazione HPV del NHS per le ragazze ha rivelato una riduzione relativa del rischio nei tassi di cancro cervicale di:¹²

• 87% tra le femmine vaccinate all'età di 12-13 anni.

• 64% tra le femmine vaccinate all'età di 14-16 anni.

• 34% tra le femmine vaccinate all'età di 16-18 anni.

I vaccini contro l'HPV sono altamente efficaci nel prevenire l'infezione delle persone suscettibili con i tipi di HPV coperti dal vaccino. Nei trial clinici, entrambi i vaccini sono efficaci al 99% nel prevenire lesioni precancerose associate ai tipi di HPV 16 o 18 nelle giovani donne.¹³¹⁴ Gli studi suggeriscono che la protezione è mantenuta per almeno dieci anni e, basandosi sulle risposte immunitarie, si prevede che la protezione sarà ulteriormente estesa (possibilmente per tutta la vita).¹⁴ Le evidenze attuali suggeriscono che l'immunizzazione contro l'HPV nei maschi genera un'immunogenicità comparabile a quella osservata nelle femmine.²

Attualmente ci sono tre diversi vaccini HPV disponibili a livello globale, tuttavia da luglio 2022 solo Gardasil®9 è disponibile per l'uso nel programma di immunizzazione del Regno Unito.¹⁵

Gardasil® 9, oltre a proteggere contro HPV16, HPV18, HPV6 e HPV11, protegge anche contro HPV31, HPV33, HPV45, HPV52 e HPV58. È attivo contro 9 sottotipi di HPV.

Gli altri due prodotti vaccinali disponibili a livello mondiale e precedentemente utilizzati nel Regno Unito sono:

• Cervarix; un bivaccino valente, il che significa che protegge contro due ceppi di HPV. Cervarix protegge contro HPV16 e HPV18 e quindi mira a ridurre (nel tempo) il numero di casi di cancro cervicale. Quando il Regno Unito ha iniziato a immunizzare le giovani donne contro l'HPV, questo è stato il vaccino scelto.

• Gardasil®; un quadrivaccino valente, il che significa che protegge contro quattro ceppi di HPV. Gardasil protegge contro HPV16, HPV18 e HPV6 e HPV11. Ciò significa che protegge anche contro i condilomi genitali oltre che contro il cancro cervicale, poiché HPV6 e HPV11 causano la maggior parte dei casi di condilomi genitali.

Il programma di immunizzazione inizialmente raccomandava un calendario a tre dosi, ma dal 2014 è stato utilizzato un calendario a due dosi. Il passaggio a un calendario a dose singola per l'HPV è avvenuto nel corso del 2021/2022.

La vaccinazione contro l'HPV è raccomandata di routine per tutte le ragazze e i ragazzi a partire dagli 11 anni, con la vaccinazione offerta nell'anno scolastico 8 in Inghilterra e Galles, S1 in Scozia e nell'anno scolastico 9 in Irlanda del Nord.

• Programma a dose unica (per bambini, adolescenti e adulti di età inferiore ai 25 anni)
  Gardasil®, Gardasil®9 and Cervarix®:

  • Una dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

• Programma a due dosi (adulti di età pari o superiore a 25 anni)
  Gardasil®, Gardasil®9 and Cervarix®:

  • Prima dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

  • Seconda dose di 0,5 ml da sei a 24 mesi dopo la prima dose.

Per le persone di età pari o superiore a 25 anni, il JCVI raccomanda un programma a due dosi di 0, 6-24 mesi per tutti i vaccini HPV. Qualsiasi intervallo tra le dosi compreso tra 6 e 24 mesi è clinicamente accettabile. Se il ciclo viene interrotto, deve essere ripreso ma non ripetuto, anche se sono trascorsi più di 24 mesi dalla prima dose.

• Schema a tre dosi (per popolazioni HIV-positive o immunocompromesse) con Gardasil®9 e Gardasil®:

  • Prima dose di 0,5 ml di vaccino HPV.

  • Seconda dose di 0,5 ml almeno un mese dopo la prima dose.

  • Terza dose di 0,5 ml almeno tre mesi dopo la seconda dose.

Gli individui con immunosoppressione o con infezione da HIV dovrebbero essere considerati per i vaccini HPV. Tuttavia, gli individui immunosoppressi potrebbero non sviluppare una risposta anticorpale completa, quindi in questo gruppo sono consigliati schemi a tre dosi. La re-immunizzazione dovrebbe essere considerata dopo che il trattamento è terminato e/o si è verificato il recupero. Potrebbe essere necessario un consiglio specialistico.

L'obiettivo del programma di immunizzazione contro l'HPV è fornire due dosi di vaccino contro l'HPV alle femmine prima che raggiungano un'età in cui il rischio di infezione da HPV aumenta e sono a rischio successivo di cancro cervicale.

Giovani di età compresa tra 9 e 11 anni

Gardasil, Gardasil 9 e Cervarix sono autorizzati per individui a partire dai 9 anni di età. La vaccinazione non è raccomandata di routine per quelli di età compresa tra 9 e 11 anni e non è coperta dal programma nazionale di immunizzazione.

Giovani di età compresa tra 12 e 13 anni

La vaccinazione contro l'HPV è raccomandata di routine per tutte le ragazze e i ragazzi di età compresa tra i 12 e i 13 anni.

Se il corso viene interrotto, dovrebbe essere ripreso ma non ripetuto, idealmente consentendo l'intervallo appropriato tra le dosi rimanenti.

Giovani di età compresa tra 13 e 24 anni

Sia i maschi che le femmine che hanno perso il corso all'età di 12-13 anni sono idonei per il recupero del NHS - sia attraverso la scuola che tramite lo studio del medico di base - fino al compimento dei 25 anni.

Adulti di età pari o superiore a 25 anni

La vaccinazione contro l'HPV non dovrebbe essere offerta dal NHS a persone oltre i 25 anni, a meno che non siano GBMSM.

Uomini gay e bisessuali che hanno rapporti sessuali con uomini

GBMSM non hanno beneficiato allo stesso modo degli uomini eterosessuali dell'immunità di gregge conferita dal programma di vaccinazione del NHS per le donne. I GBMSM fino all'età di 45 anni inclusi sono idonei per la vaccinazione gratuita contro l'HPV presso il NHS da cliniche di salute sessuale o HIV se non sono stati immunizzati. Questo include i trans MSM che non hanno seguito il corso a scuola.

Le donne trans valutate con un rischio simile di contrarre l'HPV rispetto ai GBMSM sono anche idonee per il vaccino HPV fino all'età di 45 anni inclusa.

Reazioni avverse

Tutte le sospette reazioni avverse ai farmaci, indipendentemente dalla loro entità, devono essere segnalate nei bambini sotto i 18 anni (anche se il simbolo del triangolo nero è stato rimosso), utilizzando il sistema di segnalazione della Scheda Gialla (www.mhra.gov.uk/yellowcard).¹⁶