Ingrandimento prostatico benigno

Che cos'è l'iperplasia prostatica benigna?

L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è un aumento delle dimensioni della ghiandola prostatica senza presenza di malignità ed è così comune da essere considerata normale con l'avanzare dell'età. Sembra probabile che la natura dell'IPB sia un fallimento dell'apoptosi (morte programmata naturale delle cellule) e che alcuni dei farmaci utilizzati per trattarla possano indurre tale processo.¹

La prostata secerne circa il 20-30% del volume del liquido seminale. È una ghiandola dipendente dagli ormoni e l'IPB non si verifica negli uomini castrati.

Si dovrebbe tenere a mente che i sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e l'IPB non sono sinonimi. Le linee guida europee prevalenti suggeriscono che, poiché l'IPB è così comune negli uomini anziani, non dovrebbe essere considerata come l'unica possibile patologia nei pazienti che presentano LUTS. Il medico che valuta un paziente con LUTS dovrebbe adottare una visione olistica tenendo conto dell'intera gamma di cause e della possibilità di morbilità coesistenti.²

The term ipertrofia prostatica benigna is also used but is technically incorrect. Hypertrophy means enlargement of the components without an increase in their numbers as happens with muscle fibres. Hyperplasia is an increase in the number of the components and this is typical of glandular enlargement, such as occurs in BPH.

La IPB influisce sulla qualità della vita di circa il 40% degli uomini nella loro quinta decade e il 90% degli uomini nella loro nona decade.² It is unusual before the age of 45 and affects Black men more significantly than white men, possibly due to higher testosterone levels, 5-alpha-reductase activity, androgen receptor expression and growth factor activity.

Gli studi hanno dimostrato una correlazione significativa tra LUTS e aumento del volume prostatico.^{3 45} Another study found that the mean length of prostate increased faster than the height and width, especially after the age of 60 years. The transitional zone volume and transitional zone length had a higher correlation with the International Prostate Symptom Score (I-PSS) than total prostate volume.⁶

The prostate increases in size with passing years - prostate volume increases by between 2 and 2.5% per year. ⁵

Il volume prostatico è maggiore nelle popolazioni occidentali rispetto a quelle di altre aree, in particolare del Sud-Est asiatico. Tuttavia, la gravità dei sintomi non riflette necessariamente il volume prostatico, poiché gli uomini indiani tendono a riportare più sintomi rispetto agli uomini dei paesi occidentali.⁵

• Diabete. Il diabete stesso, e in particolare l'uso di insulina, sembra aumentare il rischio di IPB così come di altri LUTS.

• Dieta. Alcol, caffeina e integrazione di vitamina C ad alte dosi sembrano aumentare i rischi di IPB. Le diete ricche di beta-carotene, carotenoidi e vitamina A sembrano essere protettive.

• Fattori genetici. I parenti di primo grado delle persone con IPB hanno quattro volte più probabilità di sviluppare l'IPB.

• Infiammazione localizzata.

• Obesità. L'eziologia esatta è sconosciuta, ma questo è stato dimostrato in studi osservazionali.

• Metabolic syndrome. BPH is more common in people with metabolic syndrome but causation has not been established.

La storia dovrebbe concentrarsi su una serie di caratteristiche specifiche che sono tipiche della malattia.⁷ This should be followed by the I-PSS ⁸ to give an assessment of the effect on the quality of life.

• Frequenza urinaria is often a presenting symptom. Ask how many times a day he needs to void and how often he has to rise at night. Ask also if he passes small or large volumes of urine each time. When enquiring about urinary frequency, it is necessary to distinguish frequent passage of small volumes from polyuria. To this end it may be helpful to complete a frequency/volume chart.

• Urgenza urinaria may occur and manifests as a need to pass urine quickly for fear of incontinence.

• Esitazione occurs when he has to stand at the toilet for a while before he can initiate micturition. There is usually a poor stream and dribbling of urine too and he may stop during the act.

• Svuotamento incompleto della vescica gives the sensation of still having urine in the bladder, no matter how often he goes. He may even be able to pass more immediately after he has finished.

• There may be a need to spingere o sforzarsi, aumentando il rischio di sincope da minzione.

L'I-PSS è una tecnica quantitativa e validata basata su otto domande e un'ulteriore domanda sulla qualità della vita. I risultati vengono sommati per fornire un valore del grado di disagio causato dalla condizione.

Il I-PSS is free for the use of individual clinicians and non-funded research. The results are scored and severity of the symptoms is classified according to the score:

Interpretazione del punteggio I-PSS

Esame addominale

L'esame dell'addome include il controllo di una vescica palpabile. Questo può indicare un'ostruzione cronica del flusso o una vescica neurogena. Per escludere quest'ultima, è sufficiente un'indagine sulla perdita motoria o sensoriale insieme al controllo dei riflessi rotulei e achillei e delle risposte plantari. Qualsiasi ulteriore anomalia richiede una storia neurologica completa e un esame.

Esame rettale digitale

Digital rectal examination (DRE) includes noting the tone of the anal sphincter and the pelvic floor. It may be poor with a neurogenic bladder. The size of the prostate is assessed.

Urologists report their findings in terms of the size of the prostate, a normal gland in a young adult weighing about 20 g. A useful guide for those less familiar with prostates is that a finger's breadth represents about 15 to 20 g and so a gland that is three fingers in breadth across is 45 to 60 g.

I sintomi sono insoliti sotto due dita di larghezza. È anche importante notare la consistenza e il contorno della ghiandola. Dovrebbe essere soda ma non dura, e liscia senza noduli. Il solco mediano dovrebbe essere chiaramente definito. Una ghiandola che è dura piuttosto che soda, nodulare e priva di un solco mediano chiaro suggerisce carcinoma della prostata.

Urina

Controlla l'urina con il dipstick e invia un campione di urina per microscopia e coltura.

Sangue

• Gli esami del sangue di routine includono:

  • U&E e creatinina.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  Le LFT anormali possono indicare altre malattie. Può verificarsi un'elevazione isolata della fosfatasi alcalina:

  • Se la prostata è maligna e ha metastatizzato alle ossa.

  • In una persona anziana, dove potrebbe rappresentare una malattia ossea di Paget non diagnosticata.

• Il PSA è elevato con una prostata grande e benigna. Una combinazione di esame clinico e livelli di PSA potrebbe essere un modo migliore per tentare di differenziare tra una ghiandola prostatica benigna e maligna, anche se potrebbero mancare prove a sostegno di ciò.⁹ It should be recognised that normal PSA values change with age:¹⁰

• Il test del PSA dovrebbe essere eseguito almeno 72 ore dopo l'ultima eiaculazione, 48 ore dopo un esercizio fisico intenso e una settimana dopo un DRE, anche se le prove a supporto non sono forti.¹¹

Non ci sono limiti di riferimento specifici per età per gli uomini di età superiore agli 80 anni. Si dovrebbe utilizzare il giudizio clinico quando si decide di fare un rinvio.¹¹

I pazienti a volte si aspettano che un test fornisca una risposta semplice, affermativa o negativa, quindi un collegamento per aiutare a comprendere il test PSA può essere utile. Un risultato elevato può verificarsi in caso di malattia benigna e può essere associato a un rischio aumentato di avere LUTS che richiedono trattamento.¹²

Imaging

Potrebbe essere necessario un esame di imaging se vi è il sospetto di un'ostruzione delle vie urinarie.¹³

L'esame ecografico della prostata è sempre più utilizzato per valutare il volume prostatico.

L'Associazione Europea di Urologia suggerisce che il volume residuo della vescica post-minzione dovrebbe far parte di qualsiasi valutazione di routine dei LUTS maschili.² Pre- and post-micturition ultrasound scans can be used to assess any residual urine following voiding and is readily available in primary care.

Altre indagini

• Qualsiasi incertezza sulla diagnosi richiede un rinvio all'urologia, dove potrebbero essere necessarie ulteriori indagini.

• Ulteriori indagini che potrebbero essere necessarie includono la valutazione del flusso urinario. Dovrebbe essere utilizzato come riferimento prima di intraprendere qualsiasi trattamento, sia medico che chirurgico. Il flusso massimo (Qmax) è la singola migliore misurazione, ma un Qmax basso non aiuta a differenziare tra ostruzione e scarsa contrattilità della vescica. Un'analisi più dettagliata richiede uno studio del flusso di pressione. Un valore di Qmax superiore a 15 mL/secondo è generalmente considerato normale. Un Qmax inferiore a 7 mL/secondo è accettato come basso. I risultati possono variare in base allo sforzo e al volume, quindi il compromesso usuale è ottenere almeno due letture con almeno 150 mL di urina ogni volta.

• Gli studi sulla pressione sono invasivi ma possono essere necessari se si sospetta un'ostruzione del collo vescicale. Una pressione di svuotamento superiore a 60 cm di acqua con un Qmax inferiore a 15 mL/secondo è considerata diagnostica.

• La cistoscopia può essere utile se si sospetta una stenosi uretrale. Questo può seguire un catetere a permanenza prolungata o un'uretrite gonococcica. Può anche essere utilizzata se si sospetta una lesione nella vescica.

A settembre 2020 e più recentemente a gennaio 2021, NICE ha fornito linee guida aggiornate sul riconoscimento e l'invio di sospetti casi di cancro. Non ci sono cambiamenti specifici in queste versioni che riguardano il cancro alla prostata.¹⁴

NICE raccomanda il rinvio per quanto segue:

• Ritenzione acuta di urina (admit immediately).

• Lesione renale acuta (admit immediately).

• Visible visibile (depending on age and other symptoms) - urgent cancer referral.

• Suspicion of prostate cancer based on the finding of a nodular or firm prostate, or a livello di PSA elevato, o entrambi - invio urgente per cancro.

• Ritenzione urinaria cronica with overflow or night-time incontinence - urgent cancer referral.

• Infezione urinaria ricorrente.

• Ematuria microscopica.

• Mancata risposta al trattamento nelle cure primarie con scarsa qualità della vita valutata dall'I-PSS.

• Tumori della vescica.

• Calcoli vescicali.

• Trauma vescicale.

• Dolore pelvico cronico.

• Prostatite cronica.

• Instabilità del detrusore.

• Cistite interstiziale.

• Vescica neurogena.

• Cancro alla prostata.

• Cistite da radiazioni.

• Stenosi uretrali.

• Infezione del tratto urinario (UTI).

• LUTS due to heart failure or diabetes. ¹⁵

See also the separate Sintomi del tratto urinario inferiore negli uomini articolo.

• Se i sintomi sono minimi, l'opzione più giudiziosa è il 'monitoraggio attivo' (WW), a condizione che la malignità sia stata esclusa.¹⁶ One study found that WW was more readily used by specialist than by primary care physicians.¹⁷ The three key components which seem to contribute to the effectiveness of this approach are reassurance, education and monitoring.

• È stato dimostrato che diversi farmaci sono utili per controllare la condizione.

• Un tentativo di terapia medica può ancora essere seguito da un intervento chirurgico, se necessario.

• Indipendentemente dal metodo di gestione scelto dopo la discussione con il paziente, dovrebbe esserci un follow-up periodico per valutare i progressi, poiché la storia naturale tende a un peggioramento dei sintomi.

• Le complicazioni, come discusso alla fine, possono richiedere un rinvio, anche in caso di emergenza.

• Ci sono alcune evidenze che supportano l'uso di consigli sullo stile di vita insieme ad altre modalità di trattamento. L'IPB è stata collegata a fattori come l'obesità e quindi è probabilmente utile consigliare ai pazienti regimi dietetici sani e il coinvolgimento in programmi di esercizio fisico, se possibile.¹⁸

Medicazione ⁷

• Gli antagonisti alfa-adrenergici, o alfa-bloccanti, riducono il tono nel muscolo del collo della vescica. Dovrebbero essere offerti agli uomini con sintomi di svuotamento da moderati a severi (corrispondenti a un I-PSS di 8 o più). Ci sono recettori alfa-1 che sono suddivisi nei tipi 1a, 1b e 1c. L'alfa-1a è predominante nella ghiandola prostatica, nel collo della vescica e nell'uretra e il farmaco più selettivo disponibile è la tamsulosina.¹⁶ Prescribers of tamsulosin should be aware of the existence of intra-operative floppy iris syndrome, a condition which causes the iris to 'billlow out' during cataract surgery. This does not usually affect the long-term outcome but it can cause pain and prolong the recovery period. If aware, ophthalmologists can use techniques to minimise the risk of this occurring, so it is important that ophthalmologists review the lists of medication that patients are on.¹⁹

• Gli alfa-bloccanti meno selettivi includono doxazosina, terazosina, prazosina, alfuzosina e indoramina. Gli effetti meno specifici possono talvolta essere benefici. Ad esempio, se il paziente ha IPB e ipertensione, un farmaco può essere utile per entrambi.

• 5-alpha reductase inhibitor (5-ARI) drugs block the synthesis of dihydrotestosterone from testosterone and can reduce symptoms - eg, finasteride and dutasteride. Whilst they are effective, it may take several months before benefit is noted. Unlike alpha-blockers, they have been shown to reduce the long-term risk (>1 year) of acute retention or need for surgery.

• Per i pazienti con LUTS da moderati a severi fastidiosi che non rispondono alla monoterapia, si può considerare un alfa-bloccante più un 5-ARI. Il trattamento dovrebbe essere continuato per almeno un anno.

• There are a number of dietary supplements that are used in BPH. They are not available on FP10 but may be bought by the patient. Establishing an evidence base for the effectiveness of these products has been difficult due to variations in methodological techniques. One review of the literature reported some evidence for the effectiveness of beta-sitosterol, Pygeum africanum and Cernilton® but not for several other compounds.²⁰

• È stato dimostrato che il tadalafil giornaliero è vantaggioso.²¹ Its use has historically been limited by cost but is licensed for this indication.²²

È necessario osservare alcune avvertenze:

• Avoid alpha-blockers in those with ipotensione posturale oppure sincope da minzione.

• 5-ARIs may have an adverse effect on sexual performance and direct questioning about sexual history is needed. Problems include decreased libido, ejaculation disorder and difficoltà erettile, che possono continuare dopo l'interruzione del farmaco. Generalmente, gli effetti avversi sono inferiori rispetto agli alfa-bloccanti.

• I 5-ARI sono teratogeni e possono essere assorbiti attraverso la pelle ed essere escreti tramite il seme. Le donne in età fertile non dovrebbero toccarli e durante i rapporti sessuali con donne in età fertile dovrebbero essere usati i preservativi.

• È necessaria cautela quando si prescrivono 5-ARIs a uomini con compromissione epatica.

• Gli studi suggeriscono che gli alfa-bloccanti continuano a mantenere l'efficacia per almeno quattro anni.

• A causa del loro lento inizio d'azione, i 5-ARI dovrebbero essere continuati a lungo termine.

Chirurgia

La chirurgia è solitamente riservata a coloro che hanno una ghiandola prostatica ingrossata o che non rispondono a un adeguato ciclo di terapia medica.^{2 23}

• La chirurgia è necessaria se c'è ritenzione urinaria acuta, fallimento delle prove di svuotamento, ematuria macroscopica ricorrente, infezione del tratto urinario, insufficienza renale dovuta a ostruzione o fallimento del trattamento medico.

• Resezione transuretrale della prostata (TURP) is the standard technique. A working sheath is placed in the urethra through which a hand-held device with an attached wire loop is placed. A cutting diathermy is run through the loop so that it can be used to shave away prostatic tissue. When successful, it is an excellent operation that does not involve entering the abdomen but it can have complications. Bleeding may be difficult to control. Irrigating fluid may be absorbed into the circulation via cut veins. An indwelling catheter is required until bleeding has stopped. Urethral stricture can occur. There can be retrograde ejaculation after operation or damage to the nerves can cause erectile dysfunction.

• Il Sistema UroLift is a minimally invasive procedure, which should be considered as an alternative to TURP and holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). It can be done as a day-case or outpatient procedure for people aged 50 and older with a prostate volume between 30 and 80 ml. Evidence supports the case for adopting the UroLift System for treating lower urinary tract symptoms of BPH.²⁴ The UroLift System relieves lower urinary tract symptoms, avoids risk to sexual function, and improves quality of life.

• HoLEP is equally effective, but UroLift is more cost-effective.

• Rezum®²⁵ has been approved by NICE as an option for treating lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Rezum® technology uses water vapour to destroy excess prostate tissue, with the aim of relieving symptoms. The procedure can be carried out as a day case and is cost-saving compared to TURP. The incidence of sexual dysfunction after treatment with Rezum® was low, with a few people reporting a decrease in ejaculatory function but little change in erectile function.

• Estimated prostate size smaller than 30 g: incisione transuretrale della prostata (TUIP) or ablazione transuretrale con ago (TUNA) can be offered as an alternative to TURP for patients wishing to avoid, or who are unfit for, more invasive surgery. Both treatments, however, have a higher recurrence rate than TURP. If the prostate size is larger than 80 g, this narrows the options to TURP, TUVP or HoLEP.

• Si dovrebbe notare che le opzioni chirurgiche difficilmente saranno procedure definitive.

• Tecniche più recenti come l'embolizzazione dell'arteria prostatica si sono dimostrate sicure ed efficaci e vengono utilizzate sempre più frequentemente.²⁶

L'ostruzione dell'uscita della vescica può causare:

• Ritenzione urinaria: questo può essere precipitato da farmaci anticolinergici, inclusi antidepressivi triciclici, oppiacei e diuretici.

• Infezione urinaria ricorrente, soprattutto con svuotamento incompleto.

• Impaired kidney function: progression to malattia renale cronica is much rarer now.

• Calcoli vescicali (may present as ongoing LUTS or recurrent infections).

• Ematuria - may be microscopic or macroscopic.

L'IPB non è considerata un precursore del cancro alla prostata. È probabile che, sebbene l'IPB possa non aumentare la probabilità di insorgenza del cancro alla prostata, possa aumentare la possibilità di diagnosticare un cancro incidentale.²⁷