Prevenzione della tromboembolia venosa

Vedi gli articoli correlati separati su Trombofilia, Embolia Polmonare, e Trombosi Venosa Profonda.

I clinici sono frequentemente chiamati a consigliare i pazienti sulle misure profilattiche per ridurre il rischio di tromboembolismo venoso (TVE). L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza in Sanità e Cura (NICE) ha elaborato linee guida per aiutare a ridurre il rischio.¹

Le seguenti procedure chirurgiche sono ad alto rischio:

• Chirurgia ortopedica (ad esempio, intervento completo per frattura dell'anca).

• Chirurgia generale maggiore.

• Interventi chirurgici ginecologici maggiori (ma non il parto cesareo).

• Chirurgia urologica (inclusi interventi urologici maggiori o aperti).

• Neurochirurgia.

• Chirurgia cardiotoracica.

• Chirurgia vascolare periferica maggiore.

Valutazione del rischio di tromboembolismo venoso¹

I fattori di rischio legati allo stile di vita che aumentano il rischio di TVE non provocata includono obesità, inattività fisica, fumo attuale e dieta occidentale.²

I pazienti devono essere valutati individualmente, considerando sia i fattori di rischio esistenti per la TVP, sia il rischio di sanguinamento. Si può quindi decidere se offrire la prevenzione della TVP e, in tal caso, se questa debba essere farmacologica, meccanica o entrambe. Per i pazienti con rischio aumentato, il rapporto tra rischi e benefici del trattamento dovrebbe essere rivalutato a intervalli regolari. Per i pazienti in ospedale, questa rivalutazione dovrebbe avvenire 24 ore dopo l'ammissione o ogni volta che si verifica un cambiamento nella situazione clinica.

Fattori di rischio per la TVP¹

• Cancro attivo o trattamento del cancro.

• Età superiore a 60 anni.

• Ricovero in terapia intensiva.

• Disidratazione.

• .

• Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m²).

• Una o più comorbidità mediche significative (ad esempio, malattie cardiache, metaboliche, endocrine o respiratorie, malattie infettive acute, condizioni infiammatorie).

• Storia personale o un parente di primo grado con una storia di TEP.

• Utilizzo della terapia ormonale sostitutiva (HRT) o della terapia contraccettiva contenente estrogeni.

• Vene varicose con flebite.

• Donne in gravidanza o che hanno partorito nelle ultime sei settimane.

Ammissioni in ospedale¹

Valuta tutti i pazienti al momento dell'ammissione in ospedale per identificare quelli a maggior rischio di TVP. Considera i pazienti medici come a maggior rischio di TVP se:

• Hai avuto o ti aspetti di avere una mobilità significativamente ridotta per tre giorni o più; o

• Si prevede che abbiano una mobilità ridotta continua rispetto al loro stato normale e che presentino uno o più dei fattori di rischio sopra indicati.

Considera i pazienti chirurgici e i pazienti con traumi come a maggior rischio di TVE se soddisfano uno dei seguenti criteri:

• Procedura chirurgica con un tempo totale di anestesia e intervento superiore a 90 minuti, o 60 minuti se l'intervento riguarda il bacino o l'arto inferiore.

• Ricovero chirurgico acuto con condizione infiammatoria o intra-addominale. .

• Riduzione significativa prevista della mobilità.

• Uno o più dei fattori di rischio mostrati sopra.

Fare sempre riferimento alle linee guida locali o regionali quando disponibili.

Tutti i pazienti

• Evita la disidratazione a meno che non ci sia una ragione clinica specifica.

• Incoraggia una mobilizzazione precoce.

• L'aspirina o gli agenti antipiastrinici non devono essere considerati una profilassi adeguata.

• Non ci sono studi controllati randomizzati o studi clinici controllati che abbiano valutato i benefici del test per la trombofilia sul rischio di VTE ricorrente.³

Sono disponibili diversi metodi:

Meccanica
Sono disponibili diversi metodi:

• Le calze a compressione graduata sono efficaci nel ridurre il rischio di TVP, da sole o in combinazione con la profilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio. Le calze a compressione/antitrombo di lunghezza coscia possono essere utilizzate a meno che non siano controindicate (vedi sotto). Le calze a compressione graduata dovrebbero essere utilizzate di routine per i pazienti chirurgici ricoverati. Se le calze di lunghezza coscia non sono appropriate (per motivi di vestibilità o aderenza), si possono invece usare calze di lunghezza ginocchio:⁴

• Le calze anti-embolismo non devono essere offerte alle persone che hanno:
  

  • Sospetta o comprovata malattia arteriosa periferica.

  • Innesto di bypass arterioso periferico.

  • Neuropatia periferica o altre cause di compromissione sensoriale.

  • Eventuali condizioni locali in cui le calze anti-embolismo potrebbero causare danni, ad esempio pelle fragile, dermatite, gangrena o recente innesto cutaneo.

  • Allergia nota al materiale di produzione.

  • Edema grave alla gamba.

  • Deformità grave degli arti o dimensioni o forma insolite della gamba che impediscono una corretta vestibilità.

• La compressione pneumatica intermittente o i dispositivi a impulso per il piede possono essere utilizzati al posto delle calze a compressione graduata o insieme ad esse mentre i pazienti sono in ospedale. Dovrebbero essere utilizzati per il più lungo tempo possibile prima dell'intervento chirurgico.

Farmacologico
La scelta dovrebbe dipendere dalle comorbidità (ad esempio, malattia renale cronica), dai desideri del paziente e dalle politiche locali. Le opzioni includono:

• Sodio fondaparinux.

• Eparina a basso peso molecolare (LMWH) - alternative sintetiche potrebbero essere più accettabili per i pazienti che desiderano un prodotto non di origine animale.

• Se si utilizza la profilassi farmacologica per la TVP/TEV, scegliere tra Eparina a basso peso molecolare (EBPM) o eparina non frazionata (UFH), ma, se necessario, ridurre la dose di EBPM o UFH. Fare sempre riferimento alle linee guida locali o regionali.

Se è indicata la profilassi farmacologica per la TVP, iniziare il prima possibile dopo la valutazione del rischio. Considerare sempre anche il rischio di sanguinamento. I fattori di rischio per il sanguinamento includono:¹

• Sanguinamento attivo.

• Disturbi della coagulazione acquisiti (ad esempio, insufficienza epatica acuta).

• Uso concomitante di anticoagulanti noti per aumentare il rischio di sanguinamento (come la warfarina con rapporto internazionale normalizzato (INR) superiore a 2).

• Prelievo del liquor/spinale/epidurale previsto entro le prossime 12 ore.

• Puntura lombare/epidurale/anestesia spinale nelle ultime 4 ore.

• Ictus acuto.

• <span Trombocitopenia (piastrine inferiori a 75 x 10</span>⁹.

• Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mm Hg o superiore).

• Disturbi emorragici ereditarie non trattati (ad esempio, emofilia, malattia di von Willebrand).

Pazienti ad alto rischio

Ai pazienti ad alto rischio (ad esempio, con più fattori di rischio, in particolare precedenti TVP/PE) dovrebbe essere offerta:

Profilassi meccanica
Sono disponibili diversi metodi:

• Le calze a compressione graduata sono efficaci nel ridurre il rischio di TVP, da sole o in combinazione con la profilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio. Le calze a compressione/antitrombo a lunghezza coscia possono essere utilizzate a meno che non siano controindicate (ad esempio, in pazienti con malattia arteriosa periferica o neuropatia diabetica).

• Ai pazienti dovrebbe essere incoraggiato di indossare le calze dalla ammissione fino a quando non tornano al loro livello normale di mobilità.

• La compressione pneumatica intermittente o i dispositivi a impulso per il piede possono essere utilizzati al posto delle calze a compressione graduata o insieme ad esse mentre i pazienti sono in ospedale. Dovrebbero essere utilizzati per il più lungo tempo possibile prima dell'intervento chirurgico.

Profilassi farmacologica⁵

• I pazienti ad alto rischio e quelli sottoposti a chirurgia ortopedica dovrebbero essere anche trattati con eparina a basso peso molecolare (EBPM). Fondaparinux, entro le sue indicazioni autorizzate, è un'alternativa efficace e sicura.

• Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) apixaban, dabigatran etexilato e rivaroxaban sono approvati per la tromboprofilassi dopo interventi di sostituzione dell'anca o del ginocchio (vedi sopra).

• Si dovrebbe considerare i rischi e i benefici di interrompere le condizioni preesistenti anticoagulazione o terapia antipiastrinica prima dell'intervento.

• Potrebbe essere necessario interrompere la profilassi farmacologica se si utilizza un'anestesia regionale per ridurre al minimo il rischio di ematoma.⁶

Altre opzioni

• Ai pazienti dovrebbe essere incoraggiato a mantenere un'adeguata assunzione di liquidi e a non disidratarsi durante il soggiorno in ospedale.

• L'anestesia regionale è preferibile se possibile, poiché comporta un rischio minore di TEV rispetto all'anestesia generale.

• Ai pazienti dovrebbe essere incoraggiato a mobilizzarsi, o devono essere organizzati esercizi per le gambe se sono immobilizzati, il prima possibile dopo l'intervento chirurgico.

< b>Filtri profilattici della vena cava inferiore (VCI)< /b>⁷
Filtri prophylattici per la vena cava inferiore vengono talvolta inseriti in pazienti ad alto rischio di sviluppare tromboembolismo venoso, soprattutto se vi è una controindicazione all'anticoagulazione.

Tuttavia, una revisione sistematica e una meta-analisi dei rapporti pubblicati sull'efficacia e la sicurezza dei filtri IVC hanno concluso che:

• C'erano pochissimi studi controllati prospettici, con qualità limitata delle evidenze, riguardo l'efficacia e la sicurezza dei filtri IVC.

• Nel complesso, i filtri sembrano ridurre il rischio di PE successiva, aumentare il rischio di TVP e non avere un effetto significativo sulla mortalità complessiva.

Pazienti senza fattori di rischio

I pazienti sottoposti a sostituzione dell'anca, trattamento chirurgico delle fratture dell'anca e altri tipi di chirurgia ortopedica maggiore dovrebbero ricevere una profilassi meccanica e farmacologica. Altrimenti, è sufficiente solo la profilassi meccanica.

Scenari clinici specifici

Dettagli sulla gestione di vari scenari clinici sono disponibili nella linea guida clinica NICE 'Tromboembolismo venoso nei soggetti over 16'. Vedi il link di riferimento sotto.

Pazienti sottoposti a intervento chirurgico elettivo

• Gli anticoncezionali orali o la terapia ormonale sostitutiva contenente estrogeni devono essere interrotti quattro settimane prima dell'intervento chirurgico.

• Per i pazienti in terapia antipiastrinica, valuta i rischi rispetto ai benefici di interrompere una settimana prima dell'intervento (coinvolgi altri colleghi clinici se necessario).

• L'anestesia regionale comporta meno rischi rispetto a quella generale; considerare i desideri del paziente, l'idoneità e eventuali altri metodi pianificati di profilassi della TVP.

• Se si utilizza l'anestesia regionale, considerare il momento della profilassi farmacologica per ridurre al minimo il rischio di ematoma epidurale; fare riferimento alle caratteristiche standard del prodotto per il momento ottimale della profilassi antipiastrinica o anticoagulante in relazione all'anestesia regionale.

• La profilassi non è necessaria nei pazienti sottoposti a anestesia locale per infiltrazione locale se non ci sono restrizioni nei movimenti.

• La scelta della profilassi dipenderà dal tipo di intervento chirurgico, dall'idoneità del paziente e dalle politiche locali.

• L'apixaban, il rivaroxaban e il dabigatran sono raccomandati dal NICE come opzioni per la prevenzione dell'embolia venosa in adulti dopo un intervento elettivo di sostituzione dell'anca o del ginocchio.^{8 9 10}

• Sostituzione elettiva dell'anca:

  • Profilassi trombofilattica con un Eparina a basso peso molecolare (LMWH) per 10 giorni seguita da aspirina a basso dosaggio per altri 28 giorni, oppure un Eparina a basso peso molecolare per 28 giorni in combinazione con calze anti-embolismo fino al ricovero, oppure rivaroxaban.

  • Se queste opzioni non sono adatte, si può considerare l'apixaban o il dabigatran come alternative. Se la profilassi farmacologica è controindicata, si possono usare calze anti-embolismo fino al momento della dimissione.

• Sostituzione elettiva del ginocchio:

  • Profilassi trombofilattica con aspirina a basso dosaggio per 14 giorni, o con un Eparina a basso peso molecolare per 14 giorni in combinazione con calze anti-embolia fino al dimissione, o rivaroxaban.

  • Se queste opzioni non sono adatte, si può considerare apixaban o dabigatran etexilato come alternative. Se la profilassi farmacologica è controindicata, si può utilizzare la compressione pneumatica intermittente fino a quando il paziente non sarà mobile.

< b> Pazienti in dimissione dall'ospedale< /b>
Le informazioni verbali e scritte devono essere fornite al paziente/caregiver su:

• Sintomi e segni di TVP e PE.

• Uso corretto della profilassi a casa.

• Implicazioni di non usare correttamente la profilassi.

Patienti già in terapia antipiastrinica o anticoagulante per altre condizioni

• Offrire profilassi (farmacologica o meccanica) se il rischio di trombosi supera il rischio di sanguinamento.

• La profilassi non dovrebbe essere offerta ai pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (che sono nel range terapeutico) o DOAC, purché la terapia anticoagulante venga continuata.

• I pazienti in terapia anticoagulante completa non devono ricevere una profilassi aggiuntiva - farmacologica o meccanica.

Persone con cancro

• Non offrire la profilassi per la TVP a persone con cancro che stanno ricevendo trattamenti che modificano il cancro come radioterapia, chemioterapia o immunoterapia e che sono mobili, salvo quanto indicato di seguito, a meno che non siano anche a rischio aumentato di TVE per qualcos'altro rispetto al cancro.

• Considera la profilassi farmacologica della TVP per le persone con mieloma che stanno ricevendo chemioterapia con talidomide, pomalidomide o lenalidomide con corticosteroidi. Scegli tra aspirina (75 mg o 150 mg) o eparina a basso peso molecolare (EBPM).

• Considera la profilassi farmacologica della TVP con Eparina a Bassa Molecolarità (LMWH) per le persone con cancro al pancreas che stanno ricevendo chemioterapia.

• Se si somministra la profilassi per la TVP a persone con cancro, continuare finché stanno ricevendo chemioterapia.

< b>Persone che ricevono cure palliative< /b>

• Considera la profilassi farmacologica per la TVP in persone che stanno cure palliative .Considera gli aumenti temporanei dei fattori di rischio trombotico, il rischio di sanguinamento, l'aspettativa di vita probabile e le opinioni della persona e dei suoi familiari o assistenti.

• Utilizzare eparina a basso peso molecolare come trattamento di prima linea. Se l'eparina a basso peso molecolare è controindicata, usare fondaparinux sodico.

• Non offrire la profilassi per la TVP/TEV alle persone negli ultimi giorni di vita.

• Revisare quotidianamente la profilassi VTE per le persone in cure palliative, tenendo conto delle opinioni della persona, dei loro familiari o assistenti e del team multidisciplinare.

ictus acuto

• Le calze anti-embolismo non devono essere offerte.

• Se il rischio di sanguinamento è basso, considera la compressione pneumatica intermittente per la profilassi della TVP/TEG in persone immobile e ricoverate con ictus acuto. Inizia entro 3 giorni dall'ictus acuto.

• Se i fattori di rischio indicano un alto rischio di TVP (ad esempio, restrizione significativa della mobilità, storia precedente di TVP, neoplasia) e l'ictus emorragico è stato escluso, considera LMWH o UFH.

• Se il rischio di TVP è basso, rivalutare tra 24 ore.

Gravidanza¹¹
Vedi anche l'articolo Tromboembolismo venoso in gravidanza.

• Consulenza pre-concepimento e un piano di gestione dovrebbero essere offerti a tutte le donne ad alto rischio di TEV.

• Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere valutate e documentate sui fattori di rischio.

• Questa valutazione dovrebbe essere ripetuta in caso di ricovero ospedaliero per qualsiasi motivo o se si sviluppano complicazioni.

• La trombofilia dovrebbe essere esclusa nelle donne con una precedente TVT non correlata agli estrogeni, provocata da un fattore di rischio minore.

• LMWH è la profilassi di scelta, più sicura ed altrettanto efficace dell'UFH.

Dettagli della valutazione del rischio e quando la profilassi dovrebbe iniziare e terminare (a seconda dei fattori di rischio) sono inclusi nella linea guida RCOG '<Riduzione del rischio di tromboembolismo venoso durante la gravidanza e il puerperio</Riduzione del rischio di tromboembolismo venoso durante la gravidanza e il puerperio>' (consulta i riferimenti per il link).

Valutare il rischio

Il rischio assoluto che un individuo sviluppi una TVP correlata ai viaggi rimane basso anche se è ad alto rischio. Oltre al viaggio stesso, i fattori di rischio includono:

• Malattia maligna attiva.

• Storia familiare di TVP o embolia polmonare (PE) in un familiare stretto.

• Anziani oltre 60 anni.

• Estremi di altezza: persone più alte di 1,90 metri o più basse di 1,60 metri.

• Anomalie ereditarie della coagulazione del sangue.

• Grandi vene varicose o insufficienza venosa cronica.

• Mobilità limitata. .

• Obesità.

• Policitemia.

• Gravidanza, o fino a sei settimane dopo il parto.

• TVP o PE precedenti.

• Interventi chirurgici recenti o traumi, in particolare all'addome, alla regione pelvica o alle gambe.

• Trombofilia (come la mutazione del fattore V Leiden o la sindrome da antiphospholipidi), o altri stati trombotici (ad esempio, insufficienza cardiaca, recente infarto miocardico, infezione grave, malattia infiammatoria intestinale).

• Uso di estrogeni, come contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva.

Per viaggi continuativi di oltre sei ore, il rischio di TVP correlata al viaggio può essere considerato come:

• Alto rischio di TVP correlata al viaggio se hanno:

  • Una neoplasia attiva.

  • Recentemente sottoposto a un intervento chirurgico importante (nelle ultime 4 settimane).

  • Aveva una precedente tromboembolia venosa (TEV) non provocata.

  • Aveva una TVP precedente legata a un viaggio senza fattori di rischio temporanei associati.

  • Più di un fattore di rischio per la TVP.

• Rischio moderato se hanno un fattore di rischio e non sono considerati ad alto rischio.

• Rischio basso se non presentano fattori di rischio preesistenti.

Gestione

Consigli generali

• Evita periodi di immobilità prolungata; fai occasionali brevi passeggiate nella cabina mentre l'aereo è in volo a quota.

• Indossa abiti comodi e larghi. Siediti comodamente sulla sedia e reclina il più possibile.

• Durante la seduta, piega e stira le gambe, i piedi e le dita dei piedi ogni 30 minuti durante il volo. Premi con forza le piante dei piedi contro il pavimento o il poggiapiedi per aumentare la circolazione sanguigna nelle gambe e ridurre la formazione di coaguli. Esegui esercizi per la parte superiore del corpo e respiratori per migliorare ulteriormente la circolazione.

• Mantieni un'assunzione normale di liquidi e evita l'alcol in eccesso. Evita di prendere sonniferi.

• Consultare immediatamente un medico se si sviluppano i seguenti sintomi dopo il viaggio: gambe gonfie e doloranti, soprattutto dove sono più colpite, e/o difficoltà respiratorie

• Per le persone valutate come a rischio relativamente moderato o elevato (vedi sotto), consigliare l'uso di calze a compressione graduata. Consigliare l'uso di calze graduata sotto il ginocchio con una compressione appropriata.

• L'aspirina non è raccomandata per la prevenzione della TVP correlata ai viaggi. Le persone che già assumono aspirina non dovrebbero aumentare la dose.

< b >Persone a basso rischio< /b >: consigli sulle misure generali per ridurre il rischio di TVP legata ai viaggi. Non è necessario un trattamento specifico.

Persone a rischio moderato
Fornire consigli sulle misure generali per ridurre il rischio di TVP legata ai viaggi. Consiglia calze a compressione graduata: le calze di classe 1 o le calze da volo proprietarie sono generalmente sufficienti. Misurare l'indice di pressione brachio-arteriosa (ABPI) se la persona presenta sintomi di malattia arteriosa. Se l'ABPI è inferiore a 0,8, le calze a compressione non devono essere indossate.

< b>Persone ad alto rischio< /b>
Valuta l'idoneità della persona a viaggi a lunga distanza. Considera di consultare uno specialista o di consigliare di posticipare o annullare il viaggio (ad esempio, rinviare un volo intercontinentale di tre mesi dopo un intervento di sostituzione dell'anca o del ginocchio). Se il viaggio è inevitabile e comporta un viaggio continuo di oltre sei ore:

• Fornire consigli generali sulle misure generali e sull'uso di calze a compressione graduata per le persone a rischio moderato.

• Consulta un ematologo specialista per sapere se l'uso di eparina a basso peso molecolare è indicato:
  

  • La Clexane dovrebbe essere somministrata prima della partenza.

  • Fornisci alla persona una lettera che spiega perché deve portare aghi e siringhe durante i viaggi, da mostrare alle autorità di sicurezza, immigrazione e dogane. Avvisa del rischio aumentato di sanguinamento e lividi.

  • Consiglia alla persona di cercare immediatamente assistenza medica se si verificano sanguinamenti o ecchimosi incontrollati o eccessivi, o se si presenta un improvviso forte mal di testa o dolore gastrointestinale.

• I DOAC possono essere utilizzati anche su raccomandazione di un ematologo. Non ci sono studi che valutino l'uso dei DOAC per la profilassi della TVE legata ai viaggi. Tuttavia, è stato sostenuto che, poiché il trattamento esclusivo con DOAC (senza eparina a basso peso molecolare) è ora comunemente usato per il trattamento della TVE, un DOAC potrebbe sostituire l'eparina a basso peso molecolare in questa situazione.¹³

Sostituzione articolare o frattura
Consiglia di posticipare i voli a lungo raggio fino a tre mesi dopo l'intervento chirurgico.

Fracture
Consigliare alle persone con un gesso di cambiarlo con un gesso diviso per ridurre il rischio di compressione.

Recent DVT

• Se la persona ha una diagnosi recente (entro due settimane) di TVP o PE, consultare uno specialista.

• Se la persona ha assunto anticoagulanti per due settimane o più: rassicurarla che il rischio di sviluppare un'ulteriore trombosi è basso. Fornire consigli sulle misure generali per ridurre il rischio di TVP legata al viaggio. Considerare la prescrizione di calze a compressione graduata.