Parto normale

671.255 donne hanno partorito negli ospedali NHS in Inghilterra nel 2012-2013¹. This represents an increase of 2.9% over the preceding three years (652,377 deliveries in 2009-2010). Most of these women are healthy and have a 'normal' labour. There was a significant reduction in maternal deaths in the UK in the period 2009/12 compared with 2006/09 to 10.12 per 100,000 pregnant women. This was despite an increased number of births, as well as older maternal age, higher rates of obesity and a greater proportion of births to women born outside the UK, all factors associated with a higher risk of maternal death².

La linea guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sottolinea che il parto non è un evento medico, ma un processo 'normale'³. Non dovrebbe essere offerta o consigliata un intervento clinico quando il travaglio procede normalmente.

Prima fase

• La prima fase inizia con contrazioni regolari (quando la parte presentante del feto è scesa nel vero bacino), o al momento dell'ammissione in ospedale con evidenti segni di travaglio.

• La prima fase termina quando il collo dell'utero è completamente dilatato (10 cm).

La prima fase può essere suddivisa in:

• Fase latente o silenziosa:
  

  • Le contrazioni non sono particolarmente dolorose e si verificano ogni 5-10 minuti.

  • Le contrazioni diventano più forti con intervalli più brevi, anche se il collo dell'utero si sta ancora dilatando relativamente lentamente, con le membrane che potrebbero rompersi più avanti in questa fase.

• Fase attiva:
  

  • Inizia con il collo dell'utero dilatato di 3-4 cm ed è associato a una dilatazione più rapida, normalmente di 0,5-1,0 cm/ora.

  • Una volta che il collo dell'utero si dilata a 9 cm, verso la fine della fase attiva, le contrazioni possono essere più dolorose e le donne potrebbero voler spingere.

  • Spingere non è consigliabile in questa fase; è necessario stabilire tramite esame vaginale se il collo dell'utero è completamente dilatato.

  • Durante questo periodo, la testa fetale discende nel bacino materno e il collo fetale si fletta.

Sebbene la durata della prima fase del travaglio stabilita vari tra le donne, il primo travaglio dura in media 8 ore (probabilmente ≥18 ore). I secondi e successivi travagliamenti durano in media 5 ore (probabilmente ≥12 ore). Tuttavia, se la prima fase non sembra progredire, è necessario determinarne la causa.

Gestione³

• Rassicura e consiglia la paziente su come sta procedendo il suo travaglio.

• Misurare il battito ogni ora e la temperatura e la pressione sanguigna ogni 4 ore.

• Monitorare la frequenza delle contrazioni ogni mezz'ora

• La frequenza cardiaca fetale (FHR) dovrebbe essere auscultata per almeno 1 minuto immediatamente dopo una contrazione. Questo dovrebbe essere fatto ogni 15 minuti. Il polso materno dovrebbe essere palpato per differenziarlo dalla FHR. La FHR dovrebbe essere di 100-160 battiti al minuto (bpm); <100 bpm o >180 è anormale. Non ci sono prove che un cardiotocogramma (CTG) all'ingresso è superiore all'auscultazione da sola e potrebbe essere associato a un aumento dell'incidenza di tagli cesarei senza evidenza di beneficio⁴.

• Offrire un esame vaginale per valutare la dilatazione cervicale e la discesa della testa fetale ogni 4 ore e quando la donna sembra essere in travaglio attivo.

• Discutere le esigenze del paziente e il piano per il sollievo dal dolore durante il travaglio. Non ci sono prove a supporto dell'uso della stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) per il dolore del travaglio⁵. L'agopuntura, il rilassamento e il massaggio possono essere utili, ma le evidenze su questi e altri metodi non farmacologici per alleviare il dolore durante il travaglio sono di scarsa qualità⁶.

• Valuta la posizione della testa fetale rispetto al bacino della madre.

Una registrazione illustrata del travaglio (partogramma) dovrebbe essere utilizzata una volta che il travaglio è stabilito. Se il partogramma include una linea di azione, dovrebbe essere utilizzata la raccomandazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità di una linea di azione di quattro ore. Ciò significa che, se il travaglio non progredisce come previsto, verrà intrapresa qualche AZIONE - ad esempio, amniotomia o stimolazione.

Partogramma di Dublino

NB: anche se è consigliato nella linea guida NICE ed è ampiamente usato e accettato, una revisione Cochrane non ha trovato prove sufficienti per raccomandare l'uso universale del partogramma⁷.

Questo inizia quando il collo dell'utero è completamente dilatato e termina con la nascita del bambino:

• Le contrazioni sono più intense, si verificano ogni 2-5 minuti e durano 60-90 secondi.

• La testa fetale discende profondamente nel bacino e ruota anteriormente in modo che la parte posteriore della testa fetale sia dietro alla sinfisi pubica della madre (98% dei casi).

• Si dice che la seconda fase sia attiva una volta che il bambino è visibile e la donna generalmente desidera anche aiutare, con le contrazioni espulsive, spingendo.

• La testa fetale diventa più visibile ad ogni contrazione fino a quando una grande parte della testa può essere vista.

• Ora la testa nasce prima con la fronte, poi il naso, la bocca e il mento.

• La testa ruota per permettere alle spalle di nascere successivamente, seguite dal tronco e dalle gambe.

• Dopo questo, il bambino dovrebbe iniziare a respirare e a piangere forte.

Gestione³

• Verifica il livello di sollievo dal dolore e integra se necessario.

• Assicurarsi che un'ostetrica/un medico sia presente in ogni momento per incoraggiare la spinta durante le contrazioni e rilassarsi tra una contrazione e l'altra.

• Monitorare le contrazioni e la frequenza cardiaca fetale - misurare ogni 5 minuti - dovrebbe essere tra 100 e 160 bpm.

• Se questa fase dura più di 2 ore per una donna nullipara o più di 1 ora per una donna multipara, dovrebbe essere presa in considerazione la consegna strumentale.

• C'è dibattito sul metodo ottimale da utilizzare durante la seconda fase per ridurre la frequenza e la gravità dei traumi perineali⁸:
  

  • 'Mano sulla' - dove si esercita pressione sulla testa del bambino e si sostiene il perineo. L'applicazione di un impacco caldo sembra ridurre la gravità del trauma perineale.

  • 'Mani pronte' - dove queste manovre non vengono eseguite. Il metodo delle 'mani pronte' potrebbe ridurre le episiotomie, ma sono necessari ulteriori studi per decidere.

• Posizione durante la seconda fase del travaglio:
  

  • Poiché attualmente non esistono prove sufficienti a stabilire la posizione ottimale per il travaglio, alle donne dovrebbe essere incoraggiato di adottare la posizione che trovano più comoda⁹¹⁰.

Questa fase inizia con la nascita del bambino e termina con la consegna della placenta e delle membrane:

• La separazione della placenta avviene immediatamente dopo la nascita a causa di contrazioni uterine intense insieme alla retrazione dell'utero, riducendo così notevolmente la dimensione del letto placentare.

• Di solito richiede fino a 5 minuti, ma potrebbe richiedere più tempo.

• L'emorragia viene prevenuta dalla contrazione delle fibre muscolari uterine che chiudono i vasi sanguigni che alimentavano la placenta.

• Senza una gestione attiva, dopo 10-20 minuti, la separazione si manifesta con un'esplosione di sangue, la prominenza del fondo nell'addome e l'apparente allungamento del cordone ombelicale.

Gestione³

• In attesa (tradizionale o fisiologica):
  

  • Una volta che la placenta si trova nella vagina, l'utero viene 'strofinato' per provocare una contrazione e viene spinto verso la vagina per aiutare l'espulsione della placenta e delle membrane.

  • Questi vengono tenuti e torciti mentre si tira costantemente in modo che le membrane rimangano integre.

  • Il cordone non viene clampato fino a quando la pulsazione non si ferma e non vengono utilizzati farmaci uterotonici.

  • Dovrebbe durare meno di 60 minuti.

• Attivo:
  

  • Somministrare ossitocina sintetica intramuscolare (IM) durante la consegna della spalla anteriore o appena nato il bambino.

  • Il cordone ombelicale viene clampato tra 1 e 5 minuti dopo la nascita e tagliato poco dopo la consegna.

  • Dopo aver tagliato il cordone e una volta che ci sono segni di separazione della placenta, una trazione controllata sul cordone ombelicale (con pressione sovrapubica simultanea con l'altra mano - per prevenire l'inversione uterina) faciliterà l'espulsione della placenta e delle membrane.

  • In una piccola proporzione di casi, la placenta non viene rimossa - ripetere il tentativo dopo 10 minuti e poi rimuoverla manualmente.

  • In tutti i casi, la placenta e le membrane vengono esaminate per verificarne la completezza e eventuali residui vengono rimossi sotto anestesia.

  • Dovrebbe durare meno di 30 minuti.

NB: La gestione attiva della terza fase si è dimostrata superiore alla gestione aspettante per quanto riguarda la perdita di sangue, le trasfusioni di sangue, emorragia postpartum e altre complicazioni gravi della terza fase¹¹. Tuttavia, se viene utilizzata ergometrina, si osserva un aumento dell'incidenza di effetti collaterali come nausea, vomito e ipertensione; 10 UI di ossitocina IM sono il uterotonico preferito¹² .La gestione attiva dovrebbe essere offerta di routine per i parti vaginali in un ambiente ospedaliero. Tuttavia, una donna a basso rischio di emorragia postpartum e che richiede una gestione fisiologica, dovrebbe vedere rispettata la sua richiesta.

Studi di buona qualità hanno dimostrato che i parti in acqua possono ridurre significativamente la durata della prima fase del travaglio e diminuire le percentuali di episiotomia e le necessità di analgesici¹³. La tecnica sembra essere sicura se le madri sono selezionate correttamente e vengono seguite le procedure igieniche adeguate¹⁴. Inoltre, uno studio di piccole dimensioni ha mostrato che le donne che hanno scelto l'immersione in acqua durante il travaglio avevano un tasso più basso di cesareo parto e minore incontinenza urinaria da stress a 42 giorni¹⁵.

Questo effetto era più pronunciato quando il sostenitore (o doula) non era un membro del personale ospedaliero, offriva supporto fin dall'inizio del travaglio e quando l'analgesia epidurale non era disponibile di routine¹⁶.