Iperplasia prostatica benigna

Ingrandimento prostatico benigno

Che cos'è l'iperplasia prostatica benigna?

L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è un aumento delle dimensioni della ghiandola prostatica senza presenza di malignità ed è così comune da essere considerata normale con l'avanzare dell'età. Sembra probabile che la natura dell'IPB sia un fallimento dell'apoptosi (morte programmata naturale delle cellule) e che alcuni dei farmaci utilizzati per trattarla possano indurre tale processo.¹

La prostata secerne circa il 20-30% del volume del liquido seminale. È una ghiandola dipendente dagli ormoni e l'IPB non si verifica negli uomini castrati.

Si dovrebbe tenere a mente che i sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e l'IPB non sono sinonimi. Le linee guida europee prevalenti suggeriscono che, poiché l'IPB è così comune negli uomini anziani, non dovrebbe essere considerata come l'unica possibile patologia nei pazienti che presentano LUTS. Il medico che valuta un paziente con LUTS dovrebbe adottare una visione olistica tenendo conto dell'intera gamma di cause e della possibilità di morbilità coesistenti.²

Il termine ipertrofia prostatica benigna è anche usato ma è tecnicamente scorretto. L'ipertrofia significa ingrandimento dei componenti senza un aumento del loro numero, come accade con le fibre muscolari. L'iperplasia è un aumento del numero dei componenti ed è tipico dell'ingrandimento ghiandolare, come avviene nell'IPB.

La IPB influisce sulla qualità della vita di circa il 40% degli uomini nella loro quinta decade e il 90% degli uomini nella loro nona decade.² È insolito prima dei 45 anni e colpisce gli uomini neri in modo più significativo rispetto agli uomini bianchi, possibilmente a causa di livelli più alti di testosterone, attività della 5-alfa-reduttasi, espressione dei recettori degli androgeni e attività dei fattori di crescita.

Gli studi hanno dimostrato una correlazione significativa tra LUTS e aumento del volume prostatico.^{3 45} Un altro studio ha rilevato che la lunghezza media della prostata aumentava più rapidamente dell'altezza e della larghezza, soprattutto dopo i 60 anni. Il volume della zona di transizione e la lunghezza della zona di transizione avevano una correlazione più alta con l'International Prostate Symptom Score (I-PSS) rispetto al volume totale della prostata.⁶

La prostata aumenta di dimensioni con il passare degli anni - il volume della prostata aumenta tra il 2 e il 2,5% all'anno. ⁵

Il volume prostatico è maggiore nelle popolazioni occidentali rispetto a quelle di altre aree, in particolare del Sud-Est asiatico. Tuttavia, la gravità dei sintomi non riflette necessariamente il volume prostatico, poiché gli uomini indiani tendono a riportare più sintomi rispetto agli uomini dei paesi occidentali.⁵

• Diabete. Il diabete stesso, e in particolare l'uso di insulina, sembra aumentare il rischio di IPB così come di altri LUTS.

• Dieta. Alcol, caffeina e integrazione di vitamina C ad alte dosi sembrano aumentare i rischi di IPB. Le diete ricche di beta-carotene, carotenoidi e vitamina A sembrano essere protettive.

• Fattori genetici. I parenti di primo grado delle persone con IPB hanno quattro volte più probabilità di sviluppare l'IPB.

• Infiammazione localizzata.

• Obesità. L'eziologia esatta è sconosciuta, ma questo è stato dimostrato in studi osservazionali.

• Sindrome metabolica. L'IPB è più comune nelle persone con sindrome metabolica, ma non è stata stabilita una causalità.

La storia dovrebbe concentrarsi su una serie di caratteristiche specifiche che sono tipiche della malattia.⁷ Questo dovrebbe essere seguito dall'I-PSS ⁸ fornire una valutazione dell'effetto sulla qualità della vita.

• Frequenza urinaria è spesso un sintomo di presentazione. Chiedi quante volte al giorno ha bisogno di urinare e quante volte deve alzarsi di notte. Chiedi anche se ogni volta passa piccoli o grandi volumi di urina. Quando si indaga sulla frequenza urinaria, è necessario distinguere il passaggio frequente di piccoli volumi dalla poliuria. A tal fine, può essere utile completare un grafico di frequenza/volume.

• Urgenza urinaria può verificarsi e si manifesta come un bisogno di urinare rapidamente per paura dell'incontinenza.

• Esitazione si verifica quando deve stare al bagno per un po' prima di poter iniziare la minzione. Di solito c'è un flusso debole e gocciolamento di urina e può fermarsi durante l'atto.

• Svuotamento incompleto della vescica dà la sensazione di avere ancora urina nella vescica, indipendentemente da quanto spesso vada. Potrebbe anche riuscire a urinare di nuovo immediatamente dopo aver finito.

• Potrebbe essere necessario spingere o sforzarsi, aumentando il rischio di sincope da minzione.

L'I-PSS è una tecnica quantitativa e validata basata su otto domande e un'ulteriore domanda sulla qualità della vita. I risultati vengono sommati per fornire un valore del grado di disagio causato dalla condizione.

Il I-PSS è gratuito per l'uso da parte di singoli clinici e per la ricerca non finanziata. I risultati sono valutati e la gravità dei sintomi è classificata in base al punteggio:

Interpretazione del punteggio I-PSS

Esame addominale

L'esame dell'addome include il controllo di una vescica palpabile. Questo può indicare un'ostruzione cronica del flusso o una vescica neurogena. Per escludere quest'ultima, è sufficiente un'indagine sulla perdita motoria o sensoriale insieme al controllo dei riflessi rotulei e achillei e delle risposte plantari. Qualsiasi ulteriore anomalia richiede una storia neurologica completa e un esame.

Esame rettale digitale

L'esame rettale digitale (DRE) include la valutazione del tono dello sfintere anale e del pavimento pelvico. Può essere scarso in presenza di una vescica neurogena. Si valuta la dimensione della prostata.

Gli urologi riportano i loro risultati in termini di dimensioni della prostata, una ghiandola normale in un giovane adulto che pesa circa 20 g. Una guida utile per coloro che hanno meno familiarità con le prostate è che la larghezza di un dito rappresenta circa 15 a 20 g e quindi una ghiandola che è larga tre dita pesa tra 45 e 60 g.

I sintomi sono insoliti sotto due dita di larghezza. È anche importante notare la consistenza e il contorno della ghiandola. Dovrebbe essere soda ma non dura, e liscia senza noduli. Il solco mediano dovrebbe essere chiaramente definito. Una ghiandola che è dura piuttosto che soda, nodulare e priva di un solco mediano chiaro suggerisce carcinoma della prostata.

Urina

Controlla l'urina con il dipstick e invia un campione di urina per microscopia e coltura.

Sangue

• Gli esami del sangue di routine includono:

  • U&E e creatinina.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  Le LFT anormali possono indicare altre malattie. Può verificarsi un'elevazione isolata della fosfatasi alcalina:

  • Se la prostata è maligna e ha metastatizzato alle ossa.

  • In una persona anziana, dove potrebbe rappresentare una malattia ossea di Paget non diagnosticata.

• Il PSA è elevato con una prostata grande e benigna. Una combinazione di esame clinico e livelli di PSA potrebbe essere un modo migliore per tentare di differenziare tra una ghiandola prostatica benigna e maligna, anche se potrebbero mancare prove a sostegno di ciò.⁹ Si dovrebbe riconoscere che i valori normali di PSA cambiano con l'età:¹⁰

• Il test del PSA dovrebbe essere eseguito almeno 72 ore dopo l'ultima eiaculazione, 48 ore dopo un esercizio fisico intenso e una settimana dopo un DRE, anche se le prove a supporto non sono forti.¹¹

Non ci sono limiti di riferimento specifici per età per gli uomini di età superiore agli 80 anni. Si dovrebbe utilizzare il giudizio clinico quando si decide di fare un rinvio.¹¹

I pazienti a volte si aspettano che un test fornisca una risposta semplice, affermativa o negativa, quindi un collegamento per aiutare a comprendere il test PSA può essere utile. Un risultato elevato può verificarsi in caso di malattia benigna e può essere associato a un rischio aumentato di avere LUTS che richiedono trattamento.¹²

Imaging

Potrebbe essere necessario un esame di imaging se vi è il sospetto di un'ostruzione delle vie urinarie.¹³

L'esame ecografico della prostata è sempre più utilizzato per valutare il volume prostatico.

L'Associazione Europea di Urologia suggerisce che il volume residuo della vescica post-minzione dovrebbe far parte di qualsiasi valutazione di routine dei LUTS maschili.² Le ecografie pre e post-minzione possono essere utilizzate per valutare eventuali residui di urina dopo la minzione e sono facilmente disponibili nell'assistenza primaria.

Altre indagini

• Qualsiasi incertezza sulla diagnosi richiede un rinvio all'urologia, dove potrebbero essere necessarie ulteriori indagini.

• Ulteriori indagini che potrebbero essere necessarie includono la valutazione del flusso urinario. Dovrebbe essere utilizzato come riferimento prima di intraprendere qualsiasi trattamento, sia medico che chirurgico. Il flusso massimo (Qmax) è la singola migliore misurazione, ma un Qmax basso non aiuta a differenziare tra ostruzione e scarsa contrattilità della vescica. Un'analisi più dettagliata richiede uno studio del flusso di pressione. Un valore di Qmax superiore a 15 mL/secondo è generalmente considerato normale. Un Qmax inferiore a 7 mL/secondo è accettato come basso. I risultati possono variare in base allo sforzo e al volume, quindi il compromesso usuale è ottenere almeno due letture con almeno 150 mL di urina ogni volta.

• Gli studi sulla pressione sono invasivi ma possono essere necessari se si sospetta un'ostruzione del collo vescicale. Una pressione di svuotamento superiore a 60 cm di acqua con un Qmax inferiore a 15 mL/secondo è considerata diagnostica.

• La cistoscopia può essere utile se si sospetta una stenosi uretrale. Questo può seguire un catetere a permanenza prolungata o un'uretrite gonococcica. Può anche essere utilizzata se si sospetta una lesione nella vescica.

A settembre 2020 e più recentemente a gennaio 2021, NICE ha fornito linee guida aggiornate sul riconoscimento e l'invio di sospetti casi di cancro. Non ci sono cambiamenti specifici in queste versioni che riguardano il cancro alla prostata.¹⁴

NICE raccomanda il rinvio per quanto segue:

• Ritenzione acuta di urina (ammettere immediatamente).

• Lesione renale acuta (ammettere immediatamente).

• Ematuria visibile (a seconda dell'età e di altri sintomi) - invio urgente per sospetto cancro.

• Sospetto di cancro alla prostata basato sul riscontro di una prostata nodulare o dura, o un livello di PSA elevato, o entrambi - invio urgente per cancro.

• Ritenzione urinaria cronica con incontinenza da trabocco o notturna - rinvio urgente per cancro.

• Infezione urinaria ricorrente.

• Ematuria microscopica.

• Mancata risposta al trattamento nelle cure primarie con scarsa qualità della vita valutata dall'I-PSS.

• Tumori della vescica.

• Calcoli vescicali.

• Trauma vescicale.

• Dolore pelvico cronico.

• Prostatite cronica.

• Instabilità del detrusore.

• Cistite interstiziale.

• Vescica neurogena.

• Cancro alla prostata.

• Cistite da radiazioni.

• Stenosi uretrali.

• Infezione del tratto urinario (UTI).

• LUTS dovuti a insufficienza cardiaca o diabete. ¹⁵

Vedi anche il separato Sintomi del tratto urinario inferiore negli uomini articolo.

• Se i sintomi sono minimi, l'opzione più giudiziosa è il 'monitoraggio attivo' (WW), a condizione che la malignità sia stata esclusa.¹⁶ Uno studio ha rilevato che WW era utilizzato più facilmente dagli specialisti che dai medici di base.¹⁷ I tre componenti chiave che sembrano contribuire all'efficacia di questo approccio sono rassicurazione, educazione e monitoraggio.

• È stato dimostrato che diversi farmaci sono utili per controllare la condizione.

• Un tentativo di terapia medica può ancora essere seguito da un intervento chirurgico, se necessario.

• Indipendentemente dal metodo di gestione scelto dopo la discussione con il paziente, dovrebbe esserci un follow-up periodico per valutare i progressi, poiché la storia naturale tende a un peggioramento dei sintomi.

• Le complicazioni, come discusso alla fine, possono richiedere un rinvio, anche in caso di emergenza.

• Ci sono alcune evidenze che supportano l'uso di consigli sullo stile di vita insieme ad altre modalità di trattamento. L'IPB è stata collegata a fattori come l'obesità e quindi è probabilmente utile consigliare ai pazienti regimi dietetici sani e il coinvolgimento in programmi di esercizio fisico, se possibile.¹⁸

Farmaci ⁷

• Gli antagonisti alfa-adrenergici, o alfa-bloccanti, riducono il tono nel muscolo del collo della vescica. Dovrebbero essere offerti agli uomini con sintomi di svuotamento da moderati a severi (corrispondenti a un I-PSS di 8 o più). Ci sono recettori alfa-1 che sono suddivisi nei tipi 1a, 1b e 1c. L'alfa-1a è predominante nella ghiandola prostatica, nel collo della vescica e nell'uretra e il farmaco più selettivo disponibile è la tamsulosina.¹⁶ I prescrittori di tamsulosina dovrebbero essere consapevoli dell'esistenza della sindrome dell'iride flaccida intraoperatoria, una condizione che causa il 'gonfiarsi' dell'iride durante l'intervento di cataratta. Questo di solito non influisce sul risultato a lungo termine, ma può causare dolore e prolungare il periodo di recupero. Se consapevoli, gli oculisti possono utilizzare tecniche per minimizzare il rischio che ciò accada, quindi è importante che gli oculisti rivedano le liste dei farmaci che i pazienti stanno assumendo.¹⁹

• Gli alfa-bloccanti meno selettivi includono doxazosina, terazosina, prazosina, alfuzosina e indoramina. Gli effetti meno specifici possono talvolta essere benefici. Ad esempio, se il paziente ha IPB e ipertensione, un farmaco può essere utile per entrambi.

• I farmaci inibitori della 5-alfa reduttasi (5-ARI) bloccano la sintesi del diidrotestosterone dal testosterone e possono ridurre i sintomi - ad esempio, finasteride e dutasteride. Sebbene siano efficaci, possono essere necessari diversi mesi prima che si notino benefici. A differenza degli alfa-bloccanti, è stato dimostrato che riducono il rischio a lungo termine (>1 anno) di ritenzione acuta o necessità di intervento chirurgico.

• Per i pazienti con LUTS da moderati a severi fastidiosi che non rispondono alla monoterapia, si può considerare un alfa-bloccante più un 5-ARI. Il trattamento dovrebbe essere continuato per almeno un anno.

• Esistono numerosi integratori alimentari utilizzati nell'IPB. Non sono disponibili su FP10 ma possono essere acquistati dal paziente. Stabilire una base di prove per l'efficacia di questi prodotti è stato difficile a causa delle variazioni nelle tecniche metodologiche. Una revisione della letteratura ha riportato alcune prove dell'efficacia del beta-sitosterolo, Pygeum africanum e Cernilton® ma non per diversi altri composti.²⁰

• È stato dimostrato che il tadalafil giornaliero è vantaggioso.²¹ Il suo uso è stato storicamente limitato dal costo, ma è autorizzato per questa indicazione.²²

È necessario osservare alcune avvertenze:

• Evitare gli alfa-bloccanti in coloro con ipotensione posturale o sincope da minzione.

• I 5-ARI possono avere un effetto negativo sulle prestazioni sessuali ed è necessario un interrogatorio diretto sulla storia sessuale. I problemi includono diminuzione della libido, disturbi dell'eiaculazione e difficoltà erettile, che possono continuare dopo l'interruzione del farmaco. Generalmente, gli effetti avversi sono inferiori rispetto agli alfa-bloccanti.

• I 5-ARI sono teratogeni e possono essere assorbiti attraverso la pelle ed essere escreti tramite il seme. Le donne in età fertile non dovrebbero toccarli e durante i rapporti sessuali con donne in età fertile dovrebbero essere usati i preservativi.

• È necessaria cautela quando si prescrivono 5-ARIs a uomini con compromissione epatica.

• Gli studi suggeriscono che gli alfa-bloccanti continuano a mantenere l'efficacia per almeno quattro anni.

• A causa del loro lento inizio d'azione, i 5-ARI dovrebbero essere continuati a lungo termine.

Chirurgia

La chirurgia è solitamente riservata a coloro che hanno una ghiandola prostatica ingrossata o che non rispondono a un adeguato ciclo di terapia medica.^{2 23}

• La chirurgia è necessaria se c'è ritenzione urinaria acuta, fallimento delle prove di svuotamento, ematuria macroscopica ricorrente, infezione del tratto urinario, insufficienza renale dovuta a ostruzione o fallimento del trattamento medico.

• Resezione transuretrale della prostata (TURP) è la tecnica standard. Una guaina di lavoro viene posizionata nell'uretra attraverso la quale viene inserito un dispositivo portatile con un'ansa di filo attaccata. Un diatermia da taglio viene fatta passare attraverso l'ansa in modo che possa essere utilizzata per rasare il tessuto prostatico. Quando ha successo, è un'operazione eccellente che non comporta l'ingresso nell'addome, ma può avere complicazioni. Il sanguinamento può essere difficile da controllare. Il liquido di irrigazione può essere assorbito nella circolazione attraverso le vene tagliate. È richiesto un catetere a permanenza fino a quando il sanguinamento non si è fermato. Può verificarsi una stenosi uretrale. Può esserci eiaculazione retrograda dopo l'operazione o danni ai nervi possono causare disfunzione erettile.

• Il Sistema UroLift è una procedura minimamente invasiva, che dovrebbe essere considerata come un'alternativa alla TURP e all'enucleazione laser all'olmio della prostata (HoLEP). Può essere eseguita come procedura ambulatoriale o in day hospital per persone di età pari o superiore a 50 anni con un volume prostatico compreso tra 30 e 80 ml. Le evidenze supportano l'adozione del sistema UroLift per il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore dell'IPB.²⁴ Il sistema UroLift allevia i sintomi del tratto urinario inferiore, evita rischi per la funzione sessuale e migliora la qualità della vita.

• HoLEP è altrettanto efficace, ma UroLift è più conveniente.

• Rezum®²⁵ è stato approvato da NICE come opzione per il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore secondari a IPB. La tecnologia Rezum® utilizza il vapore acqueo per distruggere il tessuto prostatico in eccesso, con l'obiettivo di alleviare i sintomi. La procedura può essere eseguita in day hospital ed è conveniente rispetto alla TURP. L'incidenza della disfunzione sessuale dopo il trattamento con Rezum® è stata bassa, con poche persone che hanno riportato una diminuzione della funzione eiaculatoria ma pochi cambiamenti nella funzione erettile.

• Dimensione stimata della prostata inferiore a 30 g: incisione transuretrale della prostata (TUIP) o ablazione transuretrale con ago (TUNA) può essere offerto come alternativa al TURP per i pazienti che desiderano evitare, o che non sono idonei a, interventi chirurgici più invasivi. Entrambi i trattamenti, tuttavia, hanno un tasso di recidiva più alto rispetto al TURP. Se la dimensione della prostata è superiore a 80 g, questo restringe le opzioni a TURP, TUVP o HoLEP.

• Si dovrebbe notare che le opzioni chirurgiche difficilmente saranno procedure definitive.

• Tecniche più recenti come l'embolizzazione dell'arteria prostatica si sono dimostrate sicure ed efficaci e vengono utilizzate sempre più frequentemente.²⁶

L'ostruzione dell'uscita della vescica può causare:

• Ritenzione urinaria: questo può essere precipitato da farmaci anticolinergici, inclusi antidepressivi triciclici, oppiacei e diuretici.

• Infezione urinaria ricorrente, soprattutto con svuotamento incompleto.

• Funzione renale compromessa: progressione verso malattia renale cronica è molto più raro ora.

• Calcoli vescicali (può presentarsi come LUTS persistenti o infezioni ricorrenti).

• Ematuria - può essere microscopico o macroscopico.

L'IPB non è considerata un precursore del cancro alla prostata. È probabile che, sebbene l'IPB possa non aumentare la probabilità di insorgenza del cancro alla prostata, possa aumentare la possibilità di diagnosticare un cancro incidentale.²⁷