Insufficienza cervicale e sutura

Queste informazioni riguardano l'insufficienza cervicale e la sutura cervicale. Possono essere utili quando si pianifica di rimanere incinta e in precedenza c'è stato un problema di insufficienza cervicale. Oppure, se c'è stato un aborto spontaneo tardivo (dopo 12-14 settimane) o c'è stato un bambino nato prematuramente.

Che cos'è l'insufficienza cervicale?

Durante la gravidanza il collo dell'utero (cervice) normalmente rimane chiuso e 'lungo', come un tubo. Con il progredire della gravidanza e il corpo che si prepara al parto, la cervice si ammorbidisce gradualmente, diminuisce in lunghezza (si appiana) e si apre (si dilata).

L'insufficienza cervicale (incompetenza cervicale) si verifica quando la cervice si ammorbidisce e si apre senza dolore, senza essere in travaglio, dopo 12 settimane di gravidanza ma molto prima che il bambino debba nascere.

Questo può causare il rigonfiamento delle acque e la loro rottura attraverso la cervice aperta, portando alla nascita prematura del bambino. L'insufficienza cervicale è un'apertura indolore della cervice. Non è la stessa cosa del travaglio prematuro, in cui la cervice si apre perché l'utero ha iniziato a contrarsi, anche se tende a portare al travaglio prematuro.

Che cos'è la cervice?

La cervice è la parte inferiore dell'utero che si estende leggermente nella parte superiore della vagina. La cervice è spesso chiamata il collo dell'utero.

Utero e cervice

Vedi l'opuscolo separato intitolato Problemi Comuni della Cervice.

Di solito non si sa perché alcune donne abbiano questo problema al collo dell'utero. Si pensa che, in alcune donne, il collo dell'utero non sia così forte. È possibile che infezioni, infiammazioni o danni precedenti al collo dell'utero possano a volte avere un ruolo.

È noto che l'insufficienza cervicale è più probabile nelle donne che:

• Hanno disturbi ereditari della sintesi del collagene (ad esempio, alcuni dei sindromi di Ehlers-Danlos).

• Ha subito un intervento chirurgico come una biopsia a cono sulla cervice in passato.

• Hanno avuto lesioni al collo dell'utero durante un parto precedente o dilatazione e curettage (D&C).

• Presentano alcune anomalie congenite della forma dell'utero.

• Ha avuto aborti spontanei precedenti nel secondo trimestre, in particolare se è successo più di due volte.

• Sono note per aver avuto un'incompetenza cervicale in una gravidanza precedente.

• Avere una madre che ha preso il medicinale chiamato dietilstilbestrolo (DES) mentre era incinta di te. Il DES è stato usato per prevenire aborti spontanei, ma non è stato utilizzato nel Regno Unito dal 1971. Tuttavia, è stato usato più recentemente in altre parti del mondo.

Purtroppo non ci sono dati specifici su questa diagnosi. I dati più rilevanti sono il tasso di aborto spontaneo che si verifica a causa dell'incompetenza cervicale. Nel Regno Unito, un'età gestazionale di 12-24 settimane è definita come aborto tardivo con tassi che variano tra 0,7 e 3,0 aborti spontanei ogni 100 gravidanze. Un altro studio ha mostrato un tasso di aborti spontanei di 0,4 aborti ogni 100 gravidanze tra le 15 e le 21 settimane. Altre pubblicazioni riportano i tassi di aborti nel secondo trimestre come compresi tra 0,7-2,9 aborti ogni 100 gravidanze.

Il tasso di incompetenza cervicale sarà inferiore a queste cifre, tuttavia, perché ci sono altre ragioni per cui gli aborti avvengono in questa fase, come le infezioni. In generale, l'incompetenza cervicale non è comune.

Di solito non ci sono sintomi. Alcune donne con insufficienza cervicale notano sintomi vaghi, che possono includere:

• Pressione pelvica.

• Crampi simili al dolore mestruale.

• Secrezione vaginale che aumenta di volume, diventa più umido o cambia da chiaro, bianco o giallo chiaro a rosa o sanguinolento.

• Perdita del tappo mucoso dal collo dell'utero (cervice).

La maggior parte delle donne con questi sintomi non avrà insufficienza cervicale. Se c'è un rischio di insufficienza cervicale o di parto prematuro, l'ostetrico o l'ostetrica possono programmare ecografie transvaginali regolari, a partire da 14-16 settimane, per misurare la lunghezza della cervice e controllare segni di accorciamento precoce.

Avere un parto prematuro o un aborto spontaneo tardivo è un'esperienza devastante. È probabile che ci siano preoccupazioni per una futura gravidanza e timori di assicurarsi che ciò non accada di nuovo.

Dopo un aborto spontaneo tardivo o un parto prematuro, la donna viene indirizzata a uno specialista che discuterà dei piani per una futura gravidanza. A seconda della situazione, una sutura cervicale potrebbe essere una delle opzioni raccomandate per la prossima gravidanza.

Sutura cervicale pianificata

Il cerchiaggio cervicale è generalmente pianificato se c'è un alto rischio di parto prematuro che potrebbe essere dovuto a insufficienza cervicale. Potrebbe trattarsi di una delle seguenti situazioni:

• Aborti spontanei tardivi o nascite premature (prima delle 34 settimane), quando vengono offerte ecografie tra le 16 e le 24 settimane di gravidanza per misurare la lunghezza del collo dell'utero (cervice). Se le ecografie mostrano che si è accorciato a meno di 25 mm, il consiglio sarà di effettuare una sutura cervicale.

• Tre o più aborti spontanei tardivi o tre o più nascite premature quando il consiglio sarà di inserire un cerchiaggio cervicale intorno alle 12-14 settimane di gravidanza anche se la cervice non è accorciata.

Nei casi sopra menzionati, avresti un cerchiaggio cervicale pianificato inserito non appena consigliato.

Sutura cervicale di emergenza e salvataggio

A volte si nota durante un esame vaginale o un'ecografia di routine che la cervice ha iniziato ad aprirsi. A seconda delle circostanze, potrebbe essere offerto un cerchiaggio cervicale d'emergenza. Un 'cerchiaggio cervicale di salvataggio' è un cerchiaggio d'emergenza che viene applicato quando la cervice è parzialmente aperta e le acque stanno spingendo attraverso.

La sutura cervicale d'emergenza comporta un rischio maggiore di complicazioni rispetto alla sutura cervicale pianificata. In questa situazione, un ostetrico senior discuterà i rischi e i benefici di avere una sutura di salvataggio.

Oltre le 24 settimane di gravidanza nel Regno Unito, un cerchiaggio cervicale generalmente non è consigliato. Questo perché il trattamento dei neonati prematuri nel Regno Unito è di alto livello. Si ritiene quindi che, a questo punto, i rischi per il bambino di tentare di ritardare il travaglio con un cerchiaggio d'emergenza (in particolare il rischio di rottura delle membrane e infezione) siano maggiori rispetto ai rischi di nascere prematuramente.

Progesterone

Se l'ecografia della gravidanza tra le 16 e le 24 settimane di gestazione rivela che il collo dell'utero (cervice) è corto, o si sta accorciando, ma la donna incinta non ha avuto un parto prematuro in precedenza, di solito non verrà offerto il cerchiaggio cervicale, perché non sarà considerata a rischio abbastanza elevato di parto prematuro da giustificare i (piccoli ma reali) rischi associati al cerchiaggio cervicale..

In questo caso potrebbe essere offerto un trattamento con progesterone vaginale. Le evidenze suggeriscono che questo riduce il parto prematuro nelle donne in cui la cervice è corta, anche se non hanno altri motivi per pensare di essere a rischio di parto prematuro. Il trattamento è solitamente con ovuli di progesterone notturni, utilizzati fino a 34 settimane di gravidanza.

Antibiotici

Il trattamento antibiotico sarà offerto se ci sono segni di infezione. Alcuni medici somministrano antibiotici come misura preventiva anche quando non ci sono segni di infezione - ad esempio, un pessario antibiotico che viene inserito per una settimana ogni mese per cercare di prevenire un'infezione. Non ci sono prove che questo riduca il rischio di parto prematuro.

Pessario Arabin

Il pessario Arabin è un pessario a forma di ciotola in silicone morbido che viene inserito nella vagina dall'ostetrico e posizionato in modo che la cervice si trovi al suo interno. È progettato per sostenere e comprimere la cervice, ma anche per inclinarla e ruotarla leggermente.

Si ritiene che ciò allevi la pressione sui punti più deboli della cervice e protegga il tappo mucoso dallo spostamento. Ci sono prove crescenti che, quando la cervice è corta, il pessario Arabin possa ritardare il travaglio.

Sono disponibili pessari di diverse dimensioni e il dispositivo viene rimosso a 37 settimane, o quando inizia il travaglio, se questo avviene prima.

Nel cerchiaggio cervicale viene posizionato un punto (sutura) costituito da una fascia di filo resistente attorno al collo dell'utero (cervice). Di solito viene eseguito tra la 12ª e la 24ª settimana di gravidanza. Molto occasionalmente viene eseguito come emergenza, di solito fino alla 24ª settimana.

Raramente, poiché i rischi per la madre e il bambino sono maggiori, viene offerto fino a 28 settimane, sebbene più comunemente nei paesi in cui i risultati per i bambini nati a 24-28 settimane sono meno buoni rispetto al Regno Unito.

Una delle due tecniche diverse (la sutura di Shirodkar o la sutura di McDonald) può essere proposta, ma i principi sono simili. La sutura di Shirodkar è posizionata un po' più in alto e più in profondità rispetto a quella di McDonald. La procedura utilizza una fascia di filo resistente cucita attorno alla cervice per rinforzarla e aiutarla a rimanere chiusa.

Un cerchiaggio cervicale viene solitamente eseguito come procedura ambulatoriale o di day hospital utilizzando un'anestesia spinale. In sala operatoria, le gambe della donna verranno posizionate su supporti. Il medico inserirà uno speculum (uno strumento di plastica o metallo usato per separare le pareti della vagina) nella vagina e posizionerà il cerchiaggio attorno alla cervice. La procedura dovrebbe durare meno di 30 minuti.

Dopo, antibiotici vengono prescritti per aiutare a prevenire infezioni e vengono offerti farmaci anche per alleviare qualsiasi disagio. La donna dovrebbe essere in grado di tornare a casa lo stesso giorno, ma dovrebbe prendersela con calma per alcuni giorni e potrebbe sperimentare un leggero sanguinamento o crampi.

Dopo questo possono tornare alla normalità. Avere rapporti sessuali (coito) può essere ripreso quando si sentono a proprio agio nel farlo, a meno che il loro medico non consigli diversamente. Un'eccezione è dopo un cerchiaggio cervicale d'emergenza, dove il medico può suggerire di evitare i rapporti sessuali per un certo periodo, a volte fino a 32-34 settimane di gravidanza.

Sì, molto raramente viene utilizzata una terza tecnica, in cui la sutura viene inserita per via addominale tramite chirurgia aperta. Questo può essere fatto tra una gravidanza e l'altra, o all'inizio del primo trimestre, prima delle 12 settimane.

Viene offerto nei casi in cui ci sono stati precedenti parti prematuri e si è raccomandata una sutura cervicale, ma non è tecnicamente possibile eseguire il processo per via vaginale.

Questo tipo di sutura di solito viene lasciato in posizione, il che significa che il bambino deve nascere tramite taglio cesareo programmato.

Il cerchiaggio cervicale (sutura) sembra essere più efficace quando viene applicato in modo pianificato nelle donne che sono ad alto rischio di parto prematuro del loro bambino.

The research into how well a cervical suture stops preterm birth is still inconclusive, but women who have a cervical suture carry their babies for longer than those who do not. The suture is thought to reduce the risk of early delivery (delivery before 37 weeks) in high-risk women by 30-50% .

Rischi della sutura cervicale programmata

Nel cerchiaggio cervicale pianificato (sutura) il rischio di complicazioni è basso. C'è un piccolo rischio che la vescica o il collo dell'utero (cervice), o un piccolo vaso sanguigno, possano essere danneggiati al momento dell'operazione.

Raramente, le membrane possono rompersi durante o subito dopo la procedura, e c'è un rischio molto piccolo di infezione all'interno delle acque nel grembo (utero). Una sutura cervicale pianificata non aumenta il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro. Non aumenta il rischio di dover essere indotti al travaglio o di necessitare di un taglio cesareo.

The risks associated with planned cervical suture go up slightly with gestation, so a planned suture has the least risk of complications if put in as early as possible.

Rischi della sutura cervicale d'emergenza

Per la sutura cervicale d'emergenza, il rischio di complicazioni è molto più alto, in particolare se la cervice non solo si è accorciata ma è già parzialmente aperta quando viene applicata la sutura. C'è un tasso più elevato, in particolare, di rottura delle acque e di sviluppo di infezioni.

In alcuni casi ciò può essere dovuto al fatto che la procedura è stata eseguita così tardi che le acque si stavano rompendo comunque. Tuttavia, per questo motivo, la sutura cervicale d'emergenza è una procedura meno comune.

A volte un punto cervicale (sutura) non è consigliato. Normalmente non migliorerà il benessere del tuo bambino/dei tuoi bambini e potrebbe comportare rischi se:

• La gravidanza è oltre le 24 settimane di gestazione. In alcuni paesi si utilizza fino a 28 settimane, ma dove la cura dei neonati prematuri è buona si ritiene sia più sicuro per il bambino nascere tra le 24 e le 28 settimane piuttosto che per la madre avere la sutura).

• La gravidanza ha gemelli o trigemini.

• Il grembo (utero) ha una forma anomala.

• Un'ecografia eseguita per un altro motivo mostra che il collo dell'utero (cervice) è corto, ma non hai avuto precedentemente un parto prematuro.

• È stato effettuato un trattamento al collo dell'utero per un'anomalia pap test.

Una sutura non può assolutamente essere applicata se:

• Il travaglio è già iniziato o si sono rotte le acque.

• Ci sono segni di infezione nell'utero.

• C'è sanguinamento vaginale.

• Ci sono preoccupazioni riguardo al benessere del bambino.

If any of these apply but there is a risk of premature labour, the woman is closely monitored. This may include regular vaginal ultrasound scans to measure the length of the cervix until 24 weeks of pregnancy.

Alla donna possono essere offerte iniezioni di corticosteroidi dopo 23 settimane per aumentare le possibilità di sopravvivenza del bambino se nato prematuramente. Scopri di più su corticosteroidi in gravidanza per ridurre le complicazioni derivanti dalla nascita prematura.

The cervical stitch (suture) is not made of dissolving material; it stays in place in the neck of the womb (cervix) until it is removed. It is usually removed at 36-37 weeks, or if you go into labour before then, as if it was left in place it could injure the cervix as it opens.

La sutura di McDonald può solitamente essere rimossa rapidamente senza anestesia durante un esame vaginale, ma la sutura più profonda di Shirodkar potrebbe richiedere una breve anestesia per la rimozione. Questa sutura può talvolta essere lasciata in posizione se è previsto un parto cesareo e si spera di avere ulteriori gravidanze.

There may be a small amount of bleeding afterwards. Any red bleeding should settle within 24 hours but you may have a brownish discharge for longer than this. If labour begins before the cervical suture has been removed, it is very important to have it removed promptly to prevent it causing damage to your cervix. If the woman believes they are in labour, contact the maternity unit at once and explain the situation.

If the waters break early but there are no signs of labour, the suture will usually be removed because of the increased risk of infection. The timing of this will be decided by the team looking after you, but the woman generally needs to go into the labour unit to be seen.

No, quando il punto cervicale (sutura) è stato rimosso, ha svolto il suo scopo. Il travaglio può iniziare poco dopo la sua rimozione, come spesso accade - ma questo non avviene sempre immediatamente.

Full-term pregnancy is an average of 40 weeks from the last menstrual period and as the suture is removed at 37 weeks, if removing the suture doesn't trigger labour the woman will be in the same boat as everyone else, and may even go beyond the delivery date before labour begins.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.