Carenza di ferro senza anemia

Che cos'è la carenza di ferro non anemica?

La carenza di ferro è una riduzione del contenuto totale di ferro nel corpo. L'anemia da carenza di ferro (IDA) si verifica quando la carenza di ferro è sufficiente a ridurre l'eritropoiesi e quindi il livello di emoglobina (Hb) diminuisce. Tuttavia, i problemi legati alla deplezione di ferro possono svilupparsi prima di questa fase. A livello globale, la carenza di ferro è la causa più comune di anemia.¹

La carenza di ferro non anemica (NAID) è talvolta definita 'deplezione di ferro', 'carenza di ferro latente' o 'scorte di ferro esaurite'.

C'è un separato articolo sull'anemia da carenza di ferro articolo.

La deplezione di ferro può essere tre volte più comune dell'anemia da carenza di ferro (IDA), che ha una prevalenza del 2-5% negli uomini adulti e nelle donne in postmenopausa nel mondo sviluppato. La deplezione di ferro è più comune nel mondo in via di sviluppo.²

Fattori di rischio per la carenza di ferro non anemica

• La carenza di ferro è comune nei bambini e negli adolescenti.³

• La carenza di ferro è relativamente comune nella popolazione anziana.⁴

• Le donne in età fertile sono maggiormente a rischio di carenza di ferro a causa delle perdite durante le mestruazioni e la gravidanza.⁵ La carenza di ferro potrebbe essere una causa poco riconosciuta di affaticamento nelle donne in età fertile.⁶

• L'obesità è anche un fattore di rischio per la carenza di ferro. ⁷ Ciò è dovuto all'infiammazione associata all'adiposità e all'aumento dei livelli circolanti del reagente di fase acuta epcidina.

• L'equilibrio del ferro è regolato dall'assorbimento del ferro piuttosto che dall'escrezione, poiché gli esseri umani non possono espellere attivamente il ferro. Il ferro viene assorbito dall'intestino tenue.

• Il ferro alimentare si presenta in due forme principali, ferro eme (la forma organica, principalmente presente nella carne) e ferro non eme o libero (la forma inorganica, principalmente dalle piante). Il ferro eme è più facilmente assorbito. Il ferro non eme può essere in forma ferrosa o ferrica. Il ferro ferroso può essere assorbito direttamente dalle cellule intestinali; il ferro ferrico deve essere convertito prima di poter essere assorbito. L'assorbimento del ferro non eme può essere migliorato dall'ingestione di carne e acido ascorbico (vitamina C). L'assorbimento è inibito dal calcio, dai fitati (in alcuni alimenti vegetali) e dai polifenoli (nel tè e nel caffè). Se il ferro non è richiesto dal corpo, viene immagazzinato dalla proteina di riserva del ferro, la ferritina. Se necessario, viene convertito in ferro ferroso e trasportato nella circolazione legato alla transferrina.

• La regolazione dell'assorbimento e del trasporto del ferro è complessa; sembra esserci un ruolo importante per l'epcidina, un ormone secreto dal fegato. L'epcidina ha un effetto sul trasferimento del ferro nel plasma dagli enterociti, epatociti e macrofagi.

• Il ferro viene perso dal corpo attraverso le cellule della pelle desquamate e gli enterociti desquamati dall'intestino, e attraverso qualsiasi forma di perdita di sangue.

• Un feto maturo ha riserve di ferro, che sono necessarie perché l'allattamento al seno non soddisfa i requisiti di ferro del neonato. I bambini con basso peso alla nascita mancano di queste riserve.

• Le esigenze di ferro aumentano nei periodi di crescita (prima infanzia e adolescenza), durante la gravidanza e con le mestruazioni.

• Il ferro è presente in molti alimenti, quindi l'assunzione di ferro di per sé è in parte correlata all'assunzione calorica complessiva, sebbene l'assorbimento e il metabolismo successivi siano influenzati da molte variabili.

Assunzione inadeguata (carenza nutrizionale di ferro):

• Diete a base vegetale con poca carne.

• Basso apporto calorico in relazione al fabbisogno di ferro - ad esempio, bambini in crescita, donne in gravidanza e anziani.

Assorbimento inadeguato:

• Malassorbimento - ad esempio, malattia celiaca.

• Consumo eccessivo di alimenti che riducono l'assorbimento - ad esempio, latte vaccino, tè.

• Acidoridria (l'acido gastrico mantiene il ferro ferrico in soluzione, quindi aiuta l'assorbimento) - ad esempio, da inibitori della pompa protonica o post-gastrectomia.

• Helicobacter pylori la colonizzazione riduce l'assorbimento del ferro.⁸

Perdita eccessiva:

• Sanguinamento mestruale abbondante.

• Perdite gastrointestinali (GI):
  

  • Ulcera peptica, erosione, esofagite.

  • Neoplasia gastrointestinale (anche se tende a causare carenza di ferro con anemia).

  • Malattia infiammatoria intestinale.

  • Malattia celiaca.

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

  • Altre perdite gastrointestinali - ad esempio, sanguinamento ricorrente da emorroidi, sanguinamento dentale o epistassi.

  • Parassiti intestinali - ad esempio, anchilostomi.

• Ematuria.

• Donazione di sangue.

• Emolisi intravascolare (raramente).

• Gli atleti di resistenza possono essere a rischio di deplezione di ferro a causa di perdite aumentate.

Carenza funzionale di ferro:

• Questa è un'insufficiente fornitura di ferro al midollo osseo, mentre il ferro di deposito è presente nelle cellule reticolo-endoteliali.

• Può verificarsi nella malattia renale cronica (CKD) e in molte malattie infiammatorie croniche (ad esempio, artrite reumatoide e malattia infiammatoria intestinale).

• La carenza di ferro può essere assoluta o funzionale nei pazienti con insufficienza cardiaca ed è un predittore indipendente degli esiti e contribuisce significativamente all'intolleranza all'esercizio, sia che ci sia anemia o meno. Può essere causata da perdita di sangue dovuta a farmaci (antiaggreganti, anticoagulanti), malassorbimento o ridotto assorbimento intracellulare di ferro.⁹ I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti a screening per i livelli di ferro anche se non sono anemici, poiché il trattamento della carenza può migliorare la prognosi.¹⁰

Sintomi

Potrebbero non esserci sintomi. I sintomi che possono essere collegati alla carenza di ferro sono:³

• Affaticamento.¹¹

• Scarsa attenzione e memoria.

• Lingua dolorante.

• Cattive condizioni della pelle, delle unghie o dei capelli, inclusa la perdita di capelli.

• Guarigione ritardata delle ferite cutanee.¹²

• Ritardo dello sviluppo.

• Sindrome delle gambe senza riposo.¹³

Segni

Potrebbero non esserci segni. I possibili segni di deplezione di ferro (anche se più comunemente osservati nell'IDA) sono:

• Cheilite angolare o stomatite angolare.

• Glossite atrofica.

• Unghie che possono mostrare fragilità, striature o coilonichia (unghie a cucchiaio).

• Cattive condizioni della pelle o dei capelli.

Indagine iniziale dello stato del ferro

FBC e ferritina sierica sono i test iniziali più utili per la carenza di ferro nella maggior parte delle persone.

FBC può mostrare:

• Microcitosi - volume cellulare medio ridotto (MCV) - e ipocromia - emoglobina cellulare media ridotta (MCH). MCH è il più affidabile tra questi due. Nota che MCH e MCV sono influenzati dalla carenza di vitamina B12 o folati.

• Aumento dell'ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW).

• Il livello di Hb è necessario per escludere l'anemia.

Interpretazione dei livelli di ferritina

• I livelli di ferritina riflettono le riserve di ferro nel corpo in persone altrimenti sane. Il dosaggio della ferritina sierica è diventato il test standard per la valutazione delle riserve di ferro.

• Tuttavia, i livelli di ferritina sono inaffidabili in:

  • Infiammazione acuta o cronica. Controllare simultaneamente un altro marker infiammatorio come la VES o la PCR può aiutare a stabilire se l'infiammazione potrebbe essere un fattore di confusione nell'interpretazione della ferritina.

  • CKD.

  • Insufficienza cardiaca.

  • Malattia del fegato.

  • Assunzione eccessiva di alcol.

  • Malignità.

  • Ipertiroidismo.

Ulteriori indagini sullo stato del ferro

Quando la diagnosi non è chiara, quanto segue può essere utile:

• Discussione con un ematologo.

• Striscio di sangue.

• Livelli di vitamina B12 e folati.

• Test per altre cause di affaticamento, microcitosi, infiammazione, ecc:
  

  • Elettroforesi dell'Hb (per emoglobinopatie).

  • TFTs.

  • Funzione epatica e renale.

  • Indicatori infiammatori: velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) e proteina C-reattiva (PCR).

• Altri test dello stato del ferro:
  

  • Contenuto di emoglobina nei reticolociti: un indicatore precoce della deplezione di ferro, ma non sempre disponibile; fornisce valori normali falsi in alcune situazioni - ad esempio, talassemia e alto MCV.

  • Altri marcatori sierici di deplezione del ferro sono: basso ferro sierico, bassa saturazione della transferrina, alti livelli di recettori della transferrina, capacità totale di legame del ferro elevata, alta percentuale di globuli rossi ipocromici e protoporfirina eritrocitaria elevata.

  • In caso di malattia cronica, una misura più utile potrebbe essere il rapporto tra i recettori della transferrina sierica e il logaritmo in base 10 della ferritina sierica.

  • Biopsia del midollo osseo: può valutare lo stato del ferro e cercare altre cause di un quadro ematico anomalo - ad esempio, la mielodisplasia.

  • Prova terapeutica di ferro. Se la carenza di ferro è probabile ma difficile da confermare - ad esempio, in presenza di una malattia cronica - potrebbe essere opportuno provare la terapia con ferro e ripetere gli esami del sangue dopo alcune settimane.

• Gravidanza:
  

  • L'MCV può aumentare naturalmente di circa 4 fL.

  • Nel secondo-terzo trimestre, se è necessario valutare i livelli di ferro, gli indicatori più utili sono i livelli di protoporfirina eritrocitaria o i recettori della transferrina. I livelli di ferritina, il ferro sierico e la transferrina non sono utili in questo scenario.

• CKD:
  

  • Esistono linee guida specifiche del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per la valutazione dello stato del ferro nella CKD. ¹⁶ In questo scenario, la ferritina o la saturazione della transferrina da sole non dovrebbero essere utilizzate per valutare lo stato di carenza di ferro. Idealmente, si misura la percentuale di globuli rossi ipocromici (% HRC), ma se ciò non è possibile (il campione deve essere processato entro sei ore) si può utilizzare il contenuto di Hb nei reticolociti o equivalente.

Indagare la causa dello squilibrio del ferro

È meno certo chi necessita di indagini per la deplezione di ferro, ma le seguenti informazioni potrebbero essere rilevanti:

• Malattia celiaca è comune e facilmente trascurata. Alcuni autori affermano che la celiachia può anche manifestarsi come deplezione di ferro.

• Le linee guida della British Society of Gastroenterology commentano che, secondo le evidenze attuali, la prevalenza di malignità gastrointestinale è bassa nei pazienti con deplezione di ferro. Suggeriscono che, dalle evidenze disponibili, la soglia per l'indagine dovrebbe essere bassa nei seguenti gruppi: uomini, donne in postmenopausa, coloro che presentano sintomi gastrointestinali o una storia familiare di patologie gastrointestinali.

• Le diete che sono al limite del basso contenuto di ferro sono comuni.

• Se il quadro ematico non migliora con il trattamento - ad esempio, una prova di terapia con ferro - allora valutare ulteriormente. Vedi 'Terapia con ferro', di seguito.

Altre cause di un quadro ematico simile (microcitosi e ipocromia) sono:

• Emoglobinopatie - ad esempio, talassemia, anemia falciforme.

• Ipotiroidismo.

• Anemia da malattia cronica (ma la carenza di ferro può coesistere).

• Disturbi mielodisplastici.

Gli obiettivi del trattamento sono di riportare gli indici dei globuli rossi alla normalità, di ripristinare le riserve di ferro e di trattare qualsiasi causa sottostante. Non c'è consenso sul trattamento in assenza di anemia, ma ci sono prove di un certo grado di miglioramento sintomatico, in particolare per la stanchezza.

¹¹ L'integrazione di ferro è spesso associata a effetti collaterali, quindi ha senso trattare coloro che sono sintomatici e monitorare tutti per lo sviluppo di anemia.⁵

Dove la dieta è un fattore, i consigli nutrizionali possono essere utili. Si raccomanda il consumo regolare di ferro eme (ad esempio, carne rossa, pollame, pesce) cinque volte a settimana insieme al ferro non eme regolare sotto forma di verdure verdi, ecc.⁵

Terapia del ferro

• Sali di ferro ferroso:
  

  • Solfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato ferroso: una compressa al giorno è il trattamento di prima linea raccomandato dalla British Society of Gastroenterology.

  • I dati suggeriscono che una compressa al giorno potrebbe essere altrettanto efficace quanto due o tre volte al giorno ed è meglio tollerata.

  • Se quanto sopra non è tollerato, considerare: una compressa a giorni alterni, una preparazione orale alternativa o ferro parenterale. ³

  • Gli effetti collaterali comuni sono costipazione, diarrea, nausea e dolore epigastrico.

  • L'assorbimento dei sali di ferro è significativamente compromesso se assunti con il cibo, quindi dovrebbero essere presi a stomaco vuoto.

  • Tenere le preparazioni di ferro fuori dalla portata dei bambini.

• Ricerche recenti dimostrano che l'acido ascorbico (vitamina C) non migliora l'assorbimento del ferro né riduce gli effetti collaterali, quindi non dovrebbe essere raccomandato.

• Livelli elevati di epcidina bloccano l'assorbimento del ferro orale. Assumere un integratore di ferro orale aumenta i livelli di epcidina e riduce l'assorbimento per 24 ore, quindi il ferro non dovrebbe essere assunto più di una volta al giorno, e ogni due giorni potrebbe essere altrettanto efficace. ¹⁷

• Le preparazioni di ferro parenterale possono essere indicate quando il ferro orale non è tollerato o assorbito. Sono possibili effetti collaterali e reazioni avverse gravi.

• Esistono linee guida separate per il trattamento della carenza di ferro nella CKD.¹⁶ Questo comporta l'uso di agenti stimolanti eritropoietici e/o terapia con ferro orale o endovenoso. Per ulteriori informazioni, vedere il separato Anemia nella Malattia Renale Cronica articolo.

• La carenza di ferro può causare affaticamento e ridurre le prestazioni lavorative.

• La carenza di ferro può influenzare lo sviluppo cognitivo o motorio nei bambini. Tuttavia, le prove sono ambigue.

• La deplezione di ferro può influenzare la funzione immunitaria.

• La carenza di ferro può aumentare il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca e sembra influire negativamente sulla prognosi dell'insufficienza cardiaca esistente.¹⁸

• Il rischio di cronico avvelenamento cronico da piombo può essere aumentato dalla deplezione di ferro.

• Il sovraccarico di ferro può derivare da una sostituzione eccessiva, e può verificarsi un'emocromatosi secondaria.⁵

La terapia con ferro dovrebbe risolvere i sintomi, i segni e il quadro ematico, a meno che non vi sia una causa sottostante grave. È probabile che la deplezione si ripresenti a meno che la causa non venga affrontata.

• Dieta adeguata. Questa può essere integrata da:
  

  • Evitare il consumo eccessivo di alimenti che inibiscono l'assorbimento del ferro - ad esempio, tè e caffè, latte vaccino.

  • Per i neonati, allattamento al seno e una dieta di svezzamento adeguata.

• Trattamento delle infezioni da parassiti intestinali.

• La supplementazione di ferro di routine (particolarmente per le donne in età fertile) o l'arricchimento degli alimenti è fattibile. Tuttavia, la supplementazione di ferro non mirata può avere effetti avversi; i suoi benefici e danni sono oggetto di dibattito.²