Dipendenza da benzodiazepine

Il primo benzodiazepina fu commercializzato nel 1959. Fu descritto come un 'tranquillante minore' e un'alternativa ai barbiturici. Le benzodiazepine agiscono potenziando l'effetto dell'acido gamma-aminobutirrico sul recettore GABA-A, risultando così in una depressione del SNC.¹ Sono ansiolitici, ipnotici, anticonvulsivanti e miorilassanti. Causano anche un rallentamento psicomotorio.

Sono utili a breve termine. Sono indicati per il sollievo a breve termine (massimo 2-4 settimane) dell'insonnia o dell'ansia quando è grave, invalidante o causa un disagio inaccettabile.² Alcune benzodiazepine specifiche sono utilizzate anche per convulsioni prolungate, alcune forme di epilessia, cure palliative, interventi chirurgici e astinenza da alcol. Tuttavia, l'uso a lungo termine (possibilmente anche dopo poche settimane) è associato a dipendenza, tolleranza e sindrome da astinenza.

In seguito ai consigli del Comitato per la Sicurezza dei Medicinali (CSM) nel 1988, la prescrizione complessiva di benzodiazepine è notevolmente diminuita.³ Da allora la raccomandazione per la durata d'uso è stata di 2-4 settimane.⁴ Possono verificarsi problemi quando si cerca di interrompere l'uso prescritto, oppure possono essere ricercati esclusivamente per abuso. Come droghe di abuso, sono principalmente utilizzate per aumentare lo "sballo" provato da un'altra droga, o per alleviare gli effetti negativi.⁵

Buone pratiche per la prescrizione di benzodiazepine⁶

• Non prescrivere benzodiazepine a chi ha una storia di abuso e dipendenza da droghe.

• Prescrivere le dosi più basse possibili di benzodiazepine per il tempo più breve possibile. Prescrivere per non più di 2-4 settimane. È importante ricordare che i pazienti possono manifestare sintomi di astinenza tra le dosi se vengono somministrate benzodiazepine a breve durata d'azione.

• Usa la dose più bassa che controllerà i sintomi, per il tempo più breve possibile.

• Utilizzare solo per ansia o insonnia grave o invalidante. Considerare farmaci alternativi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

• L'uso di benzodiazepine per l'ansia lieve a breve termine è inappropriato. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) affermano che una benzodiazepina non dovrebbe essere utilizzata per il trattamento del disturbo d'ansia generalizzato.⁷

• Quando usato come ipnotico, consigliare un uso intermittente se possibile.

• Riduci gradualmente quando smetti di assumere benzodiazepine.

• Dove possibile, utilizzare alternative alle benzodiazepine, come strategie non farmacologiche e farmaci con minore rischio di dipendenza. Vedi gli articoli separati Insonnia e Disturbo d'Ansia Generalizzato per opzioni.

• Informare i pazienti del rischio di dipendenza e dei tempi di reazione compromessi. Avvisare che ciò può influire sulla capacità di guidare o utilizzare macchinari. Inoltre, avvisare che gli effetti dell'alcol possono essere amplificati.

• I pazienti anziani sono particolarmente inclini agli effetti avversi delle benzodiazepine e, pertanto, è necessario essere ancora più cauti nella prescrizione.

• Sii consapevole che le benzodiazepine attraversano la placenta e possono causare effetti collaterali neonatali.⁸

L'ICD-11, mantenuto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) - ha le seguenti classificazioni/definizioni:⁹

Uso dannoso

Un modello di utilizzo di sostanze psicoattive che sta causando danni alla salute mentale o fisica dell'utente.

Dipendenza

Questa definizione è cambiata significativamente tra ICD-10 e ICD-11. I precedenti 6 criteri sono ora solo 3 e sono molto ampi. Alcuni erano preoccupati che ciò potesse portare a una sovradiagnosi.¹⁰

Un insieme di fenomeni fisiologici, comportamentali e cognitivi manifestati da almeno due dei seguenti tre criteri, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

• Difficoltà nel controllare il consumo di benzodiazepine in termini di inizio, cessazione o livelli di utilizzo. Incapacità di smettere o ridurre l'uso e desiderio dei loro effetti.

• Evidenza di dipendenza fisica - tolleranza (tale che sono necessarie dosi aumentate di benzodiazepine per ottenere effetti originariamente prodotti da dosi più basse), o astinenza (quando l'uso di benzodiazepine è cessato o è stato ridotto).

• Prioritizzare il loro uso rispetto ad altre attività, trascurare progressivamente piaceri o interessi alternativi a causa dell'uso di benzodiazepine, aumentare il tempo necessario per ottenere o assumere la sostanza o per riprendersi dai suoi effetti, o evidenza di danni fisici o psicologici derivanti dal loro uso.

Sindrome da astinenza

Un gruppo di sintomi di variabile raggruppamento e gravità che si verificano al ritiro assoluto o relativo di una sostanza dopo un uso ripetuto, e solitamente prolungato e/o ad alto dosaggio, di quella sostanza. L'inizio e il decorso dello stato di astinenza sono limitati nel tempo e sono correlati al tipo di sostanza e alla dose utilizzata immediatamente prima dell'astinenza. Lo stato di astinenza può essere complicato da convulsioni.

L'abuso o la dipendenza non intenzionale possono verificarsi quando gli individui iniziano a prendere un benzodiazepine in modo appropriato per un disturbo diagnosticato, ma finiscono per assumerli per un periodo più lungo o a dosi più elevate del previsto. La condizione per la quale erano stati originariamente prescritti potrebbe essersi risolta, ma continuano a prendere il benzodiazepine per prevenire gli effetti da astinenza o per altri benefici percepiti.

• Si sviluppa tolleranza, quindi non sono più efficaci per la condizione per cui sono stati prescritti.

• Può svilupparsi una dipendenza, in modo che l'interruzione provochi sintomi di astinenza, e il risultato finale sia una continuazione a lungo termine per evitare sindromi di astinenza.

• Prevenzione di effetti avversi come compromissione cognitiva e psicomotoria, depressione, irritabilità, perdita di concentrazione e appiattimento emotivo.

• Ridurre il rischio di cadute negli anziani.

• Riduci il rischio di incidenti durante la guida.

• Evita potenziali interazioni con altri farmaci e con l'alcol.

• Recidiva del disturbo originale.

• Sintomi di rimbalzo - durano alcuni giorni.

• Sindrome da astinenza:
  

  • Sintomi comuni: aumento dell'ansia, tremore, irritabilità, irrequietezza, depressione, vertigini, sudorazione, insonnia, incubi, dolore addominale, tachicardia e ipertensione (di solito lieve).

  • Sintomi gravi: convulsioni, delirio, confusione. Di solito dovuta a un ritiro improvviso.

  • Altri sintomi: anoressia, nausea, acufene, eccessiva sensibilità alla luce e al suono, depersonalizzazione e derealizzazione.

Valutazione

• È il momento giusto per iniziare un programma di disintossicazione? È meno probabile che sia efficace se ci sono stress significativi, problemi sociali, problemi medici, ecc.

• La persona desidera smettere di usare benzodiazepine o ridurre la dose? La motivazione aumenterà le probabilità di successo, e il desiderio della persona di smettere o meno guiderà il piano di gestione.

• Il problema per cui il benzodiazepine è stato originariamente utilizzato si è risolto? Se ci sono ancora sintomi di ansia, insonnia o depressione, questi dovrebbero essere affrontati prima di tentare di interrompere l'uso dei benzodiazepine.

• Stanno usando benzodiazepine regolarmente? Ci sono stati sintomi quando le benzodiazepine sono ridotte o interrotte? Soddisfano i criteri ICD-11 per dipendenza o uso dannoso?

• Esiste una comorbidità? Ad esempio, coloro che presentano abuso di sostanze concomitante, malattia psichiatrica significativa o malattia medica grave potrebbero richiedere l'intervento di specialisti in quei campi. In questi casi potrebbe non essere possibile gestire l'astinenza nell'assistenza primaria.

• Valuta in quale categoria rientra la persona:

  • "Utenti a "dosi terapeutiche": coloro che assumono benzodiazepine a lungo termine a dosi terapeutiche, solitamente inizialmente prescritte per insonnia o ansia.

  • Coloro che abusano della loro prescrizione o ottengono farmaci in altri modi. Questo gruppo tende a usare dosi elevate e può anche abusare di altre sostanze.

Gestione della dipendenza da benzodiazepine in utenti "terapeutici" che desiderano smettere

• Effettuare una diagnosi di dipendenza solo se il paziente soddisfa i criteri sopra indicati.

• Inizia con lettere di consulenza e informazioni per i pazienti. Interventi motivazionali minimi da parte dei medici di base, come una singola consultazione o la scrittura di una lettera, si sono dimostrati efficaci.¹¹

• Prova una consultazione con il medico di base e l'infermiere di pratica: fornisci informazioni sul perché le benzodiazepine sono dannose quando usate cronicamente. Spiega le difficoltà che possono sorgere con la prescrizione continuata.

• Riduzione graduale della dose:
  

  • Adatta il regime alle esigenze del paziente. Concorda un programma che sia flessibile. Regola il tasso di sospensione se necessario, a seconda della gravità dei sintomi.

  • Il ritiro può richiedere da tre mesi a un anno.

  • Alcuni, ma non tutti, possono trarre beneficio dal passaggio a una benzodiazepina a lunga durata d'azione (diazepam) prima di ridurre la dose. Le benzodiazepine a lunga durata d'azione hanno meno probabilità di produrre un rapido insorgere dei sintomi di astinenza. Questo può essere utile a volte per coloro che assumono benzodiazepine potenti a breve durata d'azione come lorazepam e alprazolam, o quelle preparazioni che non consentono piccoli cambiamenti nella dose. Utilizzare la tabella di equivalenza di conversione delle benzodiazepine qui sotto.

  • Ridurre gradualmente la dose. Diversi esempi di regimi che possono essere utilizzati sono forniti dai Sommari di Conoscenze Cliniche NICE (CKS).³

  • Mantieni un contatto regolare e considera di prescrivere solo per una settimana alla volta.

• Altre terapie psicologiche - considerare in tutti i pazienti - ad esempio, terapia cognitivo-comportamentale e terapie di supporto. I tassi di successo sono risultati più alti in coloro che ricevono la CBT a tre mesi, ma questo non si mantiene a sei mesi. ¹² Le tecniche di rilassamento possono anche essere utili, ma manca evidenza per il colloquio motivazionale.

• La terapia farmacologica aggiuntiva di solito non è raccomandata, ma in alcuni casi può essere necessaria. Una revisione Cochrane del 2018 ha concluso che c'erano troppo pochi studi con un numero ridotto di partecipanti e che le prove erano di bassa o molto bassa qualità, quindi non si potevano ancora trarre conclusioni utili.¹³ Inoltre, la segnalazione degli effetti avversi non era coerente, ma hanno notato che un trial che coinvolgeva il flumazenil è stato interrotto a causa di gravi reazioni di panico.

Tabella di conversione dei farmaci per la sospensione delle benzodiazepine: dosi equivalenti³

Gestione della dipendenza da benzodiazepine in coloro che non desiderano smettere

• Non mettere pressione su una persona affinché smetta se non desidera farlo. Discuti le loro preoccupazioni.

• Spiega e rassicura dove possibile. Dì loro che il regime di riduzione può essere adattato a un ritmo che si adatta a loro.

• Spiega i benefici dell'interruzione dei benzodiazepine.

• Rivedere e rivalutare la motivazione in un secondo momento.

• Considera di scendere a compromessi con una piccola riduzione della dose. Se non ci sono effetti negativi da questa riduzione, ciò potrebbe aiutare a placare le paure.

Gestione della dipendenza da benzodiazepine in utenti illeciti o ad alto dosaggio

• Il paziente abusa di altre droghe - ad esempio, alcol, cannabis, oppiacei? Gli esami tossicologici potrebbero essere appropriati.

• Educare il paziente - affrontare i problemi legati all'abuso di benzodiazepine, offrire supporto e assistenza, consigliare sui metodi disponibili per smettere di abusare di benzodiazepine - ad esempio, riduzione graduale.

• La terapia alternativa, come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la terapia di rilassamento, può essere offerta per la loro insonnia.

• Se il paziente accetta di ridurre le benzodiazepine, un contratto firmato potrebbe aiutarlo a impegnarsi.

• Non è necessario corrispondere alle dosi elevate auto-segnalate usate illecitamente. Dosi superiori all'equivalente di 30 mg di diazepam al giorno dovrebbero essere prescritte raramente.¹⁴

• Questa è spesso una situazione meglio gestita da team specializzati in abuso di sostanze piuttosto che in cure primarie.

• La carbamazepina è talvolta utilizzata per gestire i sintomi di astinenza in unità specializzate.

• Follow-up regolare: questo sarà basato su come ogni singolo paziente reagisce. Se il paziente sviluppa frequentemente sintomi di astinenza, dovrà essere visto più spesso. Altrimenti, revisione settimanale mentre la dose di benzodiazepine viene ridotta.