Una vasta gamma di tecniche cliniche e indagini è disponibile per i professionisti sanitari per monitorare la condizione di un feto nell'utero. Queste possono essere utilizzate dalla gravidanza precoce fino alla nascita. Variano dall'uso di attrezzature tradizionali come lo stetoscopio di Pinard, che consente l'auscultazione diretta del battito cardiaco fetale, all'imaging ecografico del feto, che fornisce una quantità sempre crescente di dati morfologici e funzionali sul bambino non ancora nato.

This article deals with those monitoring techniques that are used immediately preceding or during childbirth - known as intrapartum fetal monitoring. Current techniques rely predominantly on the use of monitoraggio fetale elettronico through the use of cardiotocografia (CTG). Questa tecnica registra le variazioni della frequenza cardiaca fetale (FHR) (tramite ecografia Doppler o misurazione diretta dell'ECG fetale con un elettrodo sul cuoio capelluto fetale) e la loro relazione temporale con l'attività miometriale e le contrazioni uterine. L'interpretazione dei dati raccolti dipende dalla relazione tra le due tracce. L'obiettivo è identificare i bambini che potrebbero essere ipossici, in modo che possano essere effettuate ulteriori valutazioni del benessere fetale, o il bambino possa essere partorito tramite taglio cesareo o parto vaginale strumentale.

La tecnica è diventata ampiamente utilizzata a partire dagli anni '60. Prima di allora c'era ben poco che si potesse discernere sullo stato del feto. La nuova tecnologia è stata ampiamente accolta come un indubbio 'bene' che avrebbe portato a migliori risultati e ridotto l'incidenza di condizioni come la paralisi cerebrale, che si ipotizzava fossero in gran parte dovute a episodi di ischemia cerebrale intrapartum. Purtroppo, le prove successive non hanno confermato questo ottimismo.

Sembra improbabile che più di una piccola minoranza di casi di paralisi cerebrale sia direttamente attribuibile a ipossia fetale intrapartum evitabile¹²:

• Bassa età gestazionale (24-30 settimane) più: uso di desametasone postnatale; dotto arterioso pervio; grave malattia delle membrane ialine; rianimazione in sala parto; e emorragia intraventricolare sono stati tutti associati a tassi più elevati di paralisi cerebrale. Mentre l'uso di corticosteroidi antenatali nei neonati molto pretermine è associato a un tasso inferiore³.

• Sembra esserci al massimo una connessione tenue tra i risultati cardiotocografici, ciò che indicano sulla condizione fetale e qualsiasi miglioramento nei risultati a seguito di interventi basati su di essi⁴.

• L'uso diffuso del monitoraggio fetale elettronico come parte della gestione del travaglio normale è stato abbandonato, a seguito delle voci professionali e pubbliche⁵⁶.

• Una meta-analisi Cochrane ha dimostrato che l'uso routinario del CTG intrapartum ha avuto un effetto benefico minore sull'incidenza delle convulsioni neonatali, ma nessuna differenza nei tassi di paralisi cerebrale o mortalità infantile. Tuttavia, il suo utilizzo ha aumentato significativamente i parti strumentali e cesarei⁷.

• CTG Antenatale: una revisione sistematica Cochrane non ha trovato prove dell'utilità del CTG nella valutazione fetale antepartum, sebbene il CTG computerizzato possa avere vantaggi ma siano necessari ulteriori studi⁸.

Critiche all'uso routinario del monitoraggio fetale elettronico

• Scarsa comprensione del contesto fisiopatologico delle misurazioni raccolte.

• Il monitoraggio fetale indiretto è considerato da alcuni come un monitor diretto delle condizioni fetali.

• Numerosi problemi tecnici che ne influenzano l'utilità.

• Variabilità nelle tecniche di misurazione e registrazione.

• Natura qualitativa delle informazioni ottenute, che richiede il riconoscimento di schemi complessi.

• Un'assenza di sistemi di classificazione concordati.

• Confusione riguardo alle molte influenze sul ritmo e sulla frequenza cardiaca fetale.

• Variazione significativa intra- e inter-osservatore nell'interpretazione dei dati.

• Bassa validità dei risultati e alto tasso di falsi positivi.

• Un'indagine di screening per rilevare la presenza di sofferenza fetale viene utilizzata in modo improprio come strumento diagnostico.

• Porta inevitabilmente a un aumento delle consegne strumentali o chirurgiche, a causa dell'alto tasso di falsi positivi.

• Nessun criterio soddisfacente su come, quando e chi monitorare.

• Contribuisce in modo significativo alla vulnerabilità medico-legale dei medici che gestiscono il parto.

Può essere utilizzato come un test di screening abbastanza affidabile per indicare una condizione normale del feto; se la frequenza cardiaca fetale (FHR) e il pattern sono normali, è praticamente certo che il feto non soffre di ipossia, acidosi o altre cause di stress. È questo aspetto utile del CTG che ha portato alla sua ampia adozione. Purtroppo, la sua presenza ubiquitaria nei reparti di travaglio ha portato a un uso eccessivo e a un'interpretazione troppo complicata, senza una solida base di prove. Il CTG non dovrebbe più essere eseguito di routine come parte della valutazione iniziale delle donne a basso rischio e nessuna decisione sulla cura di una donna in travaglio dovrebbe essere presa solo sulla base dei risultati del CTG.

Ci sono quattro caratteristiche di un CTG che possono essere classificate:

• FHR di base:

  • Normale/rassicurante 100-160 beats per minute (bpm) but FHR between 100-109 bpm is only reassuring if all other features are also reassuring.

  • Non rassicurante 161-180 bpm.

  • Anormale <100 bpm or >180 bpm, although a stable baseline of 90-99 bpm with normal variability may be normal.

• Variabilità della linea di base:

  • Rassicurante if >5 bpm.

  • Non rassicurante if reduced by <5 bpm for 30-90 minutes.

  • Anormale if reduced by <5 bpm for >90 minutes.

• Decelerazioni:

  • Rassicurante: no or early decelerations.

  • Non rassicurante has oppure variable decelerations of ≤60 bpm and taking ≤60 seconds to recover, present for >90 minutes and occurring with >50% of contractions oppure variable decelerations of ≥60 bpm or taking ≥60 seconds to recover, present for up to 30 minutes and occurring with >50% of contractions oppure decelerazioni tardive presenti per un massimo di 30 minuti e che si verificano con oltre il 50% delle contrazioni.

  • Anormale has oppure non-reassuring variable decelerations still observed 30 minutes after starting conservative measures with >50% of contractions oppure late decelerations not improving with conservative measures, present for over 30 minutes and occurring with >50% of contractions oppure a bradycardia or single prolonged deceleration for more than 3 minutes.

• Accelerazioni:

  • Rassicurante has accelerations present. However, the absence of accelerations with otherwise normal trace does not indicate acidosis.

A normale CTG has all four features that are rassicuranti. A CTG is non rassicurante if it has one feature which is non rassicurante, but the others are rassicuranti. UnaCTG anormale CTG has two or more features which are non rassicurante, or any anormale features.

Ulteriori informazioni sulla classificazione delle tracce FHR:

• Se sono presenti accelerazioni ripetute con variabilità ridotta, il tracciato FHR dovrebbe essere considerato rassicurante.

• Le decelerazioni uniformi precoci vere sono rare e benigne, e quindi non sono significative.

• La maggior parte delle decelerazioni durante il travaglio sono variabili.

• If a bradycardia occurs in the baby for 3 minutes or more, urgente medical aid should be sought and preparations should be made urgently to expedite the birth of the baby. This could include moving the woman to theatre if the fetal heart has not recovered by 9 minutes. If the fetal heart recovers within 9 minutes the decision to deliver should be reconsidered, in conjunction with the woman.

• Una tachicardia nel bambino di 160-180 bpm, dove sono presenti accelerazioni e non compaiono altre caratteristiche avverse, non dovrebbe essere considerata anormale. Tuttavia, un aumento della frequenza cardiaca di base, anche all'interno dell'intervallo normale, con altre caratteristiche non rassicuranti o anormali dovrebbe aumentare la preoccupazione.

La seguente tabella dei fattori di rischio prenatali e intrapartum dovrebbe indurre l'ostetrica o il medico a consigliare l'uso del monitoraggio fetale elettronico continuo. Le liste non sono esaustive e altri fattori di rischio possono indurre l'uso del monitoraggio continuo.

Indicazioni per il monitoraggio fetale elettronico continuo durante il travaglio

All decisions to use continuous electronic fetal monitoring should be discussed with the woman and the reasons for offering it should be outlined. It is important to note that these criteria are only for the offerta of continuous electronic fetal monitoring, not its mandatory use, and the pregnant mother is entitled to decline its use. Where it has been recommended and declined, this fact should be carefully documented in the partogram and clinical record.

All other patients having parto normale without associated risk factors should not have continuous electronic fetal monitoring. They should be monitored with normal partogram assessments and have FHR checked by auscultation for a full minute after uterine contractions and at least every 15 minutes in the first stage of labour, and every 5 minutes in the second stage of labour.

Quando è indicato il CTG continuo, l'uso di un elettrodo sul cuoio capelluto fetale non solo per misurare la FHR ma anche per consentire l'analisi computerizzata automatizzata delle forme d'onda dell'ECG fetale evita la variabilità intra- e inter-osservatore. Una revisione sistematica Cochrane ha indicato che ciò comporta una riduzione moderata del numero di campioni di sangue prelevati dal cuoio capelluto del bambino, meno parti vaginali operative e meno ricoveri nell'Unità di Cura Speciale Neonatale rispetto al solo CTG; tuttavia, il suo utilizzo non ha portato a una riduzione del tasso di tagli cesarei o del numero di neonati con acidosi o encefalopatia neonatale⁹.

Se disponibile, misurare il lattato anziché il pH poiché il tasso di fallimento nel ottenere un campione è molto inferiore, essendo richiesto un campione più piccolo¹³. Inoltre, l'associazione tra basso pH e morbilità neonatale sta iniziando a essere messa in discussione¹⁴. La classificazione dei risultati dei campioni di sangue fetale secondo il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) è⁵:

Tutte le stime del sangue del cuoio capelluto fetale devono essere interpretate tenendo conto della misurazione precedente, del tasso di progresso del travaglio e delle caratteristiche cliniche della madre e del bambino.

• Normale: offrire un nuovo campione di sangue fetale dopo almeno 1 ora, se ancora indicato dal CTG, o prima se compaiono ulteriori caratteristiche non rassicuranti o anomale.

• Borderline: offrire un nuovo campione di sangue fetale dopo 30 minuti, se ancora indicato dal CTG, o prima se compaiono ulteriori caratteristiche non rassicuranti o anomale.

• Anormale: informare un ostetrico consulente, poiché il parto potrebbe dover essere accelerato¹⁵.

• La stimolazione vibroacustica del feto tramite un dispositivo posizionato sull'addome materno è stata proposta come ausilio in presenza di un CTG non rassicurante, riducendo l'incidenza di non reattività (se, ad esempio, il feto sta dormendo). Tuttavia, una revisione sistematica Cochrane ha, fino ad oggi, trovato prove insufficienti per valutarne la sicurezza e l'efficacia e raccomandarne l'uso¹³.

• La pulsossimetria fetale non ha dimostrato di migliorare l'accuratezza della valutazione fetale in presenza di CTG non rassicurante e non contribuisce a una riduzione dei tassi di taglio cesareo in questa situazione¹⁶.

• Tuttavia, l'uso dell'auto-analisi computerizzata dell'ossimetria del polso fetale in combinazione con i dati CTG è stato anche oggetto di indagine con alcune prove di utilità¹⁷.

Il monitoraggio fetale elettronico continuo è uno strumento intrapartum utile nelle mani esperte, se utilizzato in modo selettivo e secondo linee guida basate su evidenze.

Non dovrebbe essere utilizzato di routine, poiché questo è uno dei fattori che ha aumentato i tassi di parto strumentale e cesareo nel mondo sviluppato. Il suo utilizzo dovrebbe continuare a essere studiato attraverso studi randomizzati controllati progettati con cura per ottimizzarne l'utilità e confrontare i risultati con metodi più recenti e potenzialmente più accurati di valutazione del benessere fetale durante il travaglio.