Controllo del dolore nelle cure palliative

Vedi anche il separato Cure di fine vita, Cure palliative e Prescrizione nelle Cure Palliative articoli.

Dolore nelle cure palliative

Il dolore si verifica fino al 70% dei pazienti con cancro avanzato e circa il 65% dei pazienti che muoiono di malattie non maligne¹ . Molto può essere fatto dal punto di vista medico per rendere le loro ultime settimane o mesi relativamente privi di dolore. I pazienti esprimono frequentemente il desiderio di avere un dialogo aperto e onesto sul dolore e il paziente dovrebbe essere il principale valutatore del proprio dolore. Il dolore è un fenomeno soggettivo complesso ed è influenzato dal contesto emotivo in cui viene vissuto² .

Un adeguato supporto psicologico è fondamentale, poiché rimuovere la paura del dolore di per sé aiuterà a ottimizzare il controllo del dolore. Le misure non farmacologiche per aiutare il disagio psicologico o spirituale possono essere importanti quanto i farmaci nel alleviare il dolore e la sofferenza.

Cerca sempre di diagnosticare la causa di qualsiasi dolore prima del trattamento, effettuando una valutazione dettagliata che includa:

• Effetti fisici o manifestazioni.

• Impatto funzionale del dolore.

• Fattori psicosociali.

• Aspetti spirituali.

Il monitoraggio regolare (almeno quotidiano) con scale di valutazione visiva analogica, numerica o verbale consente di modificare tempestivamente il trattamento quando il dolore non è adeguatamente controllato. L'autovalutazione dovrebbe essere utilizzata ovunque possibile, anche nei pazienti con compromissione cognitiva, sostituendola con scale di valutazione del dolore osservazionale solo quando un paziente non può completare l'autovalutazione³ .

Oltre l'80% del dolore oncologico può essere controllato con farmaci orali economici, a condizione di una buona valutazione del dolore e scelte sistematiche di analgesici⁴ . Consultare il British National Formulary (BNF) per ulteriori informazioni riguardanti le dosi dei farmaci e le dosi equivalenti quando si passa da un farmaco all'altro⁵ .

• Fornire informazioni e istruzioni sul dolore, concordare gli obiettivi del trattamento e incoraggiare il paziente a svolgere un ruolo attivo nella gestione del proprio dolore.

• Utilizzare la scala analgesica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per guidare il sollievo sistematico dal dolore, ma ricordare che altri trattamenti (chirurgia, blocchi nervosi, radioterapia, ecc.) e trattamenti non farmacologici possono anche avere un ruolo.

Scala analgesica OMS²

• Basare la scelta del farmaco sulla gravità del dolore e non sullo stadio della malattia. Iniziare con un passo appropriato in base alla gravità del dolore (ricordando che il paracetamolo e i FANS del Passo 1 dovrebbero essere applicati a qualsiasi passo). Tutti i pazienti con dolore da cancro da moderato a grave dovrebbero ricevere una prova di analgesia oppioide⁶ . Passa agli oppioidi forti quando gli analgesici di Fase 1 e Fase 2 hanno fallito per il dolore meno grave.

• Non prescrivere un altro analgesico della stessa potenza se il sollievo dal dolore ha fallito a un determinato passaggio.

• La prescrizione dovrebbe sempre essere adeguata se l'intensità del dolore cambia.

• Gli analgesici adiuvanti possono essere utilmente aggiunti in qualsiasi fase, la risposta è solitamente osservata in 1-2 giorni⁷ .

Analgesici adiuvanti per il dolore oncologico ⁴

• Quando il dolore è continuo, l'analgesia deve essere prescritta su base regolare e non 'al bisogno'. Spiegare che è più facile prevenire il dolore che alleviarlo e i farmaci dovrebbero essere prescritti su base profilattica senza altra considerazione che mantenere la qualità della vita.

• Prescrivere anche per il dolore episodico o improvviso che si verifica durante le attività quotidiane come camminare. Spiegare che un farmaco aggiuntivo dovrebbe essere assunto prima di un'attività potenzialmente dolorosa. L'obiettivo è mantenere il paziente senza dolore sia quando è seduto a casa sia quando svolge le normali attività quotidiane.

• Mantenere il trattamento il più semplice possibile. Puntare a utilizzare il numero minimo di farmaci nella forma e negli intervalli di dosaggio più accettabili possibile. Fornire indicazioni scritte sul regime farmacologico per il paziente e la famiglia.

• Una revisione regolare è essenziale per garantire che gli obiettivi del trattamento siano raggiunti e che gli effetti collaterali siano evitati.

• Utilizzare la prescrizione anticipata per evitare ritardi nella risposta a un sintomo che potrebbe prevedibilmente verificarsi a causa della progressione della malattia. È necessario garantire la disponibilità di attrezzature e quantità adeguate di farmaci, in particolare fuori orario, quindi anticipare sempre i cambiamenti con i pazienti, i team di infermieri distrettuali, i farmacisti di comunità, ecc. per evitare ritardi e sofferenze inutili.

• Si consiglia una scatola 'per ogni evenienza' contenente farmaci che potrebbero essere necessari, inclusi antidolorifici iniettabili, antiemetici e sedativi.

• I blocchi nervosi o l'anestesia regionale (ad esempio, cateteri epidurali o intratecali) possono essere considerati quando il dolore è localizzato in un'area specifica⁵ .

Non oppioidi

• Il paracetamolo è un analgesico debole con pochissimi effetti collaterali. Ha un effetto di risparmio della dose con la codeina⁸ .

• Gli NSAID sono particolarmente utili per il dolore osseo che spesso è scarsamente controllato dagli oppioidi. Il loro principale effetto collaterale è il sanguinamento gastrointestinale - un inibitore della pompa protonica (dose standard), H₂un antagonista del recettore (doppia dose) o misoprostolo possono essere co-prescritti per contrastare questo rischio⁹ .

Oppioidi deboli

Questi vengono utilizzati quando i non oppioidi sono inefficaci. Questi includono fosfato di codeina, diidrocodeina e tramadolo, che sono spesso usati in combinazione con il paracetamolo, per il suo effetto di risparmio della dose.

Oppioidi forti

Morfina orale
Questo costituisce la spina dorsale della terapia di prima linea. I pazienti e le famiglie possono essere preoccupati riguardo all'uso della morfina. È importante spiegare che si tratta di un analgesico molto efficace, che conferisce un beneficio complessivo e non implica una morte imminente.

• Non è normalmente assuefacente.

• La depressione respiratoria di solito non è un problema. La morfina è anche usata per il sollievo sintomatico della dispnea.

• Di solito non si sviluppa una tolleranza significativa alla morfina. I pazienti possono essere mantenuti per diverse settimane su una dose costante e questa viene aumentata solo a causa del progredire della malattia.

• La morfina non dovrebbe essere stupefacente. Alla dose corretta, i pazienti possono continuare con le attività normali. Avvertire sempre i pazienti che può verificarsi una sedazione iniziale, ma che di solito si risolve entro 48 ore. Può influire sulla loro capacità di guidare.

Titolazione della dose¹⁰

• Inizialmente somministrare compresse di morfina a rilascio immediato ogni quattro ore o elisir, oppure morfina orale a rilascio prolungato ogni 12 ore, a seconda della preferenza del paziente.

• Prescrivere dosi extra di rilascio immediato per il 'dolore episodico intenso' secondo necessità durante la fase di titolazione.

• Una dose iniziale giornaliera tipica per pazienti non precedentemente esposti agli oppioidi è di 20-30 mg di morfina orale:

  • Morfina orale a rilascio immediato da 5-10 mg ogni quattro ore; oppure

  • Morfina orale a rilascio prolungato da 10-15 mg ogni 12 ore.

• Dopo 24 ore, somma l'assunzione del giorno precedente e dividi per 6 per fornire dosi ogni quattro ore, o per 2 per fornire dosi ogni 12 ore, regolando così la dose regolare verso l'alto se necessario.

• I pazienti che hanno già utilizzato oppioidi deboli non devono essere considerati oppioidi-naïve - convertire sulla base delle potenze relative mostrate di seguito.

• Consultare un medico specialista per i pazienti con insufficienza renale o epatica da moderata a grave.

Conversioni da via orale a via orale²

Dosaggio di mantenimento¹⁰

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda che la morfina a rilascio prolungato per via orale, e non le formulazioni transdermiche, sia la prima scelta per il trattamento di mantenimento.

• Qualsiasi dolore episodico, non associato ad attività insolite, dovrebbe essere trattato con morfina a rilascio immediato pari a 1/6 della dose giornaliera totale. Rivedere la dose giornaliera di morfina a rilascio prolungato e aumentarla se necessario. L'obiettivo è prevenire l'insorgenza del dolore piuttosto che alleviarlo.

• NICE raccomanda inoltre che il dolore incidente o episodico, come attività insolite o cambi di medicazione, venga trattato con morfina a rilascio immediato. Tuttavia, il fentanyl buccale o intranasale può essere utile, poiché viene assorbito rapidamente, fornendo un sollievo dal dolore più rapido rispetto alla morfina orale¹¹ .

• Se il controllo del dolore nelle cure palliative rimane inadeguato nonostante l'ottimizzazione del trattamento di mantenimento di prima linea, rivedere la strategia analgesica e considerare di consultare uno specialista.

Problemi comuni degli oppiacei

• Stitichezza - così comune che i lassativi dovrebbero essere prescritti profilatticamente⁸ :

  • Non ci sono prove di buona qualità per guidare i prescrittori nella scelta del lassativo nei pazienti in cure palliative. Le prove disponibili suggeriscono che tutti abbiano un'efficacia simile¹² .

  • Una combinazione di farmaci con diversi meccanismi d'azione è probabilmente più efficace nella stitichezza resistente.

  • Ci sono alcune evidenze che la stitichezza sia minore con il fentanyl transdermico¹³ .

• Sedazione - di solito si attenua entro pochi giorni.

• Nausea e vomito - si verificano in fino al 40% dei pazienti non abituati agli oppioidi. Possono risolversi entro pochi giorni, ma si dovrebbe usare un antiemetico come metoclopramide 10 mg tds o aloperidolo 1,5 mg nocte⁸ .

• Bocca secca - consiglia una buona cura della bocca: frequenti sorsi di bevande ghiacciate, filo interdentale, mangiare pezzi di ananas, sostituti o stimolanti della saliva. Vedi anche il separato Bocca Secca (Xerostomia) articolo.

• Rilascio di istamina:

  • Prurito - prova un antistaminico orale per controllare il prurito.

  • Broncocostrizione - utilizzare antistaminici IV/IM e broncodilatatori e passare a un oppioide farmacologicamente distinto come il metadone.

• Tossicità - si manifesta come agitazione, allucinazioni, confusione, sogni vividi e scatti mioclonici:

  • Il peggioramento della funzione renale o epatica altererà il metabolismo della morfina e potrebbe causare accumulo e tossicità.

  • In caso di agitazione, considera la tossicità da oppioidi piuttosto che il dolore non controllato prima di somministrare ulteriori oppioidi.

• Intolleranza alla morfina - può essere influenzata da:

  • Risposta del dolore agli oppioidi. NB: il dolore può sembrare resistente alla morfina se sotto-dosato (ad esempio, dose insufficiente, forma a rilascio immediato non assunta a orario, ecc.).

  • Esposizione precedente agli oppioidi.

  • Velocità di titolazione della dose - inizia con una dose iniziale bassa e aumenta lentamente.

  • Medicazione aggiuntiva.

  • Malattia concomitante.

  • Fattori genetici.

  • Funzione renale ed epatica.

Se i problemi persistono, considera altre cause del dolore e il passaggio a un oppioide forte alternativo. Le alternative includono idromorfone, metadone e ossicodone¹⁴ . Consultare le linee guida locali e chiedere consiglio ai team di cure palliative. La metadone in particolare è difficile da usare in sicurezza a causa di un'emivita di eliminazione lunga e variabile e dovrebbe essere iniziata da specialisti.

Vie parenterali

Somministrazione sottocutanea
Gli oppioidi sottocutanei possono essere avviati come trattamento di prima linea se gli oppioidi orali non sono adatti e i requisiti analgesici sono instabili¹⁰ .

Pompe a siringa

• Se il vomito, la disfagia o una crescente debolezza impediscono ai pazienti di assumere morfina per via orale, la pratica usuale è convertire a un'infusione sottocutanea di oppioide tramite un dispositivo come un infusore a siringa. Il sito di iniezione dovrebbe essere cambiato ogni 2-3 giorni.

• La diamorfina è circa tre volte più potente della morfina orale come analgesico. La morfina sottocutanea può essere utilizzata al suo posto quando la diamorfina non è disponibile; ha il doppio della potenza della morfina orale. Le dosi giornaliere per il dispositivo a siringa, quando si passa dalle compresse all'infusione sottocutanea, sono semplici da calcolare¹⁵ .

Esempi di dosi equivalenti:

Molti altri farmaci possono essere miscelati con diamorfina nel dispositivo di infusione, per aiutare con nausea e vomito, irrequietezza, ecc. Tuttavia, controllare prima la compatibilità. Le soluzioni farmacologiche per infusione SC dovrebbero essere diluite il più possibile per ridurre il rischio di incompatibilità farmacologica e irritazione nel sito di infusione. Vedi il separato Prescrizione nelle Cure Palliative articolo per maggiori dettagli.

Oppioidi transdermici^{8 16}
Gli oppioidi transdermici sono un'alternativa sia alla morfina orale che alla diamorfina SC nei pazienti con dolore stabile dolore (la dose non può essere modificata rapidamente), che non tollerano la morfina orale o hanno stitichezza intrattabile o ostruzione subacuta. È necessario prestare attenzione nel calcolare l'equivalenza degli oppioidi.

Il fentanyl transdermico è 100-150 volte più potente della morfina orale. Si diffonde attraverso la pelle per fornire un livello continuo di analgesia senza compresse o aghi. Tuttavia, è relativamente costoso.

• Le patch vengono indossate per 72 ore.

• Lo stato stazionario del fentanyl viene raggiunto dopo un tempo variabile a causa delle grandi differenze individuali; assicurarsi della disponibilità di morfina a rilascio immediato durante il passaggio. Rivedere la dose del cerotto di fentanyl dopo 72 ore.

• Quando si passa dalla morfina orale al fentanyl transdermico, consultare le informazioni del produttore, poiché vi è una notevole variazione nei rapporti di conversione. In caso di dubbio, chiedere consiglio.

• Un cerotto transdermico di fentanyl da 12 microgrammi equivale a circa 45 mg di morfina orale al giorno¹⁰ .

• Se si assumono preparazioni orali di morfina a rilascio immediato, continuare per 12 ore dopo l'applicazione del primo cerotto oppure, se si assumono preparazioni orali di morfina a rilascio prolungato, prendere l'ultima dose al momento dell'applicazione del primo cerotto. Possono verificarsi sintomi di astinenza modificati, quindi assicurarsi che le dosi di morfina orale a rilascio immediato siano disponibili durante la titolazione.

• Se l'analgesia efficace dura meno di tre giorni, aumentare la forza del cerotto piuttosto che la frequenza dei cambi di cerotto.

• Dopo la rimozione di un cerotto, l'emivita di eliminazione nel plasma è di quasi 24 ore, quindi bisogna fare attenzione a non sovradosare¹⁷ .

La buprenorfina transdermica è circa 75 volte più potente della morfina.

• Cerotti disponibili in versioni da 4 e 7 giorni. Consultare un esperto in cure palliative se si passa dalla morfina orale alla buprenorfina transdermica.

• Un cerotto transdermico di buprenorfina da 20 microgrammi equivale a circa 30 mg di morfina orale al giorno¹⁰ .

• Il tempo per raggiungere la concentrazione plasmatica allo stato stazionario è lento e c'è un'emivita di circa 30 ore, quindi l'eliminazione può richiedere anche del tempo dopo l'interruzione dei cerotti.

• Il consenso degli esperti supporta la sua efficacia così come un buon profilo di sicurezza e tollerabilità¹⁸ .

Circa il 10% dei pazienti alla fine della vita ha 'dolore difficile'¹ . Il dolore difficile da controllare è spesso:

• Dolore che risponde poco agli oppioidi.

• Episodico e dirompente nonostante l'analgesia oppioide di base.

• Causato o aggravato da fattori non fisici, come disagio psicologico o sociale.

I medici trovano particolarmente stressante la cura dei pazienti con dolore resistente alla fine della vita. Quando il controllo del dolore risulta difficile, cercare aiuto. Possibili fonti di consiglio includono¹⁹ :

• Consulente di cure palliative.

• Oncologo.

• Coordinatore per la compressione del midollo spinale metastatica (se si sospetta compressione del midollo spinale o metastasi).

Dolore neuropatico¹

Vedi anche il separato Dolore neuropatico e la sua gestione articolo.

• Descritta come dolorante, bruciante, lancinante o trafittiva nella qualità. Può essere associata a sensazioni anomale e allodinia (il tocco normale percepito come doloroso).

• Causato da danni ai nervi dovuti all'invasione o compressione del tumore, nonché da interventi chirurgici, chemioterapia e radioterapia.

• Spesso scarsamente reattivo agli oppioidi.

• Considera un analgesico adiuvante precocemente: gli antidepressivi triciclici (ad esempio, amitriptilina 10-75 mg nocte) e gli anticonvulsivanti (ad esempio, carbamazepina 100-200 mg nocte, gabapentin 100 mg nocte titolando fino a 600 mg tds) sono comunemente usati - numero normale per trattare (NNT) = 3 per entrambe le categorie.

• Poche prove per la combinazione di adiuvanti. Spesso se ne aggiunge un secondo se il primo è stato titolato fino al limite massimo e il dolore ha risposto solo parzialmente. Aggiungere un secondo di solito significa ridurre la dose del primo.

• Non ci sono prove di un farmaco specifico per i diversi dolori neuropatici.

• Altre opzioni includono:
  

  • Tecniche psicologiche - ad esempio, terapia cognitivo-comportamentale, semplice rilassamento, ipnosi.

  • Crema al capsaicina.

  • Blocchi nervosi locali ed epidurali.

  • Agopuntura.

  • Stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS).

Dolore episodico/incidentale

Il dolore osseo dovuto a metastasi nella colonna vertebrale, nel bacino o nei femori, esacerbato dalla deambulazione o dal carico di peso, può essere particolarmente problematico.

• Gli oppioidi insieme ai FANS sono il pilastro principale; tuttavia, dosi sufficienti a controllare il dolore durante il movimento causano sedazione quando il paziente è a riposo.

• Consiglia dosi prn di oppioide a rilascio immediato in previsione del movimento.

• Altre opzioni:
  

  • Radioterapia.

  • Stabilizzazione chirurgica delle fratture patologiche - ad esempio, vertebroplastica (per collasso vertebrale maligno) o cementoplastica percutanea.

  • Bifosfonati.

  • Epidurali.

  • Apparecchi e ausili appropriati.

'Dolore totale'

Il dolore nelle cure palliative può essere un'espressione fisica di un disagio psicologico/spirituale e sociale complesso e richiede un approccio olistico²⁰ . Considera:

• Consulenza.

• Accesso a consulenti spirituali.

• Antidepressivi o ansiolitici.

Sebbene il sollievo dal dolore sia fondamentale, una buona cura palliativa comprende molto di più. All'interno dei team di assistenza sanitaria primaria, migliorare la qualità delle cure palliative può essere facilitato dal Gold Standards Framework²¹ . Una buona comunicazione all'interno e tra i team è fondamentale (ad esempio, tra l'assistenza primaria e secondaria e tra il medico di base diurno abituale e il servizio fuori orario) per evitare problemi inutili durante questo periodo^{19 22} .